宋 舒 陳益清 劉 燕 查 韻 胡 莉

1例94歲直腸癌行3D腹腔鏡無切口術患者的圍手術期護理

宋 舒 陳益清 劉 燕 查 韻 胡 莉

隨著人類壽命的延長，高齡(≥80歲)、超高齡(≥85歲)直腸癌的外科手術患者日益增多，此類患者具有器官功能儲備差、合并癥多、麻醉風險大、術后并發(fā)癥多和病死率高等特點，這也一定程度上推進了現(xiàn)代外科技術不斷進步和圍手術期護理水平不斷提高[1-2]。目前，高齡患者多可安全耐受較大的手術，年齡已經(jīng)不是制約手術選擇的因素[3]。同時，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，無切口手術越來越受患者歡迎，因為它是真正意義上的微創(chuàng)手術，術中出血少，手術時間短，術后疼痛輕，患者恢復快，特別適合于體型清瘦或不太肥胖的國人，尤其是高齡患者[4]。腹腔鏡手術和術后快速康復(ERAS)護理作為中國專家共識已經(jīng)在臨床上得到廣泛的認識和推廣，但對于高齡、超高齡直腸癌患者的應用尚存在很多矛盾和問題，醫(yī)護人員對高齡直腸癌患者常會選擇更加穩(wěn)妥和保守的方式。本科2016年7月收治1例經(jīng)病理證實的94歲直腸癌超高齡老人，并大膽地采用了3D腹腔鏡無切口手術，術后全程根據(jù)快速康復外科理念指導治療和護理，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，94歲，因間斷大便帶血半年余，加重2個月于2016年7月17日入院。入院時查體：體溫36.4°C，脈搏62次/min，呼吸18次/min，血壓145/82 mmHg。?？茩z查：腸鏡顯示距肛緣15 cm見環(huán)形浸潤性病灶，腔道狹窄，內(nèi)鏡無法通過，余部分乙狀結腸、直腸黏膜光滑，色素沉著。門診擬“直腸占位、結腸黑病變”收治入院?；颊?年前在外院置入頸動脈支架一支，痛風4年余，前列腺增生肥大，竇性心動過緩，Ⅰ度房室傳導阻滯，完全性右束支阻滯，否認其他慢性病史、手術史、過敏史、輸血史。近期體重下降約3 kg。入院后予以完善相關檢查，全院大會診，評估手術風險，術前留置臨時心臟起搏器后，在全麻下行腹腔鏡下拖出式根治性直腸切除術+腹腔黏連松解術+闌尾切除術，手術時間80 min，無手術切口，僅幾個穿刺孔，術中出血量約10 ml。術后轉入ICU，生命體征平穩(wěn)，2 d后轉回普通病房。術后10 d，患者符合出院標準，予以出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 除外科手術前常規(guī)準備外，本案例采用少量多次飲用復方聚乙二醇電解質(zhì)散做術前腸道準備。老年人肛門括約肌松弛，加之患者高齡、行動遲緩，口服瀉藥需家屬全程陪同，以防匆忙如廁時可能跌倒、多次排泄可能出現(xiàn)低血糖、昏厥等意外。忌用甘露醇、硫酸鎂等強瀉劑。另外，對禁食、禁水時間進行了相應改變，由于患者術前需口服瀉藥，故禁食時間仍為術前12 h，禁水時間為術前4 h，同時術前為患者靜脈滴注5%葡萄糖500 ml，以此緩解患者術前的不適感，讓患者處于一個更適宜的代謝狀態(tài)，減輕生理應激反應。

2.1.2 心理護理 在快速康復理念中，心理護理是其中的重要組成部分[5]。由于對手術、麻醉等缺乏了解，患者往往存在緊張、恐懼、焦慮等情緒，在一定程度上增加了手術的風險性，不利于術后快速康復。為此，有必要對患者進行心理護理。老年人術前心理上容易產(chǎn)生悲觀、不安、寂寞感，同時處事經(jīng)驗豐富，思考問題較細致，容易發(fā)生以自我為中心的心理問題。故我們與該患者交談時注意語調(diào)輕而柔和，反復多次敘述注意事項，同時講解以往高齡患者手術成功的經(jīng)驗，以減輕其心理負擔。操作前介紹其重要性，取得患者配合。還要尊重老年人隱私，使他們感到被理解和尊重。另外，高齡老人會更多的依賴家屬，在護理過程中時刻與家屬保持有效的溝通，必要時請家屬協(xié)助溝通、解釋。

2.1.3 臨時起搏器的護理 由于該患者心臟功能不佳，根據(jù)心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師的術前會診建議，在術前留置臨時心臟起搏器，以提高麻醉和手術的耐受性和安全性。臨時起搏器植入后，給予持續(xù)心電監(jiān)護，注意生命體征的變化，觀察并記錄起搏器各項參數(shù)，注意觀察患者心律與心率的變化、心率與起搏頻率是否一致，做好交接班。穿刺部位予以妥善固定，以免患者翻身、咳嗽時牽拉電極導管引起疼痛。每日更換敷料，注意觀察有無滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等情況，避免護理不當而引起感染性心內(nèi)膜炎。備好備用電池。避免患者靠近磁鐵、磁共振等強磁場和強電場，盡量避免手機靠近起搏器，打手機時使用對側手，手機與起搏器的距離保持在15 cm以上[6]。經(jīng)過順暢的護患溝通，該患者臨時起搏器留置期間無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)護 該患者術后轉入ICU，對術后的復蘇、監(jiān)護和血流動力學的穩(wěn)定提供了幫助，使患者平穩(wěn)度過了手術后早期高應激狀態(tài)，為患者早日下床活動創(chuàng)造條件。由于該患者采用3D腹腔鏡無切口術，用于形成人工氣腹的CO2對于心肺功能不佳的高齡老人來說可能造成高碳酸血癥和酸中毒，術后遵醫(yī)囑監(jiān)測患者血氣分析，發(fā)現(xiàn)異常盡快報告醫(yī)師，盡早處理[3]。該患者術后第2天在ICU拔出臨時起搏器，觀察無不適后轉回普通病房。

2.2.2 限制液體輸入量 該患者高齡且心功能差，需限制補液速度，同時監(jiān)測并記錄中心靜脈壓(CVP)及24 h出入量，與醫(yī)師及時動態(tài)溝通。在維持患者正常生命體征的前提下限制術中、術后液體輸入量，術后3 d內(nèi)每日平均補液量≤2000 ml/d，開放飲食后遵醫(yī)囑根據(jù)患者進食情況繼續(xù)調(diào)整[7]。適當減少液體輸入量能減少圍手術期液體過負荷、心肺過負荷，同時緩解腸壁的術后水腫狀態(tài)，改善胃腸壁的機械動力，從而加快胃腸功能的恢復，并減少腸梗阻、切口感染、肺部感染等術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間[5]。該患者術后第3天開始進食流質(zhì)，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2.3 疼痛的護理 術后活動性疼痛是指手術后患者在開展功能活動(如有效咳嗽、深呼吸、下床行走和關節(jié)功能鍛煉等)時的疼痛。相對于活動性疼痛，靜息痛主要是指患者靜息不動(如靜臥、靜坐)時的疼痛[8]。本例患者術后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵止痛，教育患者及時表達疼痛，沒有必要忍受，告知患者疼痛對于身體恢復的危害性，耐心關注患者疼痛主訴。臥床休息時給予患者半坡臥位，減輕腹部張力；下床的過程中注意術后留置管道的妥善固定，避免拉扯。結果患者主訴幾乎沒有感受到靜息痛，術后第2天即可在護士的協(xié)助下下床行走，活動性疼痛輕微，術后沒有額外注射鎮(zhèn)痛劑。

2.2.4 臥位及活動指導 有研究顯示[9]，對全麻腹部手術后的患者，改變傳統(tǒng)的術后去枕平臥6 h的護理模式，在患者麻醉清醒后，生命體征正常再觀察15 min，即可改為半臥位。術后早期盡快采用半臥位能明顯減少術后肺容量綜合征、肺部感染、腹腔殘余感染、尿潴留以及頸腰背部疼痛等總的術后近遠期并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本案例患者全麻未清醒時給予去枕平臥位、頭偏向一側，待全麻清醒后(即患者問話對答切題，定向力好，有吞咽動作)，生命體征正常，再觀察15 min即采用低坡臥位，患者無不適，而后根據(jù)患者的舒適程度調(diào)整為半臥位?；颊呤孢m度、配合度均好。

此外，麻醉清醒后，即可向患者宣教早期活動的優(yōu)點和可預防的并發(fā)癥，并使其確信術后早期活動是安全的并且對康復有益，再告訴患者床上活動的要領，教會患者深呼吸、翻身、床上肢體活動。術后第1天協(xié)助患者床上坐起，拍背咳痰，并教會患者其他耐力范圍內(nèi)的活動方式、時間(如模擬踩單車運動、抬臀運動)。術后第2天教會患者下床的方法，如何管理手術留置的管道、并協(xié)助下床活動。初次下床時以床旁活動為主，床邊坐起5 min無不適后再下床，以后逐漸擴大活動的范圍。每天計劃及落實患者的活動量，循序漸進，以患者不感到勞累為準。

2.2.5 預防肺不張、肺部感染的護理 高齡患者一般肺功能差，由于術中氣管插管對氣管黏膜的刺激,加上無力咳嗽，術后很容易發(fā)生肺部感染和肺不張[11]。護理上術后應注意呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度，保證有效的供氧。鼓勵和幫助患者深呼吸、翻身扣背、咳嗽排痰，保持呼吸道通暢并合理應用抗感染藥物。該患者術后痰液黏稠，遵醫(yī)囑予以霧化吸入每天3次，霧化后協(xié)助患者扣背排痰，排痰后協(xié)助患者清潔口腔。本案例患者未發(fā)生肺不張、肺部感染。

2.2.6 術后心理護理 老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，有反應遲鈍，易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規(guī)律、行為不能自制等特點。另外創(chuàng)傷、住院與手術均易造成老年患者知覺剝奪，產(chǎn)生認知障礙，如錯覺、幻覺、時間感覺障礙、瞻望等。該患者全麻清醒后在ICU有情緒急躁的表現(xiàn)，故適當延長了家屬探視時間，請家屬一起耐心勸說，夜間給予約束帶保護。生命體征平穩(wěn)后，拔出臨時起搏器，盡早轉回普通病房。白天按分級護理巡視，經(jīng)常與患者交流溝通，防止患者處于過于安靜、淺睡眠狀態(tài)從而打亂原有的晝夜生物鐘，另外鼓勵患者在體力允許范圍內(nèi)盡可能多的下床活動。晚間護理后，夜間盡可能給患者提供舒適的休息環(huán)境。轉回普通病房后，患者在家屬的陪伴下無其他精神癥狀發(fā)生。

2.2.7 引流管護理 該患者術后沒有常規(guī)留置胃腸減壓與腹腔引流管，留置管道只有右頸內(nèi)深靜脈和導尿管。術后護理上仍需密切觀察患者有無腹痛腹脹、惡心嘔吐、切口滲血等不適，以防術后出血、梗阻、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。深靜脈按常規(guī)護理方法進行穿刺點的觀察與更換貼膜，考慮到深靜脈置管時間越長，發(fā)生感染的機會越大[12]，加之該患者于術后第6天恢復半流質(zhì)飲食，補液量少，遂于術后第6天拔出深靜脈置管。

關于術后留置導尿，有研究顯示，術后患者的各種不適感中，由導尿管帶來的不適感往往是最強烈的，這在男性患者中尤為明顯，同時導尿管會影響患者的早期下床活動，長時間留置有引起尿路感染的風險，應盡早拔出導尿管[13-14]。本案例中導尿管按照常規(guī)護理，術后第1天即開始夾管訓練，第2天患者有尿意?？紤]到該患者的手術部位較低以及前列腺增生病史，術后第3天，在患者能夠平穩(wěn)下床如廁、夾管訓練有敏感尿意、膀胱充盈且有尿液自尿道溢出時予以拔出尿管，后患者小便順利自行解出。

2.2.8 營養(yǎng)支持護理 有研究顯示，早期腸內(nèi)灌食可以降低術后感染發(fā)生率及縮短術后住院時間， 在吻合口的近端進行灌食并不增加腸吻合口瘺的危險[15]。 但早期腸道灌食可能增加嘔吐的發(fā)生率，并且在沒有多模式抗腸麻痹治療時，可能會增加腸脹氣，并且影響患者早期活動及損害肺功能[15]。因此，有必要加強術后腸麻痹的綜合治療與護理，這才有利于術后早期進食的實施。本研究中，患者恢復腸鳴音后即給予少量飲水，肛門排氣后給予流質(zhì)飲食，

3 小 結

觀察患者進食后無不適反應，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。隨著醫(yī)學技術的進步，高齡、超高齡患者，無切口手術等新的業(yè)務不斷涌現(xiàn)。這不僅給臨床治療帶來了挑戰(zhàn)，而且對臨床護理也提出了更高的要求。本研究中，我們根據(jù)高齡老人的生理、心理特點，加強圍手術期護理，有針對性的預防和控制術后并發(fā)癥，在患者的圍手術期護理中結合快速康復外科新理念小心摸索，大膽求證，兼顧護理的規(guī)范性與個體化，取得了良好的效果，值得臨床推廣和應用。

[1] 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會，中華老年醫(yī)學雜志編輯部.中國健康老年人標準(2013)[J].中華老年醫(yī)學雜志，2013，32(8)：801-803.

[2] 刁德昌，盧新泉，萬 進，等.64例85歲以上超高齡結直腸癌術后并發(fā)癥相關因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2015,18(12)：1274-1276.

[3] 楊 宏，崔 明，邢加迪，等.腹腔鏡腹脹胃癌根治術應用于高齡患者的臨床療效[J].中華胃腸外科雜志，2015.35(1)：21-25.

[4] 徐 棟，焦裕榮，丁克峰.老年結直腸癌患者手術和圍手術期加速康復及術后輔助化療的一體化管理[J].中華胃腸外科雜志，2016,19(5)：507-510.

[5] 廖素珍.快速康復在胃腸道手術高齡患者圍手術期護理中的應用體會[J].基層醫(yī)學論壇，2015,19(19)：2720-2721.

[6] 曹惠芳，孫 凌，翁雙鳳.安裝心臟臨時起搏器的腹腔鏡手術患者的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011,20(34)：4421-4422.

[7] 肖 凌，李 蔚，麥 玲，等.快速流程模式下術后限制補液對不同手術方案直腸癌患者康復情況的影響[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010,17(2)：190-194.

[8] 成 燕，童鶯歌，劉敏君，等.手術后患者活動性疼痛的護理評估現(xiàn)狀[J].中國實用護理雜志，2015,31(7)：481-485.

[9] 張 靜，趙 琦，陸蓓娜，等.全身麻醉下行腹部手術后患者兩種體位的比較[J].中華護理雜志，2011,46(1)：83-84.

[10]陳 清.腹部手術后早期半臥位與康復關系的護理觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010,30(6)：80-82.

[11]楊文卿，姜廣衛(wèi)，李翠紅.42例80歲以上老年人胃腸道惡性腫瘤的圍手術期護理[J].軍事醫(yī)學科，2010,34(1)：100.

[12]劉亞枝.深靜脈置管的臨床應用進展及相關并發(fā)癥處理[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010，30(3)：64-66.

[13]鄒子振.快速康復外科在腹部復雜手術中的應用[D].濟南:山東大學:2013.

[14]陸倩霞.導尿及留置導尿管的護理研究進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2013,8(1)：89-91.

[15]中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)[J].中華胃腸外科雜，2015,14(8):606-608.

(本文編輯 馮曉倩)

200120 上海市 同濟大學附屬上海市東方醫(yī)院胃腸肛腸外科

宋舒:女，碩士，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.069

2016-11-16)