韓小唯，郭佳麗，王淑靜，王麗敏

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒內(nèi)科, 黑龍江 佳木斯 154003；2.連云港市第一人民醫(yī)院兒內(nèi)科，江蘇 連云港 222000)

嬰兒EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征1例①

韓小唯1，郭佳麗2，王淑靜1，王麗敏1

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒內(nèi)科, 黑龍江 佳木斯 154003；2.連云港市第一人民醫(yī)院兒內(nèi)科，江蘇 連云港 222000)

EB病毒；嗜血細(xì)胞綜合征

患兒，女，8月，以發(fā)熱4d為主訴入院，4d前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，伴面色潮紅，周身皮疹，當(dāng)時(shí)體溫37.5℃，口服藥物治療2d，具體不詳，次日患兒皮疹消退，仍發(fā)熱。既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)殊。入院查體：T:39.1℃，P:160次/分，R：52次/分，神志清，呼吸促，心率140次/分，肝肋下4cm，質(zhì)軟，脾肋下1cm，余無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)病第4天查血常規(guī)：WBC：25.26×109/L,N：15.0%，L：61.05%，Hb118g/L，Plt：23×109/mL。異淋：18%。血凝：凝血酶原17.7秒↑，凝血酶時(shí)間21.0秒↑,血漿纖維蛋白原：0.70g/L↓。發(fā)病第5天查血常規(guī)：WBC：21.12×109/L↑，N：15.0%↓，L：68.0%↑，Hb：105g/L↓，Plt：20×109/mL。異淋：12%。血凝:凝血酶原：19.1秒↑，凝血酶時(shí)間：31.4秒↑，血漿纖維蛋白原：0.28g/L↓。發(fā)病第7天血常規(guī)：WBC：11.34×109/L↑,N：4.0%↓，L：77.0%,↑，Hb：104g/L↓，Plt：24×109/mL。血凝：凝血酶原時(shí)間：13.3秒，凝血酶時(shí)間：26.9秒↑，血漿纖維蛋白原：0.56g/L↓。降鈣素原：0.48ng/mL。肝功：總膽紅素52.5umol/L↑,直接膽紅素32.4umol/L↑，間接膽紅素20.10umol/L↑，總蛋白43.5g/L↓，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：195U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶191U/L↑，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶363U/L↑，乳酸脫氫酶1114U/L↑。免疫蛋白A: 0.13g/L↓,免疫蛋白G：1.82g/L↓。補(bǔ)體C3：0.80g/L↓。C-反應(yīng)蛋白：6.60mg/L。鐵蛋白(FERRITIN):>2000ng/mL↑。甘油三脂：3.20mmol/L↑。EB病毒核酸測(cè)定EB病毒DNA定量2.39E+07copies↑。骨穿：感染伴血小板減少，見(jiàn)少量吞噬性網(wǎng)狀細(xì)胞。床邊胸部B超提示左側(cè)胸水15mm,右側(cè)16mm,腹部彩超：右側(cè)胸腔少量積液。予阿昔洛韋抗病毒、哌拉西林舒巴坦抗感染、保肝等治療，予丙球抗炎、阻斷免疫反應(yīng)等支持對(duì)癥治療，21d后復(fù)查，血常規(guī)、凝血常規(guī)已恢復(fù)正常，復(fù)查骨穿：未見(jiàn)吞噬細(xì)胞。肺CT及腹部B超均恢復(fù)正常。目前已門(mén)診隨診4個(gè)月，一般情況良好，密切隨訪。

討論

EB病毒感染在全球范圍內(nèi)普遍存在，兒童及青少年對(duì)EBV具有高度易感性，可致多個(gè)系統(tǒng)的損害，包括呼吸道、心臟、肝臟、腎臟等[1,2]，在兒科較為常見(jiàn)的是傳染性單核細(xì)胞增多癥，而EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征在小兒則較少見(jiàn)。該病進(jìn)展迅速，死亡率高。 噬 血 細(xì) 胞 綜 合 征(hemophagocyticsyndrome，HPS)是一種單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)性增生，以過(guò)度炎癥反應(yīng)為特征的疾病。 根據(jù)病因不同，HPS可分為原發(fā)性HPS及繼發(fā)性HPS兩大類(lèi)。原發(fā)性HPS多與染色體疾病有關(guān)，臨床較少見(jiàn)，但死亡率高。繼發(fā)性HPS的發(fā)生率則顯著高于原發(fā)性HPS，可劃分為感染相關(guān)性HPS、腫瘤相關(guān)性HPS和自身免疫相關(guān)性HPS三類(lèi)。繼發(fā)性HPS以病毒感染最多見(jiàn)，而EB病毒感染又是其中最多見(jiàn)的，其次繼發(fā)于惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、器官移植等，預(yù)后欠佳。

該患兒因發(fā)熱4d伴皮疹入院，查體肝脾腫大，外周血象高，淋巴為主，異淋明顯增高，伴肝功異常，甘油三酯升高，低纖維蛋白原血癥，高鐵蛋白血癥、EB病毒定量明顯增高，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)提示三系進(jìn)行性減低，骨髓象見(jiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。參考HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]：①高熱(體溫>38.5℃至少持續(xù)7d)；②脾大(肋下≥3cm)；③全血細(xì)胞減少(至少兩系減少，血紅蛋白<90g/L，血小板<100×109/L,中性粒細(xì)胞<1×109/L)；④高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥(甘油三脂>3mmol/L,和或纖維蛋白原<1.5g/L)；⑤高鐵蛋白血癥(≥500ng)；⑥CD25>2400u/Inl；⑦自然殺傷細(xì)胞活性下降或喪失；⑧骨髓或淋巴結(jié)或脾臟中發(fā)現(xiàn)嗜血現(xiàn)象，HPS的診斷必須符合以上8項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的5項(xiàng)，該患兒目前符合診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)。故可明確診斷為EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征。

目前EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，是可致多系統(tǒng)受累并進(jìn)行性加重伴免疫功能紊亂的一種疾病[5]。該患兒血象較高，以淋巴為主，符合病毒感染淋巴細(xì)胞相對(duì)增高的特點(diǎn)；凝血酶原時(shí)間進(jìn)行性降低，血小板進(jìn)行性降低，提示凝血功能受損；轉(zhuǎn)氨酶升高，表明患兒有肝功異常。甘油三酯升高。免疫球蛋白降低，提示患兒免疫功能受損，在徐巧蘭等人研究中證實(shí)了免疫因素在HPS發(fā)病中起重要作用[6]。以病毒、細(xì)菌等微生物感染所引起的HPS進(jìn)行早期治療，預(yù)后一般較好[7]。近些年來(lái)，HPS的治療指南主要是參考HLH-2004推薦的治療標(biāo)準(zhǔn)，即免疫治療與化療相結(jié)合的綜合治療方案。明確病因是繼發(fā)性HPS的治療的關(guān)鍵，另外一點(diǎn)就是結(jié)合原發(fā)病進(jìn)行對(duì)癥處理，這對(duì)于HPS的治療有著舉足輕重的意義。對(duì)激素敏感的繼發(fā)性HPS單純使用激素就可以取得良好的治療效果，然而，對(duì)于激素治療不敏感的患者則需及時(shí)調(diào)整治療方案，以VP-16為基礎(chǔ)進(jìn)行化療，同時(shí)結(jié)合環(huán)孢素A和IVIG進(jìn)行系統(tǒng)性的治療。對(duì)于免疫系統(tǒng)受損的HPS則應(yīng)給予激素、環(huán)孢素A和免疫球蛋白相結(jié)合的的綜合治療?；颊叩呐R床癥狀、體征的消退，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常以及影像學(xué)和骨髓嗜血現(xiàn)象消失是判斷繼發(fā)性HPS患者是否完全緩解的主要參考指標(biāo)。 綜上，EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征因其在臨床中并不多見(jiàn)，且其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、又缺乏特異性，很容易造成誤診、漏診，且此病常發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如重要臟器大出血、多臟器功能衰竭等。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，使得該病能夠早識(shí)別、早診療，為患兒爭(zhēng)取較好的預(yù)后有著重要的意義。

[1]孟慶云，李麗，梅梅，等.對(duì)171例下呼吸道感染患兒的病原學(xué)分析[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2012,35(2):107

[2]劉春梅，劉增發(fā)，孫衛(wèi)紅.傳染性單核細(xì)胞增多癥伴腎臟損害的臨床分析[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2002,25(5):109

[3]HenterJI，HomeA，AricoM，etal．HLH-2004:diag-nosticandtherapeuticguidelinesforhemophagocyticlymphohistiocytosis[J]．PediatrBloodCancer，2007，48(2):124-131

[4]吳潤(rùn)輝，馬曉莉． 兒童噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]． 實(shí)用兒科臨床雜志，2009，8(15):1211-1213

[5]張玉芝. 小兒噬血細(xì)胞綜合征臨床誤診分析 [J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2010, 8:118-119

[6]徐巧蘭，戴榮林，徐敏.幼兒EB病毒感染不同臨床類(lèi)型疾病免疫功能變化的臨床研究[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29(32)：5245-5247

[7]邱春紅,劉燕,梁崇. 實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)對(duì)嗜血細(xì)胞綜合征的診斷價(jià)值[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 9:1365-1367

韓小唯(1988～ )女,陜西西安人,在讀碩士研究生。

王麗敏 (1964～ )女,黑龍江佳木斯人,教授,主任醫(yī)師。E-mail:wanglimin6518@163.com。

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