白景麗

2例巨大下肢動靜脈畸形合并心功能不全患者的手術(shù)護理配合

白景麗

先天性動靜脈畸形是指小動脈和小靜脈相互吻合形成迂回彎曲有搏動性的血管畸形病變。其結(jié)構(gòu)特點是：血管畸形病變合并有大小不等的多發(fā)、復(fù)雜先天動靜脈微瘺，具有阻抗小、血流量大的特點，屬高流速血管畸形。先天性動靜脈畸形通常出生時已存在，隨著身體的發(fā)育逐漸長大，可突然迅速增大，壓迫鄰近組織器官，并發(fā)缺血壞死、感染，甚至大出血休克、心力衰竭，從而危及生命。廣泛性動靜脈畸形的治療多年來一直被公認為是一個難題，巨大動靜脈畸形合并心功能不全患者的治療更是一個挑戰(zhàn)。我院分別對2例巨大下肢動靜脈畸形合并性功能不全患者成功進行病灶切除，現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 病例介紹

患者1，男，18歲，身高160 cm，體重22 kg，ASA分級Ⅳ級?；颊咦杂装l(fā)現(xiàn)左臀部及大腿內(nèi)側(cè)腫物并逐漸長大，瘤體加速生長5年，因自行破潰并大出血而多次入院。2001年被診為“左臀部及大腿動靜脈血管畸形”行介入+手術(shù)治療，術(shù)中因出血兇猛進行小部分瘤體切除，術(shù)后瘤體生長加快。4 d前患者左大腿內(nèi)側(cè)腫物突然自行破潰并呈噴射狀(噴出2 m多遠)出血，在江西某院急診局部捆綁壓迫止血后，經(jīng)專家推薦急轉(zhuǎn)我院。入院查體：體溫36.6 ℃，BP 95/60 mmHg，HR 127次/min，RR 22次/min，血常規(guī)：RBC 3.42×1012/L，HGB102 g/L。凝血：D-二聚體775 ng/L，PT 15.3 s，TT21.7 s。心臟彩超：全心增大，二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣反流(中度)，肺動脈高壓(中度)，左室射血分?jǐn)?shù)56%。心電圖：竇性心動過速122次/min，左室高電壓，ST-T改變。肝、腎功能未見異常。

患者2，女，25歲，身高157 cm，體重50 kg，ASA分級Ⅳ級?；颊?歲時父母發(fā)現(xiàn)其左小腿有一腫物，1993年在山西某院行手術(shù)治療，術(shù)后不久小腿腫物復(fù)發(fā)，大腿臀部及會陰也發(fā)現(xiàn)腫物，同年到西安某院行動脈栓塞治療，效果欠佳，腫物復(fù)發(fā)繼續(xù)長大，伴疼痛，出現(xiàn)跛行，同時出現(xiàn)心慌癥狀，后又到北京某院就診，專家推薦來我院。入院查體：體溫36.8 ℃，BP 90/60 mmHg，HR 129次/min，血常規(guī)：HGB116 g/L，RBC 3.52×1012/L，HCT 31.2%。凝血：D-二聚體854.2 ng/L，PT 20.6 s，TT 32.8 s。心臟彩超：全心擴大，主、肺動脈擴張，二尖瓣、主動脈瓣輕度反流，三尖瓣重度反流，肺動脈高壓(中度)，室間隔增厚，左室射血分?jǐn)?shù)60%。心電圖：竇性心動過速，HR118次/min，左室高電壓，ST段Ⅱ?qū)?lián)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)avF導(dǎo)聯(lián)V5導(dǎo)聯(lián)V6改變，不完全右右束支傳導(dǎo)阻滯。肝、腎功能未見異常。

經(jīng)血管外科、介入放射科、腹部外科、超聲科、麻醉科等多科室聯(lián)合會診，制訂周密手術(shù)方案，術(shù)前改善心功能，增強心臟耐受力；術(shù)中漸進式結(jié)扎主要供血動脈，瘤體萎縮，切除瘤體，患者1歷時9 h，術(shù)中出血1700 ml，輸濃縮紅細胞6 U，新鮮冰凍血漿450 ml，膠體1500 ml，平衡鹽4500 ml，尿量800 ml?；颊?手術(shù)歷時7 h，術(shù)中出血2200 ml，輸濃縮紅細胞8 U，新鮮冰凍血漿600 ml，膠體1500 ml，平衡鹽 4000 ml，尿量1050 ml。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前評估 術(shù)前手術(shù)室護士長及巡回器械護士術(shù)前訪視，全面了解患者的病情，參與術(shù)前討論，了解手術(shù)方案，分析不同治療階段護理配合的重點、難點，制訂出具體的配合方案；了解患者的心理動態(tài)，消除患者的緊張恐懼心理，以使其積極配合手術(shù)。

2.2 手術(shù)護理人員配置 本病例需多科室協(xié)作，手術(shù)風(fēng)險大，病情變化快，要求手術(shù)室護士業(yè)務(wù)知識全面，反應(yīng)敏捷，溝通協(xié)調(diào)能力強。根據(jù)手術(shù)方案和手術(shù)進程，對人員進行分工，手術(shù)配合人員共分3組：巡回1組、巡回2組、器械組，每組護士2名。巡回1組由護士長和1名巡回護士組成，術(shù)中負責(zé)與外界聯(lián)絡(luò)溝通，根據(jù)手術(shù)進展進行手術(shù)護士的調(diào)配更替，限制術(shù)中參觀人數(shù)，減少人員流動，維持環(huán)境適宜的溫濕度，執(zhí)行感染防控措施，負責(zé)各種儀器設(shè)備物品的檢查、供應(yīng)、操作；巡回2組護士負責(zé)嚴(yán)密觀察血液動力學(xué)變化，正確執(zhí)行術(shù)中輸血、輸液，用藥，出入液量的估算，負責(zé)物品的清點及各種護理記錄；器械組2名護士分別進行血管外科和腹部手術(shù)配合。

2.3 物品準(zhǔn)備 常規(guī)備血管外科、腹部手術(shù)器械，另備阻斷帶、各個型號的血管縫合線、止血材料、加壓輸血裝置、輸血加溫器、測溫導(dǎo)尿包、高頻電刀(2臺)、負壓吸引裝置(2～3套)、計量器、微量泵、搶救車等。

3 手術(shù)配合難點及對策

3.1 維持血液動力學(xué)穩(wěn)定 患者術(shù)前行CT血管造影術(shù)(CTA)與數(shù)字成影血管減影(DSA)檢查確定病變主要供血動脈，術(shù)前1周每天以止血帶捆綁患側(cè)下肢高位阻斷血流5 min，放松5 min，反復(fù)4次，術(shù)前2 d口服地高辛0.125 mg，每日1次,呋塞米片20 mg，每日1次。在瘤體切除前自下腹部取切口，找到明顯增粗的主要供血動脈，先結(jié)扎髂內(nèi)動脈，觀察患者生命體征無明顯變化，然后采取漸進式逐漸阻斷髂外動脈，在結(jié)扎和阻斷動脈前要根據(jù)中心靜脈壓控制液體量，根據(jù)中心靜脈壓補充液體，必要時輸血，待患者血流動力學(xué)平穩(wěn)后開始手術(shù)，術(shù)中隨時跟據(jù)中心靜脈壓、動脈壓，調(diào)整血管活性藥物的使用量，同時調(diào)整輸液輸血的速度，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后放開結(jié)扎的動脈?；颊?在行髂內(nèi)動脈結(jié)扎及髂外動脈阻斷時出現(xiàn)血壓先急劇升高后迅速下降，心率也明顯下降，由128次/min降到65次/min，暫停操作經(jīng)過強心、降低外周阻力、擴容等處理后患者逐漸平穩(wěn)，術(shù)后給予多巴胺維持24 h?；颊?在結(jié)扎時血流動力學(xué)稍有波動，給予以上處理后生命體征平穩(wěn)。

3.2 病情觀察及出入液量的準(zhǔn)確評估 術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，觀察HR、BP、MAP、P、SaO2等指征，對尿量、輸液量、出血量均及時評估，并且作為整個手術(shù)過程中評估有效血容量的重要指標(biāo)，指導(dǎo)術(shù)中合理用藥、輸液。每小時用量杯收集記錄抗反流尿袋的尿量，術(shù)中用的紗布每10塊一組稱重，了解吸引器袋內(nèi)刻度容量與真實容量的誤差，器械護士記錄術(shù)中沖洗液的量，輸液、輸血袋集中保存，術(shù)中與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師隨時溝通，按醫(yī)囑調(diào)整輸液、輸血速度。

3.3 術(shù)中出血 在阻斷供瘤血管切除瘤體過程中出血量大、且非常兇猛，手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多、止血困難。因此，術(shù)前充分評估出血量，備好庫血、血漿；術(shù)前麻醉師行雙側(cè)中心靜脈置管，用于輸液、輸血、中心靜脈壓檢測；18#靜脈留置針在左上肢粗大血管建靜脈通路，右側(cè)橈動脈穿刺持續(xù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，術(shù)中有創(chuàng)血壓維持80～120 mmHg/50～70 mmHg，心率維持在60～100次/min。

3.4 大量快速輸血的護理 大量輸血的定義有3個：(1)24 h內(nèi)輸入≥10 U的紅細胞(RBCs)。(2)1 h內(nèi)輸入>4 U的RBCs，并且需要繼續(xù)輸血。(3)3 h內(nèi)輸入血容量一半的血量[1]。大量快速輸血在救治大出血、創(chuàng)傷、手術(shù)等急性失血患者時起到了關(guān)鍵作用，但在發(fā)揮治療作用的同時，也不可避免地帶來了副作用甚至嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此，在2例患者手術(shù)輸血過程中，輸注血液制品時按血液制品輸注要求輸注，嚴(yán)密觀察和控制輸液速度和量，均勻分配全程血量；注意快速輸入時醫(yī)護人員必須密切觀察有無不良反應(yīng)，輸血過程中庫血應(yīng)注意適當(dāng)合理溫?zé)?，使輸注的血液不要低于體表溫度，血液加溫儀調(diào)節(jié)溫度應(yīng)在37～37.5 ℃，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。

3.5 體溫維持 2例手術(shù)消毒面積廣泛、出血多，大量輸注液體和血液制品；手術(shù)創(chuàng)腔大、暴露時間長、全身麻醉對精確體核溫度調(diào)節(jié)的抑制作用等因素導(dǎo)致患者體溫過低。嚴(yán)重的低體溫可導(dǎo)致凝血酶原活性降低，出血時間延長，低溫使血液黏稠度增高，從而增加低灌注的危險，導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)等改變，長時間低溫可誘發(fā)室顫[4]。我們在術(shù)中采取綜合保溫措施：輸注的晶體液、膠體液加入37 ℃恒溫箱預(yù)熱，術(shù)前放置鼻腔及直腸溫度探頭，持續(xù)監(jiān)測體溫變化，為調(diào)節(jié)保溫措施提供依據(jù)[5]；手術(shù)前適當(dāng)提高手術(shù)間溫度至25 ℃，手術(shù)中維持在22～24 ℃；備加溫毯，溫度調(diào)節(jié)在(38±3)℃；減少暴露，雙上肢置于托手架上用棉墊保護；麻醉吸入氣體濕化加溫。

3.6 術(shù)中壓瘡的預(yù)防 壓瘡分為慢性壓瘡和急性壓瘡，手術(shù)患者是急性壓瘡的高危人群。急性壓瘡發(fā)生于術(shù)后幾小時或6 d內(nèi)，與術(shù)中體位限制、麻醉因素、出血及輸血事件、患者身體狀況等非人為因素有關(guān)，也與護理人員的防范意識、評估能力及預(yù)防能力有關(guān)[6]。本次手術(shù)時間長，患者麻醉后處于特殊體位、被動體位和制動體位，術(shù)中消毒液侵蝕、失血、失液、低體溫等構(gòu)成壓瘡的危險因素。手術(shù)采用仰臥位及側(cè)臥位，在術(shù)前觀察評估患者的皮膚狀況，手術(shù)床平整干燥、骶尾部、右髂嵴骨隆突處、右膝關(guān)節(jié)外、右肩下貼減壓貼保護，腋下距肩縫10 cm處墊胸墊，頭下置軟海綿頭圈，腘窩下、外踝、足跟下置硅凝膠長墊、足圈，雙眼用水療眼貼保護；擺放體位時，多人協(xié)作，動作協(xié)調(diào)，禁止劇烈擺動。消毒前塞軟治療巾，消毒后撤離，防止消毒液浸濕患者皮膚下的床單。術(shù)中定時觀察皮膚情況，每隔2 h被動活動患肢以外的肢體。

3.7 嚴(yán)格執(zhí)行清點制度 術(shù)中出血多，手術(shù)節(jié)奏快，術(shù)中所用紗布量大，器械物品多。手術(shù)過程中，對添加的器械、紗布、縫針等物品及時清點記錄，器械護士對物品器械的管理做到心中有數(shù)、忙而不亂、配合默契，手術(shù)結(jié)束時督促術(shù)者檢查壓迫填塞物并清點，防止手術(shù)物品的遺失或錯漏，確保手術(shù)安全。

3.8 血管活性藥物泵注的護理 術(shù)中泵注血管活性藥物時，注射器上注明藥名、濃度、劑量、速度、用藥開始時間等，延長管與輸液器銜接緊密防止滑脫、打結(jié)；不要與測量中心靜脈壓及其他補液在同一靜脈管路；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、觀察藥物不良反應(yīng)；加強對輸注部位的觀察，避免藥物滲漏至血管外；觀察有無靜脈炎癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，及時更換穿刺部位，用50%硫酸鎂濕敷以免引起局部反應(yīng)甚至壞死[7]。

4 小 結(jié)

動靜脈畸形屬高流速血管畸形，手術(shù)風(fēng)險極大，對于合并心功能不全的患者，手術(shù)治療更是一個挑戰(zhàn)。因此在2例患者手術(shù)中，術(shù)前全面了解患者的病情、手術(shù)方案、手術(shù)中的難點重點，制訂出具體可行的方案，做好充分的準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護士密切觀察HR、BP、MAP、P、SaO2等指征及輸血反應(yīng)，正確使用輸血儀器及輸血、輸液泵等設(shè)備，做好患者的保暖，加強體位管理；器械護士隨時注意手術(shù)醫(yī)師術(shù)中的步驟，配合默契，盡量縮短手術(shù)時間；還應(yīng)重視術(shù)前對患者的心理護理，緩解患者的緊張恐懼情緒，使麻醉師的麻醉前誘導(dǎo)相對平穩(wěn)。全面有效的術(shù)前訪視、術(shù)中護理和配合確保了手術(shù)的順利完成。

志謝：感謝我院省A級血管特色專科秦中平教授、麻醉科主治醫(yī)師胡敬利的指導(dǎo)、幫助！

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(本文編輯 馮曉倩)

276000 臨沂市 山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院手術(shù)室

白景麗：女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.068

2016-09-07)