楊艷輝 暴 雨

1例人工心臟起搏器植入術(shù)后電極移位的高齡患者的護(hù)理

楊艷輝 暴 雨

人工心臟起搏器是通過(guò)人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過(guò)導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而代替正常心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動(dòng)[1]。起搏器植入術(shù)是當(dāng)前臨床上治療嚴(yán)重緩慢型心律失常常用的治療手段，可有效延長(zhǎng)患者生命和提高患者生活質(zhì)量。隨著我國(guó)人口的老年化，行起搏器植入術(shù)的老年患者也相應(yīng)增加。2015年10月本科收治了1例83歲高齡的診斷“快慢綜合征”的患者，于入院14 d后安裝永久性起搏器，術(shù)后9 d發(fā)現(xiàn)電極移位，給予個(gè)性化護(hù)理后未發(fā)生嚴(yán)重不良后果，康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，83歲，1992年診斷為“冠心病”，1995年診斷為“房顫心律”，2010年診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”，2013年Holter檢查結(jié)果：2 s以上長(zhǎng)間歇有18次，最長(zhǎng)3.5 s，最慢心率33次/min，有明顯ST-T段改變。最近2年胸悶癥狀逐漸加重。2015年10月11日1∶00，因休息欠佳，出現(xiàn)胸悶，吸氧20 min后癥狀緩解，上午急診科就診，心肌酶正常，心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V4～V6 ST段壓低，以急性冠脈綜合癥收入CCU。入院后行心電圖及Holter檢查，根據(jù)檢查結(jié)果診斷“快慢綜合征”。10月14日復(fù)查Holter檢查，結(jié)果：最快心率156次/min，最慢心率36次/min，平均心率78次/min；>2 s長(zhǎng)間歇121次，最長(zhǎng)3.3 s。結(jié)合檢查結(jié)果，考慮患者胸悶癥狀發(fā)作與心率偏慢有關(guān)，且長(zhǎng)間歇較多，有安裝永久性心臟起搏器的適應(yīng)證，無(wú)絕對(duì)禁忌證。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，于10月25日安裝Metronic SESR01型起搏器。手術(shù)過(guò)程順利，電極置入于右心室心尖室間隔部，電極參數(shù)正常：脈寬0.48 ms,阻抗600 Ω，閾值0.9 v，感知10 mv。心電監(jiān)護(hù)顯示心房感知，心室起搏心律，起搏心率為55次/min。術(shù)后進(jìn)行胸片檢查，術(shù)后近1周，患者無(wú)不適主訴。患者既往病史：(1)永久性房顫。(2)高血壓。(3)冠心病。(4)右下肺癌切除術(shù)后。(5)右側(cè)陳舊性腦梗死。11月3日發(fā)現(xiàn)患者上腹部跳動(dòng)，與心電示波起搏心律相關(guān)。

2 治 療

2.1 協(xié)助檢查 患者出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的膈肌跳動(dòng)感，根據(jù)心電圖判斷與起搏脈沖發(fā)送相符。無(wú)胸悶、胸痛、腹痛等不適，生命體征平穩(wěn)?？紤]出現(xiàn)膈肌刺激，需除外心肌穿孔，立即行床旁心臟超聲、胸片檢查及起搏器程控，心臟超聲結(jié)果提示：右室心腔內(nèi)起搏電極導(dǎo)線穿入右室心尖間隔部肌層，頭端通過(guò)間隔部指向心尖，距離心包約4～6 mm，未穿破心包壁層，心包腔內(nèi)未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)。起搏器程控：右室電極閾值0.75 v，脈寬0.48 ms,阻抗552 Ω，感知8～16 mv。起搏電壓5 v明確腹部跳動(dòng)為膈肌刺激癥狀，起搏電壓2.5 v及以下未見(jiàn)膈肌刺激癥狀。心電圖：房顫心律，心室感知，心室起搏，融合波。

2.2 原因分析 (1)患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)膈肌跳動(dòng)，考慮原因?yàn)殡姌O有部分移位所致。(2)目前檢查結(jié)果及患者體征不支持心肌穿孔，原因如下：①目前無(wú)明確證據(jù)證明電極已經(jīng)移位進(jìn)入心包腔，復(fù)查胸片時(shí)電極較術(shù)后無(wú)明顯改變。②起搏閾值無(wú)升高，相反，還略有降低。

2.3 治療方案 由于心腔內(nèi)電極存在指向心尖的張力，可能存在電極繼續(xù)前移并穿破肌層及心包的可能性，一旦出現(xiàn)該種情況，可能危及生命的心包填塞、縱隔血腫、心跳驟停及失血性休克等并發(fā)癥。鑒于這種情況，制訂方案：(1)密切觀察1～3個(gè)月，等電極周圍心肌組織纖維化后，電極便相對(duì)固定，不易移位。如果監(jiān)測(cè)閾值較前有明顯升高，則需要警惕電極是否脫位，必要時(shí)可給予手術(shù)治療。(2)電極有可能會(huì)再次出現(xiàn)移位，導(dǎo)致心肌穿孔，針對(duì)患者病情制定搶救預(yù)案。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)后患者臥床休息24～72 h[2]，術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)。避免下床活動(dòng)，持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，尤其是心率及血壓變化。觀察有無(wú)起搏信號(hào)及心律失常，正常起搏心電圖是在心電圖上可見(jiàn)一垂直形占葉短的脈沖信號(hào)波，緊跟其后的是心室激動(dòng)波，說(shuō)明電極與心內(nèi)膜接觸良好，如果可見(jiàn)有起搏信號(hào)未見(jiàn)QRS波，或兩QRS波間期大于110 ms，應(yīng)高度警惕電極位置異常。

3.2 密切觀察生命體征 每天進(jìn)行起搏器程控檢查：由于患者二次手術(shù)感染、出血風(fēng)險(xiǎn)較大，且起搏器工作正常，應(yīng)給予繼續(xù)觀察病情?；颊呷绻霈F(xiàn)無(wú)誘因的血壓偏低、心率過(guò)快或過(guò)慢、呼吸困難等癥狀時(shí)要立即報(bào)告醫(yī)師，警惕心包填塞的發(fā)生。做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

3.3 重視患者主訴 經(jīng)過(guò)專家會(huì)診將心室起搏電壓降至2.25 v，此時(shí)患者未有膈肌刺激癥狀。如果患者再次出現(xiàn)膈肌搏動(dòng)感，心電監(jiān)護(hù)了解膈肌搏動(dòng)頻率與起搏脈沖發(fā)送頻率是否相符，如果相符，應(yīng)高度警惕電極繼續(xù)前移。如果患者主訴持續(xù)心前區(qū)疼痛并與呼吸、心搏相關(guān)，左側(cè)臥位明顯，應(yīng)高度懷疑電極進(jìn)入心包層，警惕電極穿孔。如果患者出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的呼吸困難，應(yīng)高度警惕心包填塞。

3.4 由于患者右側(cè)臥位和平臥，不會(huì)出現(xiàn)膈肌刺激癥狀。因此近3周囑患者盡量避免左側(cè)臥位；注意休息，避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)；控制心室率，自主心率盡量低于70次/min且高于55次/min。

3.5 心理護(hù)理 對(duì)于心率失常及心臟器質(zhì)性改變，早期臨床上即采用了植入永久心臟起搏器的手術(shù)方法。此方法在臨床上對(duì)患者生存質(zhì)量的提高、生命的延長(zhǎng)的效果都已得到了確切證明[3]。但由于其植入部位在患者心臟，又屬于有創(chuàng)性手術(shù)，加之患者對(duì)起搏器的了解不足，擔(dān)心異物的排斥及對(duì)經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂等不良心理狀態(tài)，更易導(dǎo)致術(shù)后抑郁癥、焦慮癥等不良情緒的發(fā)生[4]。患者的不良心理情緒可導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺升高，血管收縮，導(dǎo)致原發(fā)性心血管疾病的發(fā)生或加重[5]。因此，進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理顯得尤為重要。根據(jù)患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的正確理解、對(duì)治療和護(hù)理的配合程度，評(píng)估患者的心理情況。該患者對(duì)人工心臟起搏器的植入已經(jīng)有了詳細(xì)了解，沒(méi)有懷疑、猜疑等不良心理問(wèn)題，但對(duì)手術(shù)之后的并發(fā)癥有一定的擔(dān)心，情緒比較焦慮。我們針對(duì)患者出現(xiàn)的電極移位的并發(fā)癥給予更加詳盡的講解，讓患者了解自身情況與并發(fā)癥的發(fā)生有一定關(guān)系，如患者高齡，心肌條件相對(duì)較差。使患者更加相信現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)，增加信心，積極主動(dòng)的配合醫(yī)療護(hù)理工作，達(dá)到避免心肌穿孔的目的。

3.6 生活護(hù)理 責(zé)任護(hù)士做好患者的生活護(hù)理，減少患者的活動(dòng)。適當(dāng)限制安裝起搏導(dǎo)線肢體的活動(dòng)，避免過(guò)度外展上舉，以免電極繼續(xù)前移，避免大幅度轉(zhuǎn)體活動(dòng)，避免劇烈咳嗽、深呼吸，上臂不宜做用力上舉動(dòng)作，以利于電極與心內(nèi)膜的嵌頓粘連和固定。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患者用手將起搏器固定，再進(jìn)行皮膚清洗，避免起搏器移動(dòng)位置[6]。患者為高齡，要告知患者解便不宜太用力，如果排便費(fèi)力，可給予緩瀉劑，以免引起心律失常。

3.7 備好急救藥品和物品 備好胸腔穿刺包，中心靜脈留置管，備好5F、6F動(dòng)脈鞘，5F、6F豬尾造影導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲等物品。評(píng)估好患者血管，以便出現(xiàn)緊急情況時(shí)更好應(yīng)對(duì)?？紤]患者有房顫病史，11月10日開(kāi)始服用華法林抗凝治療。密切觀察國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)的變化情況，爭(zhēng)取控制在2.0～2.5之間，同時(shí)防范出血。

3.8 飲食護(hù)理 一般情況下患者術(shù)后的飲食必須遵循以富含纖維素、維生素和蛋白質(zhì)的清淡易消化食物為主[7]，因此應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、粗纖維、易消化的低脂飲食，少食多餐，多食新鮮蔬菜水果，保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。臥床期間注意少食產(chǎn)氣類食品，如，牛奶、雞蛋、豆制品等，防止腹脹。

4 結(jié) 果

患者于發(fā)現(xiàn)移位3周后，電極固定，未發(fā)生并發(fā)癥，患者出院。

5 小 結(jié)

部分冠心病患者可伴有房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等疾病，起搏器可有效緩解這類患者的臨床癥狀、提高生存質(zhì)量[8]。植入起搏器治療的患者中，高齡患者是發(fā)生并發(fā)癥的高危人群，本例患者即為高齡，臨床癥狀不典型，在疾病判斷上存在一定難度，因此臨床觀察尤為重要。在對(duì)此患者進(jìn)行治療護(hù)理中，對(duì)護(hù)理人員的責(zé)任心、觀察力及臨床經(jīng)驗(yàn)知識(shí)提出更高要求，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密觀察生命體征和臨床表現(xiàn)，積極采取有效護(hù)理措施，進(jìn)行個(gè)性化地康復(fù)指導(dǎo)及優(yōu)質(zhì)護(hù)理，達(dá)到了滿意的治療效果，最終避免了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量。

[1] 楊祝玲．心房顫動(dòng)病人植入永久性心臟起搏器的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2014，12(6)：506-507．

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(本文編輯 馮曉倩)

100853 北京市 解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管內(nèi)科三病區(qū)

楊艷輝：女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.069

2016-10-21)