文/中國人民解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科、全軍糖尿病診治中心主任醫(yī)師 許樟榮

使用降糖藥您所不清楚的那些事

文/中國人民解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科、全軍糖尿病診治中心主任醫(yī)師 許樟榮

治療糖尿病要合理用藥，說起來容易，但要真正做到穩(wěn)定地控制血糖并不是一件容易的事情，因?yàn)檫@不單純是藥物的問題，還需要平衡飲食和科學(xué)運(yùn)動(dòng)，甚至包括合理安排用餐、鍛煉和用藥的時(shí)間。本文談?wù)勗谟盟庍^程當(dāng)中，尤其是剛開始用藥的患者容易出現(xiàn)哪些情況，需要注意哪些問題。

是藥真的“三分毒”嗎

很多人認(rèn)為“是藥三分毒”，糖尿病治療需要長期用藥，會(huì)造成肝腎負(fù)擔(dān)，損害身體，因此很多病人尤其新患糖尿病的病人拒絕用藥，擔(dān)心用藥引起肝腎損傷等問題。其實(shí)這種顧慮是沒有必要的，藥物本身是有些不良反應(yīng)，但是在合理的劑量范圍內(nèi)、根據(jù)醫(yī)囑，藥物發(fā)生不良反應(yīng)的幾率是非常低的，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生概率甚至比我們走在馬路上發(fā)生車禍的可能性還要小。

持續(xù)的高血糖可以引起糖尿病的并發(fā)癥，特別嚴(yán)重的高血糖還可以引起酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。因此，“是藥三分毒”不能一概而論，若可以通過改變生活方式控制血糖當(dāng)然好，但是生活方式的降糖效果很有限，如果需要服用降糖藥，病人及其家屬不需要太過擔(dān)心。因?yàn)檎?guī)藥物發(fā)生不良反應(yīng)的概率非常低，而且絕大鄉(xiāng)數(shù)藥物的不良反應(yīng)會(huì)隨著停藥或改用其他藥物而消失。嚴(yán)重高血糖造成不良結(jié)局則是必然的，嚴(yán)重時(shí)可以致殘致死。所以兩相其害取其輕，該用藥就得用。臨床上經(jīng)常見到罹患糖尿病已經(jīng)二三十年甚至更長時(shí)間的病人堅(jiān)持科學(xué)合理的治療，包括服用降糖和降壓藥物，雖然病程很長但無任何糖尿病并發(fā)癥或者僅有非常輕微的不影響其生活質(zhì)量的并發(fā)癥。有些糖尿病病人患病不到10年，由于拒絕科學(xué)合理的治療，拒絕服用降糖藥或胰島素治療，乃至于失明、腎功能衰竭或截肢，甚至過早離世。

降糖藥會(huì)“成癮”嗎

很多病人不愿服藥的原因很簡單——會(huì)“成癮”，也就是說一吃上藥就停不了了，所以能拖就拖，能晚一天吃藥，決不提前一分鐘。治療糖尿病重在個(gè)體化，停藥也是一個(gè)個(gè)體化的問題。對于那些初始血糖很高、體重很胖、生活上又毫無節(jié)制，確診用藥以后病情控制好了，另外生活上也注意了，體重也減輕了，血糖也很正常了，這種情況下，就可以考慮停藥。

是否停藥取決于兩個(gè)要素：血糖的控制達(dá)標(biāo)情況和藥物使用的種類和劑量。

第一要素：如果病人用藥后血糖確實(shí)達(dá)標(biāo)了，甚至有的病人還因?yàn)榭刂七^度，出現(xiàn)低血糖了，像這種情況，藥物就要減量，甚至可以停藥。

第二要素：如果一位病人只用了一種藥，劑量又很小，這種情況下血糖控制得非常好，那有可能就把這種藥停了。如果另一位|病人用了三種藥，劑量都很大，這樣的情況則不要貿(mào)然地一次把所有藥都停了，需要觀察血糖長期維持的結(jié)果。如果長此以往，這位病人的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白都正常了，就可以考慮逐步停藥。

停藥一定要仔細(xì)考慮自己的具體情況，如血糖達(dá)標(biāo)沒有？用藥劑量多少？用了幾種藥物？血糖目前控制情況怎么樣？有沒有低血糖反應(yīng)等。要結(jié)合上述諸多問題，在醫(yī)生的指導(dǎo)下考慮減藥或者停藥。

停藥以后也不是萬事大吉了，還要注意觀察。如果停了藥以后半年血糖都很好，那么就可以考慮長期停藥。所以說不是吃上藥了或吃的藥多了就停不掉，這不是絕對的。當(dāng)然我們也不要忘記，隨著年齡的增長，機(jī)體的狀態(tài)以及器官的功能和胰島分泌胰島素的能力，體內(nèi)胰島素抵抗的現(xiàn)象和活動(dòng)量等都在逐步走向衰老，年齡越大、病程越長、長期用藥以及服用多種降糖藥才能控制好高血糖的病人，其停藥的可能性就很小。

藥物療效不好，我該怎么辦

治療糖尿病需要飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、監(jiān)測和糖尿病教育“五駕馬車”并重，尤其是飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥這三者之間是一個(gè)相互影響的過程，甚至與吃飯、運(yùn)動(dòng)和用藥的時(shí)間都關(guān)系密切。所以有些患者在開始用藥時(shí)若發(fā)現(xiàn)控“糖”效果不理想，先別著急找醫(yī)生換藥，而是先要認(rèn)真想想是不是自己的行為管理沒有到位。

在臨床上，很多糖尿病病人，尤其是年紀(jì)大一些的，常覺得年輕時(shí)受過那么多苦，好不容易生活好了還要控制飲食，心里很難接受，便管不住自己的嘴巴；這樣一來，雖然病人吃了藥，但是沒有很好地去控制飲食。甚至有的病人還想出一個(gè)“妙計(jì)”：“我多吃一點(diǎn)飯，然后就多用一點(diǎn)藥把血糖壓下去?！痹绞沁@樣做，血糖就越是控制不好。做糖尿病病人是因?yàn)橐葝u功能相對較差，才會(huì)患上糖尿病。病人自身的胰島素分泌量負(fù)擔(dān)不了過多的飲食，若再希望不節(jié)制飲食而通過藥物來增加胰島素的分泌量，幫助控制好血糖，實(shí)際上等于是一方面飲食增加升高了血糖，需要更多的胰島素來降低血糖；另一方面藥源性地增加胰島的負(fù)荷，長此以往，胰島細(xì)胞便會(huì)不堪重負(fù)而越來越衰竭，最后變成長期控制不好血糖，需要終身胰島素替代治療。

如果發(fā)現(xiàn)自己屬于這種情況，那就要首先改變生活方式。比如發(fā)現(xiàn)餐后血糖有點(diǎn)高，不要使用增加藥量的方式控制血糖，而采用另一種方式：吃飯時(shí)少吃一兩口，到了兩餐之間再加一點(diǎn)飲食，血糖就會(huì)很平穩(wěn)。或者吃了藥再加上飯后活動(dòng)活動(dòng)，血糖也能降下來。協(xié)調(diào)好吃飯、運(yùn)動(dòng)、服藥的量和時(shí)間，才能最大限度地發(fā)揮藥物的療效。

隨著疾病進(jìn)展過程中藥物逐漸增加，部分病人確實(shí)會(huì)出現(xiàn)藥物失效的情況。如果發(fā)現(xiàn)自己用藥一段時(shí)間后（通常為1個(gè)月），生活和運(yùn)動(dòng)都十分規(guī)律，可是血糖控制得卻不理想，這種情況在醫(yī)學(xué)上叫原發(fā)性的藥物失效。不過對一種藥物失效并不等于對所有藥物都失效，所以這時(shí)換藥是正確的選擇。如果發(fā)現(xiàn)自己對于一種藥物開始服用時(shí)效果很好，幾年后卻慢慢不管用了，這種情況稱之為繼發(fā)性的藥物失效。此時(shí)我們也可以換用其他藥，或者是兩種藥或三種藥組合在一塊，或者是增大劑量，也可以采取口服降糖藥基礎(chǔ)上加用一次胰島素，或者完全改用胰島素治療?？傊泻芏嘟鉀Q胰島細(xì)胞功能下降或衰竭和控制高血糖的辦法，“糖友”大可不必為此擔(dān)心。病人需要的是注意與醫(yī)生溝通，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，遵從醫(yī)囑，及時(shí)修改和落實(shí)治療方案。

臨床上確實(shí)見到有的病友在合理藥物治療的基礎(chǔ)上，血糖和血壓控制得很理想。由于病人過分擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，自以為長期服用藥物必然會(huì)傷腎傷肝，自行停用或減少藥物治療，致使血糖升高，難以控制，有的病人甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。糖尿病患者應(yīng)該引以為戒。