朱學(xué)敏 閆萍 孫玉蓮 沈媛

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科ICU，江蘇 南京 210002)

機器人輔助系統(tǒng)食管癌根治術(shù)的圍術(shù)期護理體會

朱學(xué)敏 閆萍 孫玉蓮 沈媛

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科ICU，江蘇 南京 210002)

目的 探討機器人輔助系統(tǒng)食管癌根治術(shù)的圍術(shù)期護理經(jīng)驗。方法 通過對79例機器人輔助系統(tǒng)食管癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期護理，探討術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后針對性護理要點對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的影響。結(jié)果 79例患者及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺6例，肺部并發(fā)癥5例，空腸造瘺管落入腹腔1例，其中圍術(shù)期死亡2例，其他均順利出院。結(jié)論 針對性護理對降低機器人輔助食管癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率具有重要作用。

達芬奇機器人輔助系統(tǒng)； 食管癌根治術(shù)； 圍術(shù)期護理

Da Vinci robot assist system; Radical resection of esophageal carcinoma; Peri-operative nursing

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是食管癌治療的首選方法。傳統(tǒng)開胸手術(shù)對心肺創(chuàng)傷大，病死率高，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和康復(fù)外科的推廣，胸腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)及機器人微創(chuàng)食管癌根治術(shù)得到了越來越多的應(yīng)用。使用達芬奇外科手術(shù)輔助系統(tǒng)食管癌根治術(shù)不撐開肋骨，在減輕患者術(shù)后疼痛的同時保持胸壁完整性，能有效改善患者術(shù)后通氣功能，從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，也可使高齡但不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者獲得手術(shù)的機會，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。2010年8月-2015年6月，我科應(yīng)用達芬奇機器人輔助系統(tǒng)完成79例食管癌根治術(shù)，術(shù)后取得了較好的效果，現(xiàn)將圍術(shù)期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月-2015年6月我科對79例食管癌患者行機器人微創(chuàng)根治術(shù)，其中男43例，女36例，平均年齡62歲。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查并行病理活檢診斷為食管癌，3例患者既往有腹部手術(shù)史，2例患者既往有肺部結(jié)核病史。

1.2 手術(shù)方法 采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，雙腔管氣管內(nèi)插管或單腔管加支氣管封堵器，術(shù)側(cè)人造氣胸，以保證術(shù)側(cè)肺完全萎陷。手術(shù)操作分為3個部分，并進行相應(yīng)的體位變換：(1)使用機器人游離胸段食管，進行相應(yīng)部位淋巴清掃時患者為左側(cè)臥位。(2)使用機器人游離胃時患者轉(zhuǎn)為平臥位并頭高腳低位，向右側(cè)傾斜15°。(3)手工或機械頸部吻合時為去枕平臥位。

1.3 結(jié)果 本組79例患者均手術(shù)成功，無轉(zhuǎn)開胸和擴大腹部切口。手術(shù)時間170～330 min，平均為245 min；術(shù)中出血量20～310 mL，平均為75 mL，住院時間7～21 d,平均10.2 d。按照美國胸外科協(xié)會術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并發(fā)癥14例，發(fā)生率17.7%：吻合口瘺6例(發(fā)生率7.5%)，其中胸腔內(nèi)瘺2例，圍手術(shù)期死亡2例；肺部并發(fā)癥5例(發(fā)生率6.3%)；喉返神經(jīng)損傷2例(發(fā)生率2.5%)；空腸造瘺管落入腹腔1例(發(fā)生率1.2%)；未發(fā)生乳糜胸。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前評估與護理 (1)責(zé)任護士應(yīng)綜合了解評估患者的生理、心理和社會狀況，重點評估患者及家屬對達芬奇機器人手術(shù)的理解和接受程度。根據(jù)患者及家屬的文化水平和了解程度，利用健康宣傳單、宣傳圖冊、PPT等方式有針對性地介紹手術(shù)方式及特點，如創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、費用高等。麻醉科術(shù)前訪視護士向患者及家屬介紹手術(shù)室的環(huán)境和護理方式，增加他們的安全感。(2)由于本組患者年齡較大，術(shù)后均需住?？艻CU，應(yīng)向患者及家屬介紹ICU環(huán)境、護理方式和探視制度，減輕患者的焦慮與恐懼，取得其信任與配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項檢查、備皮、備血、胃腸道和呼吸道準(zhǔn)備、藥物過敏試驗、沐浴更衣、佩戴腕帶等。由于機器人食管手術(shù)通常需在臍區(qū)作機器人腔鏡鞘卡入口，因此要徹底清潔臍孔污垢。我科采用石蠟油軟化污垢后用干棉簽擦拭，再用75%酒精消毒的方法進行臍區(qū)備皮。呼吸道準(zhǔn)備包括絕對戒煙、呼吸功能鍛煉、常規(guī)霧化吸入等。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 機器準(zhǔn)備 機器人手術(shù)安排的器械和巡回護士均是經(jīng)過香港威爾士親王醫(yī)院達芬奇機器人手術(shù)護理培訓(xùn)并取得資格證書的人員。在患者進入手術(shù)房間前，達芬奇機器人就位，將無菌保護套套于機械臂上，并用無菌大單遮蓋好，推于墻角避開人員走動。

2.2.2 體位護理 當(dāng)用機器人分離胸段食管時患者為左側(cè)臥位，使用減壓貼保護髂棘受壓部位；當(dāng)用機器人游離胃時患者平臥、頭高腳低位，除保護好骶尾部皮膚外，還需用約束帶固定好患者四肢，防止下滑。術(shù)中變換體位時需麻醉師、手術(shù)助手、巡回護士共同合作以最快的速度完成，通常翻臺時間(從前一段手術(shù)結(jié)束撤單至后一段手術(shù)鋪單完成)為3 min，節(jié)約了手術(shù)總時間。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 嚴(yán)密觀察患者病情 患者術(shù)后入我科ICU，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。麻醉未清醒時，去枕平臥，抬高床頭30°～45°，及時氣管內(nèi)及口腔內(nèi)吸痰；待患者完全清醒后，給予氣管插管處接氧導(dǎo)管過渡，氧濃度為5～8 L/min，30 min后抽動脈血查血氣分析，各項指標(biāo)無異常后通知醫(yī)生予拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，同時做好口腔護理。生命體征平穩(wěn)后予半臥位，督促床上主動活動。

2.3.2 呼吸系統(tǒng)的護理 有研究[2]表明，在相同切除范圍前提下，機器人輔助下食管癌根治術(shù)在減少肺部并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢。但術(shù)中單側(cè)肺通氣以及器械按壓牽拉等原因，均對術(shù)后肺功能的恢復(fù)有一定影響，極易發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥[3]。本組病例肺部并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，低于開胸手術(shù)文獻報道的并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)前后霧化吸入可以濕化呼吸道，有利于排痰；同時多次給予溫水漱口，既加強了口腔護理的效果、增加患者舒適度，又能保持口腔的濕度，利于咳嗽排痰。當(dāng)有效咳嗽、五步扣背法、氧氣霧化吸入都無法使患者有效排痰時，應(yīng)盡早配合醫(yī)生行床邊纖支鏡吸痰[4]。

2.3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 本組病例均采用空腸造瘺方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)，減輕了傳統(tǒng)的鼻空腸置管刺激咽喉部引起的惡心、恐懼、嘔吐等癥狀[5]，并且空腸造瘺置管患者營養(yǎng)指標(biāo)好，胃腸功能恢復(fù)早[6]。具體護理方法：(1)采用二次固定的方法固定好空腸造瘺管，貼好標(biāo)識，注明置管時間和外露長度，每日更換造瘺管口敷料并觀察管口周圍皮膚。(2)輸入腸內(nèi)營養(yǎng)時需使用加熱器，營養(yǎng)液泵控制速度，預(yù)防腸道并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后6～12 h輸入5%葡萄糖氯化鈉500 mL，控制速度20 mL/h以刺激腸蠕動，待無不良反應(yīng)后，自術(shù)后第2天輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL(速度為20 mL/h)，逐日增加用量并提高速度，4～5 d達全量。當(dāng)輸入不同種類的營養(yǎng)液時需要用溫開水50 mL沖洗管道，防止發(fā)生配伍禁忌，產(chǎn)生絮狀物而發(fā)生不良反應(yīng)[7]。(3)由于空腸造瘺管較鼻腸管短，且管道更細(xì)，因此輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時需每4h溫開水沖洗管道并記錄、班班交接；未輸入腸內(nèi)營養(yǎng)時每班沖洗管道，注入藥物時需充分碾碎并溶解后注入，注入前后均需沖洗管道。本組有1例患者于術(shù)后第4天發(fā)生空腸造瘺管落入腹腔，于輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液前發(fā)現(xiàn)管道外露長度增加，空針回抽無反應(yīng)，經(jīng)匯報醫(yī)生檢查后拔除管道，監(jiān)測各項指標(biāo)無異常，患者于3 d后出院。

2.3.4 疼痛的管理 機器人手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，但胸壁肋間神經(jīng)豐富、胸腔引流管的刺激及個體對疼痛的差異性，患者麻醉清醒后主訴有不同等級的疼痛。我科采用數(shù)字評分法，輕度疼痛采取轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解，中度疼痛采取氟比洛芬巴布膏或芬太尼貼外敷止痛，重度疼痛采取鹽酸布桂嗪或哌替啶肌注，并及時記錄用藥反應(yīng)，按規(guī)定予復(fù)評。

2.3.5 吻合口瘺的觀察及預(yù)見性護理 食管癌術(shù)后吻合口瘺是最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一，常見的吻合口瘺發(fā)生原因為：吻合口血運不良、感染、營養(yǎng)狀況差、吻合口技術(shù)不到位、吻合口張力過大等[8]。近年來，研究者為降低吻合口瘺不斷改進吻合技術(shù)，?？艻CU護士應(yīng)掌握此類并發(fā)癥的預(yù)見性護理：(1)采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分表對每位患者進行營養(yǎng)評分，總分值≥3分需匯報醫(yī)生，共同制定營養(yǎng)計劃。(2)遵醫(yī)囑按時輸注抗生素，做好口腔護理，預(yù)防感染。(3)嚴(yán)密觀察左頸部吻合口處敷料滲液、滲血量，量多且為血性時提示吻合口瘺的發(fā)生。(4)嚴(yán)密監(jiān)測體溫，術(shù)后2～3 d有外科吸收熱，一般不超過38.5 ℃，如體溫持續(xù)不降并伴有胸痛、呼吸急促，應(yīng)謹(jǐn)惕吻合口瘺的發(fā)生。(5)保證胃腸減壓的有效性，觀察引流液的量、色、性質(zhì)并記錄。(6)保證胸腔閉式引流的通暢，觀察胸液的量、顏色、性狀，若胸液為黃綠色或咖啡色、性狀為渾濁膿液，并伴有臭味時，應(yīng)立即匯報醫(yī)生。本組發(fā)生吻合口瘺6例，其中2例胸腔內(nèi)瘺于圍手術(shù)期死亡；余4例均及時發(fā)現(xiàn)，通過禁食、抗感染、營養(yǎng)支持、胸腔內(nèi)持續(xù)沖洗等措施后，均順利出院。

3 小結(jié)

達芬奇機器人手術(shù)的發(fā)展日新月異，已成為普胸外科學(xué)的前沿技術(shù)，在食管癌根治的應(yīng)用也越來越廣泛，也對當(dāng)代護理人員的綜合素質(zhì)提出了新的、更高的要求[9]。通過對79例機器人輔助食管癌根治術(shù)圍術(shù)期的護理，我們體會到：做好術(shù)前評估、完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中做好機器的準(zhǔn)備及不同體位時的皮膚護理，在術(shù)后護理中嚴(yán)密觀察病情變化，做好呼吸道管理，掌握經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)的護理，重視患者的疼痛評分，重點掌握吻合口瘺的觀察及預(yù)見性護理，對提高機器人輔助食管癌根治術(shù)的成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。

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[9] 張紅菊，馬真勝，卓娜，等.婦科機器人手術(shù)現(xiàn)狀及其護理[J].護理研究，2015,29(5)：1551-1553.

朱學(xué)敏(1983-)，女，江蘇鹽城，本科，主管護師，從事臨床護理工作

閆萍，E-mail：898982903@qq.com

R473.73,R735.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.021

2016-09-15)