姚利琴 劉燕

(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，北京 100021)

多學科聯(lián)合切除伴頸部擴展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤的圍手術期護理

姚利琴 劉燕

(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，北京 100021)

目的 探討多學科聯(lián)合切除伴頸部擴展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤的圍手術期護理方法及臨床意義。方法 分析2006年3月-2014年12月由神經(jīng)外科與頭頸外科聯(lián)合切除伴頸部擴展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤26例患者的圍手術期護理方法，術前做好個性化營養(yǎng)支持、嗆咳與誤吸的預防、跌倒與墜床的預防、有效溝通與心理疏導、腦血管造影護理及術前準備；術后密切觀察病情變化，指導早期飲食及吞咽訓練，加強體位及活動指導，做好并發(fā)癥的觀察與護理，并予延續(xù)性出院指導。結果 26例患者均痊愈出院，術后住院時間8～23 d。結論 伴頸部擴展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤手術難度極大,多學科聯(lián)合一期切除腫瘤后,系統(tǒng)化、個性化的護理是患者平穩(wěn)度過圍手術期的關鍵。

伴頸部擴展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤； 多學科聯(lián)合切除； 圍手術期； 護理

Jugular foramen region with cervical extension; Multidisciplinary resection; Perioperative period; Nursing

頸靜脈孔區(qū)腫瘤較少見，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的0.02%[1]，其中伴頸部擴展的顱內(nèi)外溝通型頸靜脈孔區(qū)腫瘤尤為少見[2]，手術切除仍是目前首選治療方法。頸靜脈孔區(qū)腫瘤因其位置深，周圍解剖結構復雜，是神經(jīng)外科手術難題之一[3]。其中伴頸部擴展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤，顱外部分往往非常巨大，單一學科難以一期全切除腫瘤，而分學科、分期手術增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔[4]。我院于2006年3月-2014年12月，由神經(jīng)外科與頭頸外科醫(yī)生聯(lián)合手術成功一期切除26例伴有頸部擴展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤，圍手術期護理效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者26例，男9例，女17例，年齡22～61歲。15例為初治患者，11例于外院耳鼻咽喉頭頸外科或神經(jīng)外科行腫瘤切除1～2次后復發(fā)入院。病程2個月～11年，平均3.75年。臨床表現(xiàn)主要為腦神經(jīng)受損及小腦癥狀:聲音嘶啞18例，飲水嗆咳、吞咽困難16例，耳鳴聽力下降10例，面癱9例，頭頸部大包塊7例，頭痛頭暈5例，共濟失調(diào)3例，左右霍納氏綜合征各1例。術前均行頭頸部CT和MRI檢查確診為頸靜脈孔區(qū)腫瘤，根據(jù)Bulsara分型[4]均屬C型，即伴頸部擴展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤。6例行全腦血管造影檢查，4例行MRV檢查。

1.2 手術方法 全麻，經(jīng)改良擴大的乙狀竇后入路聯(lián)合頸部入路，先由頭頸外科切除頸靜脈孔外部腫瘤，再由神經(jīng)外科切除頸靜脈孔內(nèi)及顱內(nèi)腫瘤。

1.3 結果 腫瘤全切除24例；次全切除2例，1例因腫瘤突入舌下神經(jīng)孔內(nèi)，另1例因腫瘤與腦干緊密粘連。術后并發(fā)癥：術前16例飲水嗆咳、吞咽困難者，9例較術前改善，3例穩(wěn)定不變，4例加重(其中1例發(fā)生嚴重的吸入性肺炎)；新發(fā)面癱3例，術前9例面癱者5例改善；3例腦脊液漏；2例術區(qū)皮下積液。術后住院時間8～23 d,平均12.5 d。無死亡病例,均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前常規(guī)準備 包括完善各項檢查，戒煙、戒酒,練習咳嗽咳痰、預防呼吸道感染,練習床上使用便器大小便；術前1 日配血、抗生素皮試；禁食、飲水6～8 h，睡眠差者可予地西泮5 mg口服幫助睡眠。因本組患者由神經(jīng)外科和頭頸外科聯(lián)合經(jīng)顱頸入路切除腫瘤，皮膚準備除剃光頭外，頸部也預備皮清潔。

2.1.2 預防嗆咳與誤吸 本組16例患者均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難，采用日本洼田飲水試驗評定吞咽障礙[5-6]，具體方法：患者半坐位，飲30 mL溫水，5 s內(nèi)一飲而盡，無嗆咳為正常；5 s內(nèi)1次飲盡，有嗆咳為輕度；5～10 s內(nèi)分2次以上飲完，有嗆咳為中度；嗆咳多次發(fā)生，10 s內(nèi)不能飲完為重度。吞咽困難者，在護士指導下，選擇柔軟、入口易變形、不易滯留黏膜的食物，食物不能過燙，采用坐位頭稍前屈的進食體位，放慢進食速度。

2.1.3 預防跌倒、墜床 腫瘤向顱內(nèi)生長,患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐的高顱壓癥狀及聽力、肌力下降、步態(tài)不穩(wěn)等腦神經(jīng)受損癥狀。且本組7例患者術前用甘露醇脫水劑降顱壓,尿量增加,頻繁如廁,又增加了跌倒、墜床的危險。護士運用跌倒、墜床風險表評估分值，顱內(nèi)腫瘤患者均為跌倒、墜床危險人群，7例評分4分以上的高?；颊撸胖镁緲俗R、使用床欄保護、做好患者及家屬的宣教、家屬隨時陪護、提供安全病區(qū)環(huán)境以及持續(xù)動態(tài)評估等護理措施。

2.1.4 腦血管造影檢查的護理 檢查的目的是有助于確診頸靜脈球瘤和明確腫瘤與周圍血管的關系。本組6例患者術前行全腦血管造影檢查。檢查前患者需做碘過敏試驗,備皮,禁食禁飲8 h。檢查后預防穿刺部位滲血和皮下血腫等并發(fā)癥?；颊咝枧P床24 h,穿刺側下肢制動12 h,用彈力繃帶加壓包扎穿刺點24 h。密切觀察穿刺點有無滲血、足背動脈搏動情況及肢端溫度等,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 責任護士了解患者術中情況，密切觀察患者神志瞳孔、生命體征的變化，術后早期持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護48 h。做好傷口及各種管路的護理，本組患者均為改良擴大的乙狀竇后入路聯(lián)合頸部入路，手術切口延伸至頸部，應觀察傷口有無滲液、滲血,周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛；本組患者術后管路較多，包括頭部硬膜外引流管、頸部皮下引流管和尿管，4例保留胃管，3例留置腰大池引流管，護士應妥善固定各管路,標識清晰，保持通暢,觀察并記錄引流的顏色、量和性狀，防止意外拔管、脫管。

2.2.2 體位與活動 全麻未醒的患者予去枕平臥位，清醒后搖高床頭15～30°，利于靜脈回流，降低患者的顱內(nèi)壓力,減輕面部腫脹,且利于呼吸。協(xié)助患者每2 h翻身、叩背1次,翻身時扶托患者頭頸部,頭部活動幅度宜小宜慢，因頸靜脈孔區(qū)靠近延髓的呼吸中樞，避免呼吸驟停。活動指導遵循“床上翻身-床上坐-床邊站-病房里走-病區(qū)里走”的循序漸進原則，鼓勵患者早下地。

2.2.3 飲食護理 全麻清醒后6 h可試飲少量溫開水,評估患者的吞咽能力、觀察有無嗆咳，如無異常術后1 d開始予清流食、流食,同時輔以靜脈營養(yǎng)支持，予并早期吞咽功能訓練[7]，后逐漸過渡為半流食、普食。本組術前16例飲水嗆咳、吞咽困難者，4例較術前加重,采用日本洼田的飲水試驗評定吞咽障礙為重度，予留置胃管、鼻飼飲食；余12例較術前均有不同程度的改善，評定為輕中度吞咽困難，術1 d給予清流食、流食，出院前均恢復了經(jīng)口吞咽進食。本組患者術后無新發(fā)的吞咽困難。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1 后組腦神經(jīng)損傷護理 本組患者手術后后組腦神經(jīng)功能改善9例，穩(wěn)定不變者3例，余4例術后早期飲水嗆咳、吞咽困難較術前加重，均予留置鼻胃管防止誤吸，其中3例14～16 d后神經(jīng)功能恢復后拔除鼻胃管；另1例發(fā)生嚴重的吸入性肺炎，予氣管切開術，三周后痊愈。留置鼻胃管鼻飼期間，護理重點是選擇搖高床頭30°～45°的安全鼻飼體位，調(diào)節(jié)適宜的鼻飼液溫度和濃度，采用鼻飼泵控制鼻飼速度，鼻飼后避免翻身拍背等活動?？谇蛔o理2次/d。氣管切開期間，護士每2 h協(xié)助患者翻身拍背，每日霧化吸入3次稀釋痰液，及時經(jīng)人工鼻吸痰，及時更換人工鼻，嚴格無菌操作。

2.3.2 腦脊液漏護理 本組3例患者術后發(fā)生腦脊液耳漏，2例床旁置腰大池引流管1周后好轉，另1例行腰大池引流管治療無效后經(jīng)手術修補硬腦膜后痊愈。其護理要點如下，絕對臥床，抬高床頭30°～60°，使腦組織移向顱底而封閉漏口，減少腦脊液的流出；觀察并記錄腦脊液外漏量、性質、顏色；定時更換枕下無菌治療巾及腰大池引流袋；關注患者體溫及腦脊液化驗結果，預防顱內(nèi)感染；做好患者及家屬的宣教，禁止用手掏、堵塞耳道，預防感冒，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏及用力排便等。

2.3.3 面神經(jīng)損傷護理 本組9例術前面癱患者，術后5例明顯改善，余4例同術前，新發(fā)面癱3例?；颊呋紓妊鄄€無法閉合或閉合不全，進食時會流口水、掉食，且有不同程度的味覺減退。經(jīng)過精心護理，住院期間無一例發(fā)生角膜結膜炎。護理要點是加強眼部護理，白天用氯霉素眼水滴眼、戴眼罩，夜間用紅霉素眼膏涂眼、以濕鹽水紗布覆蓋眼瞼，同時每天做好進食后的口腔護理。

2.3.4 皮下積液護理 本組2例患者于術后第7、9天發(fā)生術區(qū)皮下積液，臨床表現(xiàn)為枕頸部傷口脹痛、可觸及一柔軟包塊。經(jīng)皮下積液穿刺抽吸加傷口加壓包扎換藥5 d后改善。在護理過程中，護士應觀察患者生命體征的變化，尤其是體溫的變化，嚴格執(zhí)行無菌制度，預防顱內(nèi)感染；遵醫(yī)囑予脫水治療，傾聽患者主訴判斷有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；密切觀察傷口皮下積液吸收情況，如有異常及時通知醫(yī)生；加強患者營養(yǎng)，促進傷口愈合。

2.4 延續(xù)性出院指導 本組患者病程長、病情重，術后病理類型不盡相同，且神經(jīng)功能恢復是長期的過程。責任護士給予患者個體化的出院宣教，包括面神經(jīng)損傷面癱、后組腦神經(jīng)損傷致吞咽困難、肢體肌力減退的家庭護理方法。同時建立患者隨訪記錄表，用于護士定期隨訪、評估再指導。

3 小結

神經(jīng)外科聯(lián)合頭頸外科一期切除伴頸部擴展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤，手術難度大，圍手術期護理的重點是后組顱神經(jīng)及面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷相關的臨床癥狀及術后并發(fā)癥。腦神經(jīng)功能的恢復是長期的過程，未能建立完善的出院隨訪、延續(xù)性護理制度是本研究不足之處，是今后護理研究的重點。

[1] 于書卿,趙繼宗,張俊廷,等.頸靜脈孔區(qū)腫瘤的診斷與治療[J].中華醫(yī)學雜志，2001,81(9):538-539.

[2] Bulsara KR,Sameshima T,Friedman AH,et al.Microsurgical management of 53 jugular foramen schwannomas:lessons learned incorporated into a modified grading system[J].J Neurosurg,2008,109(5): 794-803.

[3] 石忠松，黃正松，齊鐵偉等.頸靜脈孔區(qū)腫瘤的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2005,28(2)：103-104.

[4] Cho YS,So YK,Park K,et al.Surgical outcomes of lateral approach for jugular foramen schwannoma:postoperative facial nerve and lower cranial nerve functions[J].Neurosurg Rev,2009,32(1): 61-66.

[5] 劉永娟,廖艷桃,劉云娟.頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤術后患者吞咽功能障礙評估與康復護理[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2015,33(9)：155.

[6] 夏文廣,鄭嬋娟,華強,等.吞咽障礙評價標準評定腦卒中后吞咽障礙患者的信度和效度分析[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2009,31(12)：818.

[7] 黃蘭芬,黃燕梅,陳群滿.頸靜脈孔區(qū)腫瘤術后吞咽困難患者的康復訓練[J].解放軍護理雜志,2006,23(7):76.

姚利琴(1986-)，女，浙江，本科，護師，研究方向：腫瘤外科護理

劉燕，E-mail：15201119199@139.com

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.020

2016-07-10)