鄧建紅 柳杰 劉佩芳

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺影像診斷科 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060)

乳腺X線影像引導對不可觸及乳腺病灶術前導絲定位的護理配合

鄧建紅 柳杰 劉佩芳

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺影像診斷科 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060)

目的 探討護理配合在乳腺X線影像引導對不可觸及病灶術前導絲定位過程中的價值。方法 選取130例臨床觸診陰性、乳腺X線片顯示可疑病變的患者，在對其行乳腺X線影像引導術前導絲定位中給予相應的護理配合，探討護理配合的重要性。結果 130例患者病灶均一次性定位成功；病理結果良性病變45例，惡性病變85例；定位過程無感染及局部出血、導絲脫出等問題，術后無并發(fā)癥。結論 優(yōu)質的護理配合可提高乳腺X線影像引導對不可觸及病灶術前導絲定位的成功率，極大地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

乳腺X線攝影； 不可觸及病灶； 導絲定位； 護理配合

Breast X-ray Imaging; Inaccessible Lesions; Wire Localization; Nursing cooperation

隨著乳腺普查工作廣泛開展，乳腺X線圖像顯示病變而觸診陰性的患者逐漸增多，對一些可疑惡性病變須盡早定性。乳腺三維立體定位穿刺技術應用于診斷及治療臨床觸診陰性的乳腺微小病變，可有效緩解患者的心理負擔[1-2]。與臨床盲目切除病變相比，切除范圍大幅度減小，對乳房外形的影響明顯減輕，為臨床進一步開展保乳工作奠定了基礎。通過對130例患者進行立體定位穿刺，總結護理經驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年1月-2014年10月期間在本科行乳腺X線影像引導術前導絲定位的130例住院女性患者，均為單側病變，年齡28～67歲，中位年齡45歲。術前均行觸診和常規(guī)乳腺X線攝影檢查。觸診檢查均提示為陰性，乳腺常規(guī)X線片顯示為細沙樣鈣化98例，邊緣有毛刺或呈分葉狀腫塊29例，結構扭曲2例，局部結構不對稱1例。檢查過程中1例出現(xiàn)低血壓反應，1例低血糖反應，經過及時處理病情好轉。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 采用美國Hologic公司生產的數(shù)字乳腺X線攝影機(Selenia)和Multicare俯臥式X線立體定位床；德國寶雅公司生產的單鉤導絲定位針(型號275S090102，20 G×100 mm)。

1.2.2 定位方法 醫(yī)師根據(jù)患者CC位及ML位乳腺圖像確定病灶位置并標記于患者乳房上，技師根據(jù)病灶位置選擇合適體位。(1)術前先安裝定位活檢系統(tǒng)，進行機器校正。(2)囑患者脫去上衣戴好帽子取俯臥位趴在穿刺床上，將所需定位的病變放于定位框中心并壓緊鎖好，然后分別攝取0°和±15°定位像，觀察定位框中病變的位置是否合適。(3)在±15°兩幅圖像中確定同一病變的點，將其x、y、z軸的數(shù)值輸入到定位針引導架，使其自動運行到相應位置。(4)將定位框內的乳房組織消毒，并在引導架上安裝定位針卡子。(5)將定位針穿過卡子并迅速插入患側乳房。(6)拔出針套，松開定位框，托住患側乳房，使其慢慢下垂，用紗布包扎固定導絲的體外部分。(7)拆掉定位活檢系統(tǒng)，拍攝與定位角度垂直的乳腺片，以核實針尖與病變的位置關系，然后將患者及這張乳腺片一并送往手術室。(8)外科醫(yī)生根據(jù)乳腺片的指示，切除連同導絲在內的病變組織。(9)拍攝標本像，確定病變是否被完整切除及針尖到病變的距離，然后將標本送病理室進行組織病理學檢查，根據(jù)病理結果決定下一步是否行根治術。

1.3 結果 130例患者均一次性定位成功，標本攝片證實切除全部病灶。定位過程無感染及局部出血、導絲脫出等問題，術后無并發(fā)癥。經病理證實，良性病變45例，惡性病變85例。

2 護理

2.1 定位前護理

2.1.1 機房準備 術前30 min給予紫外線空氣消毒，并避免不必要的人員走動保持無菌環(huán)境。為給設備及患者提供最佳的溫濕度環(huán)境，調節(jié)室溫保持在22 ℃～26 ℃，濕度在55%～65%。

2.1.2 物品準備 一次性無菌治療包(碘酒及酒精棉球、鑷子)、定位針、無菌手套、無菌紗布、5 mL注射器、2%利多卡因5 mL、地塞米松1 mg、腎上腺素1 mg、膠布等(必要時安定10 mg，胃復安10 mg)，并準備好相應急救藥品。操作時醫(yī)護人員要衣帽整齊、洗手、戴口罩。

2.1.3 患者準備 為防止術中出現(xiàn)意外及對醫(yī)務人員的保護，患者術前常規(guī)行血尿常規(guī)、血凝分析、乙肝三項、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等檢查，并確認其各項常規(guī)檢查無異常；詢問患者月經情況，向其講解經期人體免疫力低下，易發(fā)生出血、感染等情況，故手術應避開月經期，同時詢問有無過敏史及其他基礎疾病；指導患者做好乳房局部皮膚準備，術前洗澡；為防止緊身衣服碰觸導絲導致導絲脫出，囑患者穿寬松病號服，患者簽署知情同意。

2.2 定位中護理 術中密切觀察患者意識、面色、脈搏、呼吸及血壓的變化，穿刺部位有無滲出、疼痛及其他不適等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。130例患者檢查過程中，1例出現(xiàn)低血壓反應，表現(xiàn)面色蒼白，出虛汗，測血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)暫停檢查，自述由于精神緊張睡眠不好所致，給予心理護理休息片刻后好轉；1例出現(xiàn)迷走神經反應，表現(xiàn)為頭暈、出汗、惡心、脈膊增快等癥狀，暫停檢查，給胃復安10 mg肌注后緩解；2位患者均順利配合至定位結束。對于年老、體弱或精神緊張者可允許家屬陪伴，并給予相應的心理支持(必要時遵醫(yī)囑給安定5～10 mg)。

2.3 定位后護理

2.3.1 患者護理 導絲定位完成后，退出時護士要用手托住乳房，以免因為重力因素乳房突然下垂而影響定位的準確性。密切觀察患者的意識、面色、呼吸、脈搏、血壓變化，觀察穿刺部位有無滲血、疼痛及有無其他不適等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。哺乳期患者定位后，囑其應停止哺乳，對患側乳房進行有節(jié)奏按摩，使腫塊變的越小越好，直到乳房變的松軟，同時用寬松的乳兜把乳房輕輕的托起或用熱毛巾熱敷雙側乳房，直到乳汁排空。對于乳頭皸裂的患者，必要時根據(jù)醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏，待病情痊愈后在恢復哺乳[5]。

2.3.2 定位針的保護 妥善固定好暴露在乳腺皮膚外的金屬定位導絲，常規(guī)用3M膠布分別將針眼、針體、針尾粘貼在胸壁上，針眼處應用膠布作橫形，并左右交叉固定，并囑患者托住乳腺，幫助患者穿好衣服，注意保暖。囑咐患者同側上肢減少運動，避免人為造成導絲移位。避免外力及穿緊身、套頭衣服等碰觸導絲造成導絲脫出。

2.3.3 心理護理 定位成功后，將患者帶入觀察室休息15～20 min，觀察其反應，在此期間做好心理護理，如無明顯異常，將患者及膠片送至手術室。

2.3.4 機房處理 所有物品分類放回原處，及時補充所缺物品。將垃圾分類處理，其中定位針鞘放銳器桶，一次性換藥包放黃色垃圾桶，所有外包裝放黑色垃圾桶。做好機房的清潔衛(wèi)生，最后紫外線消毒30 min備用。

3 小結

為了更好地提高乳腺X線立體定位細針引導切檢的準確性，在技術操作中我們還應注意以下幾點：(1)確定目標病變位置后，進針前技師應注意穿刺定位針的進針方向應與胸壁平行，以免刺破胸壁造成氣胸。(2)拔出針套時，醫(yī)師要一手捏住針芯，一手向外拔出針套，避免拔出針套的同時將針芯向外帶出，以保持其進針深度不變。(3)定位成功后，在患側乳房上標注建議手術切口并再與定位角度垂直拍攝的乳腺膠片上標明針尖與病變的關系，及時與外科醫(yī)生進行溝通。

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見惡性腫瘤，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，其發(fā)病率逐年增高。乳腺X線檢查是乳腺癌成像方面的金標準，近年來數(shù)字化技術發(fā)展迅速，不僅對臨床發(fā)現(xiàn)的腫瘤作出明確診斷，對隱匿性乳腺癌也可以做到發(fā)現(xiàn)病變、明確定位[3]。乳腺X線立體定位系統(tǒng)則更加清晰顯示鈣化、腫塊等病變的形態(tài)、結構，進一步提高病變定位準確性，明顯縮短了操作時間，減少了患者的痛苦。因金屬導絲具有一定硬度，且尖端有倒鉤，術中很容易捫及，在保證準確切除病變的同時減少了乳腺損傷，解決了以往外科手術盲目切除、漏切和穿刺活檢假陰性的問題，縮短診療過程。導絲定位過程中護理配合工作要做到細致、周密。在整個定位過程中，最重要的是做好患者穿刺前后的心理護理，緩解其緊張、恐懼等不良情緒[4]，取得患者的合作，防止因其精神緊張引起頭暈、心慌、出虛汗等迷走神經反射癥狀。俯臥式定位術比較舒適，而且更容易被患者接受。與坐位或立位定位術相比，俯臥式X線立體定位床可遮擋患者視線，明顯減輕患者焦慮所帶來的身體移動。同時可顯著減少因迷走神經反應、氣胸等引起的并發(fā)癥。但術中較多出現(xiàn)的不適為頸部和肩部短暫的疼痛及麻木，不影響定位準確，能順利配合醫(yī)生完成定位術。

術前導絲定位過程中優(yōu)質密切的護理配合是保證乳腺X線下定位穿刺成功的重要因素，科學合理的護理能夠很好的緩解病人的心理壓力，還能有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，然而護理上的配合在臨床工作中并未受到足夠的重視。隨著現(xiàn)代護理的發(fā)展，人們對護理質量的要求也在逐步提高，護理工作不再局限于嫻熟的配合主治醫(yī)生，而應在基本護理要求的基礎上，樹立“以患者為本”的人性化服務理念，切實做到從患者的角度出發(fā)，不斷拓寬和調整護理服務的模式和內容，這種動態(tài)的護理服務可以建立良好的護患關系，使患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合醫(yī)護人員，使定位穿刺順利、準確。因此在乳腺X線立體定位穿刺中，給予患者全面的護理干預也是十分重要的。

[1] 彭慶鎣,胡大章.全數(shù)字化乳腺X線引導下鈣化灶導絲定位活檢對早期乳腺癌診斷的意義[J].腫瘤基礎與臨床,2012,25(1):63-64.

[2] 薛曉蕾,葉兆祥,趙玉梅,等.數(shù)字乳腺X線導絲定位技術在不可觸及乳腺病變的應用[J]..中國腫瘤臨床,2011,6(38):339-341.

[3] 劉佩芳.乳腺影像診斷的關系探討必讀[M].北京,人民軍醫(yī)出版社,2007:1-2.

[4] 黃淇敏,王敏怡.醫(yī)療服務中顧客滿意度指標體系的建立及應用[J].上海第二醫(yī)科大學學報,2005,25(10):1075.

[5] 姜娥先,魏本和,司凱,等.哺乳期鉬靶定位乳腺病變的穿刺活檢及臨床護理研究[J].中國醫(yī)藥指南,2014,9,12(25):70-71.

[6] 蔣紅兵,傅建民,張方璟,等.全數(shù)字化俯臥式X線立體鋼絲定位術在乳腺微鈣化病灶中的應用價值[J].中國腫瘤臨床,2010,37(1):1-4.

天津市抗癌重大科技專項(編號：12ZCDZSY16000)

鄧建紅(1988-)，女，河北，本科，護師，研究方向：乳腺攝影護理

劉佩芳，Email：cjr.liupeifang@vip.163.com

R814，R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.015

2016-02-17)