高翔 綜述，彭顏暉 審校

·綜 述·

血管性認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素研究進(jìn)展

高翔 綜述，彭顏暉 審校

血管性認(rèn)知障礙； 血管性癡呆； 相關(guān)因素

腦血管疾病是危害老年人健康的最常見疾病，其嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，也是造成老年人認(rèn)知障礙的一個(gè)極其重要因素。如果說阿爾海默病(alzhe-iner's disease,AD)是一種病因不明的不可控制的進(jìn)行性變性疾病所造成的癡呆，那么血管性癡呆(vascular dement-ia，VaD)則是有明確病因的且可以人為干預(yù)的癡呆。隨著對癡呆的認(rèn)知不斷加深，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)VaD的概念已經(jīng)不足以概括所有與血管因素相關(guān)的處于不同嚴(yán)重程度的認(rèn)知功能障礙，存在著明顯的局限性與滯后性，而血管性認(rèn)知功能障礙的(vascular cognitive impairment,VCI)出現(xiàn)，彌補(bǔ)了這種缺憾。因此深入的研究VCI顯得尤為重要，本文將對VCI的概念、流行病學(xué)及相關(guān)因素進(jìn)行闡述如下。

1 概念

血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI),是指因血管性因素引起或伴隨有認(rèn)知障礙的疾病。更全面的來說是指由腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、明顯(如缺血性和出血性腦卒中等)或不明顯的腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的，從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征[1]。VCI包括了從輕度到重度血管源性認(rèn)知損害的發(fā)病全過程。

2 流行病學(xué)

隨著現(xiàn)代生活水平及醫(yī)療水平的提高，我國老年人口的比例呈逐年增加的趨勢,老年人的健康也逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。老年人的認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為是目前最緊迫的問題之一,最新的數(shù)據(jù)顯示，目前在世界上被診斷為癡呆的患者已接近8百萬,意味著每四秒鐘就會出現(xiàn)1例癡呆患者[2]。老年人的癡呆大致可歸因于兩大類病因：其一為阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)，其二為血管性癡呆(vascular dement-ia，VaD)[3]。在發(fā)達(dá)國家中，癡呆的患病率在65歲以上人的群中為5%～10%，且血管性癡呆(VaD)的患病率每5年就會成倍增加。所以長期以來，血管性癡呆(VaD)成為人們的關(guān)注重點(diǎn)。作為對VaD的進(jìn)一步完善，早在1993年就有專家提出了血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)的概念[4-5]，后來經(jīng)過更多學(xué)者與專家的不斷補(bǔ)充與完善，VCI的概念顯得更加全面與豐富。隨著腦血管病發(fā)病率的逐年增多，血管性認(rèn)知障礙(VCI)患者也相繼增多，其嚴(yán)重影響了患者的日常及社會生活能力，給社會以及家庭帶來沉重的生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。

3 相關(guān)因素

3.1 血管性危險(xiǎn)因素

3.1.1 高血壓 高血壓被證明是卒中的獨(dú)立高危因素，長期高負(fù)荷血壓可導(dǎo)致小動(dòng)脈的損害，使血管阻力增加，血流明顯減少，被認(rèn)為是可干預(yù)的腦血管疾病的首要危險(xiǎn)因素[8]。有研究[9]指出高血壓和認(rèn)知功能高度相關(guān)，對VCI的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，76%的血管性癡呆患者和57%血管性認(rèn)知障礙患者有卒中病史，而55%血管性癡呆的患者和48%血管性認(rèn)知障礙患者有高血壓病史。對患有高血壓多年且同時(shí)患有認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和MoCA量表評分[10]，分析結(jié)果提示對認(rèn)知功能影響最大的是非杓型的血壓節(jié)律變化，主要表現(xiàn)在認(rèn)知域的執(zhí)行功能、延遲記憶及注意力方面，而超杓型血壓節(jié)律變化組及反杓型血壓節(jié)律變化組對認(rèn)知功能的影響較小。對血壓節(jié)律指標(biāo)和認(rèn)知功能指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示晝夜平均收縮壓對執(zhí)行功能、延遲記憶方面的認(rèn)知功能影響明顯，晝夜平均收縮壓的高低與認(rèn)知功能得分成反比，而晝夜平均舒張壓對認(rèn)知功能的影響不明顯。

3.1.2 糖尿病 高血糖可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微小血管病變和大血管病變，這可能與血糖增高時(shí)蛋白糖化過程加強(qiáng)，不可逆性糖化終末產(chǎn)物產(chǎn)生過多，進(jìn)而造成蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)、理化特性和功能狀態(tài)發(fā)生改變所致[11]。流行病學(xué)研究[12]已證實(shí)，糖尿病患者的卒中發(fā)生率、認(rèn)知功能下降發(fā)生率和癡呆的發(fā)生率明顯升高。

3.1.3 高脂血癥 動(dòng)靜脈血管壁因脂質(zhì)成份的沉積，形成硬化斑塊，造成血管管腔狹窄或阻塞，最終發(fā)展成為動(dòng)脈硬化，增加卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而卒中可以導(dǎo)致血管性癡呆。但是在譚紀(jì)萍等[13]的研究中發(fā)現(xiàn), 高脂血癥在單因素分析中是血管性癡呆的危險(xiǎn)因素，在多因素分析它與血管性癡呆并沒有明顯相關(guān)。由此可見，我們對于血管性癡呆及卒中危險(xiǎn)因素的研究仍需較大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究來幫助我們更好的認(rèn)識兩者之間的關(guān)系。

3.1.4 腦淀粉樣蛋白 有研究[14]表明腦淀粉樣蛋白可能對腦血管有多種有害影響。其相關(guān)形式可能導(dǎo)致血管功能障礙，表現(xiàn)為血管刺激的反應(yīng)如血壓(即自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓等介導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙所致的腦皮質(zhì)梗死和神經(jīng)元活動(dòng)的功能障礙。此外，腦淀粉樣蛋白沉積于腦血管，會造成血管平滑肌細(xì)胞毒性反應(yīng)，這種損害可能會導(dǎo)致血管破裂、腦出血，最終導(dǎo)致VCI。

3.1.5 同型半胱氨酸、葉酸、尿酸水平 有研究[15]證明高同型半胱氨酸在很大程度上導(dǎo)致了認(rèn)知障礙的發(fā)生。它參與了動(dòng)脈粥樣硬化、血栓的發(fā)生、發(fā)展過程，增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。還證明了較低水平的葉酸也與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，其原因可能是低水平葉酸易導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，進(jìn)而產(chǎn)生高同型半胱氨酸引起的認(rèn)知障礙。Rinaldi等[16]研究還發(fā)現(xiàn)，存在認(rèn)知障礙的患者血漿中的尿酸比正常對照組明顯降低。由此可見，同型半胱氨酸、葉酸、尿酸水平與AD，VaD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，利用對上述三種物質(zhì)的聯(lián)合測定可能對我們診斷認(rèn)知功能障礙有幫助。

3.1.6 睡眠呼吸暫停綜合征 有研究[17]發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停，可導(dǎo)致血液內(nèi)的血氧含量下降，人體自動(dòng)啟動(dòng)代償機(jī)制，為輸送足夠的氧氣供大腦需求，進(jìn)而刺激體內(nèi)大量紅細(xì)胞增生，造成血小板的聚集功能增強(qiáng)，使血粘度增加。另一方面，睡眠呼吸暫停時(shí)，刺激機(jī)體產(chǎn)生自由基，造成體內(nèi)黏附分子產(chǎn)生過多，一氧化氮生成減少，導(dǎo)致毛細(xì)血管收縮，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，間接引起頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)硬化并狹窄，進(jìn)一步加重腦部的缺血情況。由于腦內(nèi)的功能區(qū)域?qū)θ毖毖鯓O其敏感，耐受力極差，長期反復(fù)缺氧會對大腦的功能區(qū)域造成損傷，導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙。因此我們要高度重視患有睡眠呼吸暫停綜合征的患者，盡早行干預(yù)治療，防止血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生。

3.1.7 偏頭痛 近年來，有研究證明，偏頭痛與神經(jīng)血管功能障礙、動(dòng)脈的功能性質(zhì)[18-19]有關(guān)。提出偏頭痛是一種可能會對認(rèn)知功能造成威脅的一種疾病，其中有先兆的偏頭痛發(fā)作與缺血性腦卒中的發(fā)生高度相關(guān)，并與心血管疾病、心肌梗死、高血壓密切相關(guān)[20]。

3.2 其他因素

3.2.1 年齡與關(guān)鍵部位腦梗死 有研究顯示，患者的年齡與血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率成正相關(guān)[21-22],把存在認(rèn)知功能障礙的腦梗死患者與同期無認(rèn)知功能障礙的腦梗死患者做比較[23]。發(fā)現(xiàn)存在認(rèn)知功能障礙的患者的年齡集中在70～79歲。比較兩組研究對象的梗死部位、損傷半球及梗死面積，發(fā)現(xiàn)腔隙性梗塞、雙側(cè)大腦半球損傷、基底節(jié)區(qū)病變等因素與VCI的發(fā)生密切相關(guān)。Seo等[24]也認(rèn)為經(jīng)磁共振成像診斷出的腦微出血的數(shù)量、腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)疏松等是多個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因子。

3.2.2 P300 有研究[25]發(fā)現(xiàn)，有認(rèn)知功能障礙的患者P300潛伏期與MMSE，MoCA 呈負(fù)相關(guān)，提示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，對外界信息辨認(rèn)加工和選擇決定過程的速度越慢，P300潛伏期就越長。因此，在患者認(rèn)知功能障礙的早期，應(yīng)用事件相關(guān)電位P300對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估，若患者的P300潛伏期越長，表明患者大腦對外界信息的感知能力越差，也間接提示患者發(fā)生認(rèn)知障礙甚至是癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增高。

3.2.3 睡眠障礙 有研究[26]發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與認(rèn)知功能障礙及癡呆存在相互影響的關(guān)系。在睡眠過程中，會產(chǎn)生新的記憶，并在海馬和大腦皮質(zhì)之間發(fā)生相互轉(zhuǎn)化，重新構(gòu)成更廣泛的聯(lián)系網(wǎng)，最終改善認(rèn)知功能。睡眠障礙將會造成認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而促進(jìn)癡呆的形成，而年齡增長和癡呆都會影響睡眠。朱穆峰[27]等發(fā)現(xiàn)血管性認(rèn)知功能障礙患者早期就存在明顯的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，因此了解患者睡眠結(jié)構(gòu)可為我們早期識別VCI提供依據(jù)。

3.2.4 生活方式 不健康的生活飲食方式也被證明與VCI有關(guān)。Scarmeas等[28]發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持地中海式飲食方式(即高攝入谷類、水果、蔬菜、豆類、魚及不飽和脂肪酸，低攝入飽和脂肪酸、乳制品、肉類和家禽)不僅可以降低血管性認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)也降低其死亡率。

3.2.5 激素的影響 羅卡和梅奧診所的同事們通過觀察性研究發(fā)現(xiàn)女性絕經(jīng)前單側(cè)和雙側(cè)卵巢切除術(shù)可增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[29]。然而在一個(gè)小的臨床試驗(yàn)中，對絕經(jīng)后行心臟手術(shù)的女性患者使用17β雌二醇并沒有起到改善認(rèn)知功能的作用[30]。故性激素對認(rèn)知障礙的影響還需大樣本臨床試驗(yàn)研究。甲狀腺激素[31]也證明和認(rèn)知障礙有關(guān)，可能的原因是腦缺血后梗死病灶及其周邊組織水腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高,使下丘腦-垂體-甲狀腺軸直接或間接受損,甲狀腺功能減弱,進(jìn)而甲狀腺激素分泌受到抑制,引起血T4含量降低。

綜上所述，當(dāng)前對于血管性認(rèn)知障礙的認(rèn)識正在不斷加深，對于其影響因素的研究正在不斷完善。但就目前來說對影響因素的研究仍然有限，還需要從更多的方面挖掘其潛在的因素，為更進(jìn)一步研究血管性認(rèn)知障礙打下基礎(chǔ)。在早期找出相關(guān)的影響因素，并行人為干預(yù)或控制，進(jìn)而減輕其影響作用，做到及時(shí)預(yù)防，這樣對最大程度降低VaD起到很大的作用，也是提高人類健康及生活水平的關(guān)鍵。

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新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830000

高翔(1989-)，女，醫(yī)師，在讀研究生。

彭顏暉，女，主任醫(yī)師，E-mail:xjpengyanhui@sina.cn.

10.14126/j.cnki.1008-7044.2007.03.062

R 743

A

1008-7044(2017)03-0378-03

2016-07-14)