王楚楚 湯 云

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者介入治療并發(fā)癥的護(hù)理研究進(jìn)展

王楚楚 湯 云

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種以腦血管局部瘤樣突起為表現(xiàn)的腦血管疾病，其最大的危險(xiǎn)是易破裂出血[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的發(fā)病原因，其病死率及致殘率均較高。有資料顯示[2]，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的概率是81%，是神經(jīng)外科常見的急危重癥之一，給患者及家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和精神負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此盡快對(duì)破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療顯得尤為重要。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展和栓塞材料的不斷改良，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在全腦血管造影(DSA)下經(jīng)股動(dòng)脈行彈簧圈栓塞術(shù)的治療效果已逐步得到臨床醫(yī)學(xué)的肯定，再加上其侵襲性小、術(shù)后反應(yīng)輕、感染機(jī)會(huì)少、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，被越來(lái)越多的患者和家屬接受[3]。但是介入治療并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，且直接影響了患者的預(yù)后[4]。因此臨床護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，在患者住院期間積極做好圍手術(shù)期護(hù)理，從而可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者介入治療常見并發(fā)癥有六類：(1)腦血管痙攣。(2)顱內(nèi)再出血。(3)血栓形成。(4)穿刺部位血腫。(5)肺部并發(fā)癥。(6)神經(jīng)功能障礙。本文就上述并發(fā)癥的發(fā)生原因及其預(yù)防護(hù)理措施作一綜述，旨在對(duì)臨床護(hù)士護(hù)理和管理此類患者時(shí)提供參考。

1 常見并發(fā)癥的成因分析及護(hù)理

1.1 腦血管痙攣 是介入治療術(shù)最常見的并發(fā)癥之一[5]。SAH后血管痙攣發(fā)生率為50%～70%，致殘率和致死率為23%[6]。臨床表現(xiàn)為一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，如意識(shí)障礙、失語(yǔ)、頭痛、肌力下降或癱瘓等。注意一些特別癥狀：前交通動(dòng)脈瘤初期可有雙下肢麻木和精神癥狀；大腦中動(dòng)脈瘤可有上肢及顏面麻木，優(yōu)勢(shì)半球側(cè)可有失語(yǔ)癥狀[7]。

1.1.1 原因 一是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，由于顱內(nèi)壓力急劇升高，使動(dòng)脈瘤壁內(nèi)外的壓力差突然降低，載瘤動(dòng)脈突然減壓引起反射性急性血管痙攣；二是SAH釋放出強(qiáng)大的致痙攣物質(zhì)如血紅蛋白及其降解產(chǎn)物，通過(guò)自由基反應(yīng)改變了血管周圍神經(jīng)的平衡，從而導(dǎo)致腦血管痙攣；三是其發(fā)生與栓塞材料反復(fù)刺激腦血管壁和患者精神高度緊張有關(guān)。

1.1.2 預(yù)防及護(hù)理 手術(shù)中應(yīng)及時(shí)清除顱內(nèi)的積血，提高穿刺技術(shù)，保證置管的順利，減少栓塞材料對(duì)患者血管內(nèi)壁的刺激。鈣通道阻滯劑是目前最常用的預(yù)防腦血管痙攣的藥物，臨床效果最好的是尼莫地平，靜脈應(yīng)用的效果優(yōu)于口服，持續(xù)微泵注射可以維持有效的血液濃度，應(yīng)及時(shí)觀察藥物的入量，確保藥液勻速進(jìn)入體內(nèi)[8]。若患者體重低于70 kg或者血壓不穩(wěn)定，尼莫地平開始2 h以2.5 ml/h微泵注入，如血壓無(wú)明顯下降，增加至5ml/h微泵持續(xù)靜脈泵入，持續(xù)10～14 d后改用尼莫地平片60 mg口服，連續(xù)使用7～14 d[9]。該藥在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者有無(wú)頭暈、眼花、頭痛、惡心、嘔吐、皮疹、面部潮紅、心率加快和血壓下降等，若血壓下降明顯，應(yīng)減量或暫停使用，收縮壓低于100 mmHg須慎用。注意觀察患者的意識(shí)、瞳孔、肌力和生命體征的變化，同時(shí)控制血壓在正常的范圍內(nèi)或稍高于基礎(chǔ)血壓，對(duì)于平衡顱內(nèi)壓，防止腦血管痙攣有重要的意義。

1.2 再出血 是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。最新國(guó)外資料顯示[11]，動(dòng)脈瘤再出血率高達(dá)17%，臨床表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加深、腦膜刺激征加重，嚴(yán)重者因顱內(nèi)壓急劇增高而引發(fā)枕骨大孔疝導(dǎo)致的呼吸驟停。

1.2.1 原因 一是在出血后的2周內(nèi)，由于正常的纖溶系統(tǒng)可使血塊溶解，是再出血的高危時(shí)期；二是由于術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲或彈簧圈對(duì)血管壁的反復(fù)刺激所致。

1.2.2 預(yù)防及護(hù)理 首先要做好患者及其家屬的心理護(hù)理，使其了解相關(guān)專業(yè)知識(shí)，保持良好的心理狀態(tài)，進(jìn)食易消化、低鹽、低脂飲食，勿感冒，避免劇烈咳嗽和用力排便，絕對(duì)臥床休息，并安置于光線柔和的病房里，避免各種不良因素的刺激，加強(qiáng)看護(hù)等再出血的誘發(fā)因素。其次密切監(jiān)測(cè)血壓，如血壓較高時(shí)，遵醫(yī)囑使用降血壓藥如尼卡地平等，通常降低10%～20%即可，高血壓患者可降到動(dòng)脈收縮壓的30%～50%[12]，將血壓控制在預(yù)期水平。觀察解痙鎮(zhèn)靜藥的療效。對(duì)于躁動(dòng)的患者應(yīng)分析原因給予對(duì)癥處理。

1.3 血栓形成 是介入治療中的常見并發(fā)癥，尤其見于彈簧圈栓塞術(shù)后的患者。臨床表現(xiàn)為：一側(cè)肢體的麻木無(wú)力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、肢體遠(yuǎn)端皮膚溫度降低，甚至偏癱、失語(yǔ)和意識(shí)障礙[13]。

1.3.1 原因 包括血液高凝狀態(tài)，彈簧圈解脫過(guò)程中紅細(xì)胞被吸附致血小板聚集，彈簧圈突出至載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致血凝塊脫落，腦動(dòng)脈硬化粥樣斑塊脫落等[14]。

1.3.2 預(yù)防及護(hù)理 預(yù)防是重點(diǎn)，加壓液體滴注和足量抗凝是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，要求臨床醫(yī)師提高栓塞技術(shù)，縮短操作的時(shí)間[15]。出血傾向是抗凝藥物使用中最主要的不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀察有無(wú)皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血、注射針眼出血、黑便、血尿等情況發(fā)生。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、瞳孔和生命體征的變化，警惕有無(wú)肌力的改變、偏癱或失語(yǔ)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。同時(shí)還應(yīng)觀察雙下肢的皮膚溫度、顏色、感覺功能有無(wú)異常以及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)下肢疼痛、麻木、皮膚溫度下降或搏動(dòng)減弱，高度懷疑是下肢血栓栓塞，立即通知醫(yī)師處理，觀察抗凝藥物的效果。鼓勵(lì)患者多飲水，降低血液的黏稠度。

1.4 穿刺部位血腫 是介入治療最常見的并發(fā)癥，局部血腫多發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)[16]，臨床表現(xiàn)為：穿刺部位青紫、瘀斑、出血或血腫。

1.4.1 原因 一是患者原有動(dòng)脈硬化史、血管彈性差、血壓過(guò)高、凝血障礙。二是肝素量使用過(guò)大或出現(xiàn)操作中血管損傷。三是穿刺處按壓方法不恰當(dāng)，按壓時(shí)間不夠，術(shù)后穿刺側(cè)肢體活動(dòng)頻繁或未嚴(yán)格制動(dòng)等造成的[17]。

1.4.2 預(yù)防及護(hù)理 手術(shù)結(jié)束穿刺部位按壓20～30 min后加壓包扎，絕對(duì)臥床24 h，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)12 h[18]，翻身或搬動(dòng)患者時(shí)髖關(guān)節(jié)應(yīng)處于伸直位，意識(shí)障礙的患者穿刺側(cè)下肢給予約束帶固定，清醒患者囑右下肢制動(dòng)，密切觀察穿刺部位敷料情況，有無(wú)皮膚發(fā)紺、滲血、腫脹或血腫，觀察穿刺側(cè)下肢皮膚溫度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，注意加壓包扎的松緊度。如出現(xiàn)小血腫壓迫時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，對(duì)于較大的血腫早期冷敷，后期可熱療或理療。若無(wú)異常變化，一般手術(shù)后24 h解除壓迫。

1.5 肺部并發(fā)癥 是SAH后因內(nèi)科疾病死亡的主要原因。多發(fā)生于SAH后分級(jí)不良的患者。以肺部感染最為多見，且有肺部并發(fā)癥的SAH患者有更高的癥狀性血管痙攣的發(fā)生率[19]。臨床表現(xiàn)為：意識(shí)障礙加重、缺氧、高碳酸血癥、呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸道分泌物增多、發(fā)熱等。雖然此類疾病是血管內(nèi)治療，但在臨床護(hù)理的過(guò)程中，應(yīng)注意肺部感染的預(yù)防，以避免不良預(yù)后。

1.5.1 原因 大部分為Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)和幾乎所有屬Ⅴ級(jí)的患者因病情需要進(jìn)行氣管內(nèi)插管和機(jī)械輔助呼吸。在機(jī)械通氣患者治療中常見并發(fā)癥為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，是嚴(yán)重性醫(yī)院獲得性肺炎類型[20]。

1.5.2 預(yù)防及護(hù)理 保持病室內(nèi)空氣流通，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好消毒隔離工作。及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入，避免出現(xiàn)誤吸，有資料顯示[21]，咽喉部誤吸和反流造成咽喉部細(xì)菌定植，是肺部感染最主要的發(fā)病因素，護(hù)理該類患者應(yīng)抬高床頭30°～45°，能夠避免口咽部產(chǎn)生的分泌物進(jìn)入下呼吸道，并減少胃液的反流，可有效預(yù)防VAP。加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，做好氣道的濕化和溫化工作，保持呼吸道的通暢。每周更換呼吸機(jī)管道1次，另遇可見污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換[22]。根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生。

1.6 神經(jīng)功能障礙 臨床表現(xiàn)為：胸悶、頭暈、面色蒼白、四肢冰冷、煩躁不安、譫忘等精神癥狀，肢體肌力下降或偏癱、感覺障礙、失語(yǔ)以及患側(cè)瞳孔上眼瞼下垂、散大和對(duì)光反射遲鈍或消失等功能障礙。

1.6.1 原因 拔管時(shí)患者精神高度緊張，對(duì)疼痛刺激敏感；術(shù)后壓迫血管過(guò)重，制動(dòng)肢體時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，栓塞材料對(duì)動(dòng)脈血管的刺激及患者補(bǔ)液量不足致血液濃縮。

1.6.2 預(yù)防及護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師給予對(duì)癥處理。加強(qiáng)翻身，翻身時(shí)保證穿刺側(cè)肢體呈一直線避免彎曲，每30 min觀察穿刺點(diǎn)加壓包扎情況，注意末梢皮膚溫度和感覺變化，盡早予以肢體功能鍛煉，術(shù)后3 d在生命體征穩(wěn)定的條件下，協(xié)助患者伸掌、屈肘，保持患肢功能位，術(shù)后7 d指導(dǎo)并協(xié)助患者加大運(yùn)動(dòng)力度[23]。對(duì)于語(yǔ)言功能障礙者加強(qiáng)溝通交流的訓(xùn)練，做好患者的心理護(hù)理，緩解其緊張焦慮情緒，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 討 論

動(dòng)脈瘤微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，為破裂動(dòng)脈瘤的治療開辟了新的介入治療方法，介入手術(shù)治療雖然起著主導(dǎo)作用，但圍手術(shù)期的護(hù)理有著不可低估的作用[24]。為了更好地配合治療做好護(hù)理工作，首先要對(duì)介入治療過(guò)程和可能發(fā)生的并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí)，只有這樣才能做到在患者的圍手術(shù)期治療中進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理，防患于未然。由于危重患者的原發(fā)病不同，臨床治療效果存在差異，這就要求臨床護(hù)士實(shí)時(shí)采取針對(duì)性的護(hù)理，治療前全面評(píng)估患者的情況，給予正確的護(hù)理干預(yù)措施，加強(qiáng)術(shù)前護(hù)理，減少再次出血幾率，為手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。術(shù)中選擇合適的介入材料，熟練操作，動(dòng)作輕柔，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，是保證治療效果和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，原發(fā)病的治療和護(hù)理同樣重要。加強(qiáng)恢復(fù)期患者的心理護(hù)理、健康宣教和神經(jīng)功能的鍛煉，以期最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。

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(本文編輯 馮曉倩)

241001 蕪湖市 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科ICU

王楚楚:女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.009

2017-04-27)