曾紅生，陳子華，金健，陳鑫營(yíng)，游軍，方磊

（1.河源市人民醫(yī)院骨科，廣東河源517000；2.南方醫(yī)院骨科，廣東廣州510515）

頸椎后路手術(shù)治療齒狀突骨折及其鄰近節(jié)段損傷療效觀察

曾紅生1，陳子華1，金健2，陳鑫營(yíng)1，游軍1，方磊1

（1.河源市人民醫(yī)院骨科，廣東河源517000；2.南方醫(yī)院骨科，廣東廣州510515）

目的探討頸椎后路手術(shù)治療齒狀突骨折及其鄰近節(jié)段損傷的臨床療效。方法選擇我院骨科于2013年1月至2015年11月期間收治的35例齒狀突骨折患者為研究對(duì)象，據(jù)骨折類(lèi)型及患者個(gè)體化情況選擇適宜的頸椎后路手術(shù)治療，觀察臨床療效。結(jié)果本組35例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(84.4±18.9)min；術(shù)中出血量平均(356.8±125.6)mL；14例伴有神經(jīng)壓迫癥狀的患者，術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分為(14.9±3.8)分，較術(shù)前的(11.3±3.2)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪1年，35例患者骨折均呈骨性愈合，無(wú)成角、松動(dòng)及斷釘、斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論頸椎后路手術(shù)治療齒狀突骨折及其鄰近節(jié)段損傷骨折可以取得滿意的臨床療效。

齒狀突骨折；頸椎后路；寰樞椎；脊髓損傷；療效

齒狀突骨折是一種常由交通意外、墜落傷等損傷導(dǎo)致的特殊類(lèi)型上頸椎骨折，占全部成人頸椎骨折的9%～15%[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)交通運(yùn)輸及建筑業(yè)的快速發(fā)展，齒狀突骨折的發(fā)生率也有逐年上升的趨勢(shì)。齒狀突骨折缺乏特異性的臨床癥狀，并且患者常合并其他部位骨折及臟器損傷，因而容易漏診。如果本病不能及時(shí)予以診斷及處理，患者病情進(jìn)展可引起寰樞椎脫位、脊髓壓迫，嚴(yán)重者可因骨折移位壓迫高位頸脊髓而死亡，其死亡率為5%～10%[2]。齒狀突骨折及其鄰近節(jié)段損傷是齒狀突骨折的特殊類(lèi)型，穩(wěn)定性較差，及時(shí)妥善的治療對(duì)減少脊髓壓迫的、提高骨折愈合率及寰樞椎功能的保留具有重要意義[3]，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高有利。本研究旨在探討頸椎后路手術(shù)治療齒狀突骨折及其鄰近節(jié)段損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院骨科于2013年1月至2015年11月期間收治的35例齒狀突骨折患者，其中男性25例，女性10例；年齡22～63歲，平均(35.8±9.2)歲；致傷原因中，交通傷、墜落傷及擊打傷分別為15例、10例、6例，其他原因引起者4例。所有患者均有枕部疼痛及頸部活動(dòng)受限的臨床表現(xiàn)，有14例患者伴有上肢無(wú)力、麻木及下肢活動(dòng)不利癥狀?；颊呔?jīng)頸椎正側(cè)位片、CT或MRI確診為齒狀突骨折，伴有寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)24例，C2～3不穩(wěn)8例，同時(shí)合并C1、C3骨折3例。合并傷中，腦外傷、下頜骨骨折、四肢骨折及下頸椎骨折、血?dú)庑?、肋骨骨折分別為5例、4例、4例、3例、2例、1例。排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及傷前合并頸椎畸形、退性變等疾病的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理患者均進(jìn)行顱骨牽引(牽引重量為3～5 kg)，定期床邊攝X線片評(píng)估骨折復(fù)位情況，同時(shí)對(duì)牽引物的角度及重量進(jìn)行調(diào)整；控制患者的基礎(chǔ)疾病及治療合并傷，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，必要時(shí)進(jìn)行CT掃描三維重建及椎動(dòng)脈造影檢查；但是對(duì)于伴有神經(jīng)壓迫癥狀的患者應(yīng)盡可能早期手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法患者均采用頸椎后路入路進(jìn)行手術(shù)，氣管插管全麻，俯臥位，以C2的棘突為中心點(diǎn)做后正中切口，骨膜下剝離并顯露寰樞椎后弓及樞椎椎板，其中進(jìn)釘點(diǎn)寰椎椎弓根選擇后弓下緣與后結(jié)節(jié)旁開(kāi)2 cm的交點(diǎn)處；樞椎椎弓根則位于其側(cè)內(nèi)塊的內(nèi)上部。3例合并C1、C3骨折的患者行枕頸融合術(shù)治療。35例患者中包括C1～2固定融合術(shù)24例，C1～3固定融合術(shù)8例，C1后弓切除枕頸融合術(shù)3例。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染治療5 d，引流管于術(shù)后24～48 h拔除，對(duì)于合并脊髓損傷的患者常規(guī)應(yīng)用甲強(qiáng)龍及改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。術(shù)后3 d進(jìn)行頸椎X線片復(fù)查，如無(wú)明顯異常則可使患者戴頸圍進(jìn)行下床活動(dòng)，頸圍或者頸托需要佩戴3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①?lài)中g(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等；②神經(jīng)功能恢復(fù)情況：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，對(duì)于伴有神經(jīng)壓迫癥狀的患者評(píng)價(jià)其神經(jīng)功能恢復(fù)情況，采用日本僥幸外科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedics Association，JOA)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)；③療效評(píng)價(jià)：術(shù)后每3個(gè)月攝X線片進(jìn)行復(fù)查，術(shù)后1年時(shí)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中頸椎X線提示椎體骨折線已由骨小梁呈現(xiàn)出橋狀連接則判斷為骨性愈合；植骨融合標(biāo)準(zhǔn)為頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線上，融合節(jié)段椎間角度變化在2°以下，或者融合節(jié)段棘突間活動(dòng)度在2 mm以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期臨床指標(biāo)本組35例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間65～130 min，平均(84.4±18.9)min；術(shù)中出血量230～790 mL，平均(356.8±125.6)mL。

2.2 手術(shù)前后JOA評(píng)分比較本組14例患者伴有神經(jīng)壓迫癥狀，術(shù)前JOA評(píng)分為(11.3±3.2)分，術(shù)后3個(gè)月為(14.9±3.8)分，術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.711，P<0.05)。

2.3 臨床療效所有患者均完成了1年的隨訪，術(shù)后患者的枕部疼痛、頸部活動(dòng)受限等癥狀均有明顯減輕，35例患者骨折均呈骨性愈合，且螺釘位置良好，無(wú)成角、松動(dòng)及斷釘、斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)，且患者均無(wú)繼發(fā)的血管神經(jīng)損傷。

3 討論

齒狀突作為枕骨-寰椎-樞椎復(fù)合體的骨性中軸，其重要作用在于維持寰樞椎的穩(wěn)定性[4]。由于車(chē)禍、高處墜落、跌倒、擊打等暴力原因?qū)е骂i椎極度的過(guò)伸及側(cè)屈而引起齒狀突骨折，但是因?yàn)槠浣馄式Y(jié)構(gòu)特殊使其骨折后愈合率低，并且容易引起寰樞椎不穩(wěn)，可出現(xiàn)急性或遲發(fā)性的脊髓損傷，嚴(yán)重者可引起高位截癱甚至死亡[5-6]。Koech等[7]對(duì)48例齒狀突骨折的給予頸圍等支具進(jìn)行外固定治療，并且進(jìn)行了為期2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者病死率高達(dá)9.5%，而骨折愈合率卻僅為32.5%。手術(shù)內(nèi)固定治療齒狀突骨折則可以使骨折獲得牢固的固定，并且患者術(shù)后可以早期下床活動(dòng)，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，術(shù)后骨折愈合率明顯高于外固定治療[8]。因此，目前臨床上對(duì)于齒狀突骨折推薦內(nèi)固定治療。

齒狀突骨折內(nèi)固定手術(shù)包括以齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)為代表的前路，和以寰樞椎植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為代表的頸椎后路兩種。齒狀突合并鄰近節(jié)段損傷(骨折脫位等)是齒狀突骨折的一種特殊類(lèi)型，其臨床特點(diǎn)為穩(wěn)定性差。如果只注重對(duì)齒狀突骨折本身的處理，會(huì)忽略寰樞椎或C2～3不穩(wěn)甚至脫位，更容易使患者出現(xiàn)繼發(fā)性脊髓損傷等引起嚴(yán)重后果。因此，恢復(fù)齒狀突在枕頸部的樞軸作用、糾正齒狀突骨折并兼顧其相鄰節(jié)段的穩(wěn)定性是齒狀突及其鄰近節(jié)段損傷治療的重點(diǎn)[9-10]。本研究在35例齒狀突骨折合并鄰近節(jié)段損傷的治療中，根據(jù)骨折類(lèi)型及患者情況采取積極的個(gè)體化頸椎后路手術(shù)內(nèi)固定治療，在有效內(nèi)固定及維持其穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上又最大限度地使頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段得以保留，結(jié)果表明35例患者中32例患者采用C1～2寰樞椎椎弓根置釘，有C3骨折則采用C3側(cè)塊置釘固定，均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)于14例患者伴有神經(jīng)壓迫癥狀的患者，術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分為(14.9±3.8)分，較術(shù)前的(11.3±3.2)分明顯提高；所有患者均完成了1年的隨訪，均取得了良好的復(fù)位及固定，且隨訪1年時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折均呈骨性愈合，且螺釘位置良好，無(wú)成角、松動(dòng)及斷釘、斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)，說(shuō)明頸椎后路手術(shù)治療齒狀突骨折及其鄰近節(jié)段損傷骨折可以使患者獲得滿意的臨床療效。枕頸融合術(shù)對(duì)于保持上頸椎穩(wěn)定性具有較好的效果，但是其最大的不足在于枕頸功能障礙明顯。本研究中3例齒狀突骨折伴有C1、C3骨折損傷的患者其寰椎呈粉碎性骨折，難以進(jìn)行C1置釘而給予枕頸融合術(shù)治療，術(shù)后8～9個(gè)月時(shí)取出內(nèi)固定。由于頸椎后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)具有較大的手術(shù)難度，且術(shù)中容易損傷C1、C2間的靜脈從而引起出血；此外，置釘操作也容易使椎動(dòng)脈或脊髓神經(jīng)受到損傷。因此術(shù)前完善相關(guān)檢查，尤其重視進(jìn)行CT掃描三維重建及椎動(dòng)脈造影檢查，以全面了解頸椎椎弓根的大小、形態(tài)及內(nèi)傾角度，了解椎動(dòng)脈與椎弓根的關(guān)系及有無(wú)畸形對(duì)于置釘成功具有重要意義。

綜上所述，對(duì)于齒狀突骨折及其鄰近節(jié)段損傷患者，根據(jù)骨折類(lèi)型及患者個(gè)體化情況選擇適宜的頸椎后路手術(shù)方式可以取得滿意的臨床療效。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.046

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1003—6350（2017）10—1687—02

2016-10-31)

陳子華。E-mail：zhseno@126.com