柴清喜 姜占濤 霍曉鋒 李建軍 解思云

(許昌市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 許昌 461000)

經(jīng)外側(cè)裂入路微創(chuàng)清除殼核區(qū)腦出血臨床體會

柴清喜 姜占濤 霍曉鋒 李建軍 解思云

(許昌市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 許昌 461000)

目的 探討經(jīng)外側(cè)裂入路殼核區(qū)腦出血微創(chuàng)清除術(shù)的臨床效果。方法 選取2012年9月至2014年9月許昌市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血中殼核區(qū)腦出血患者47例，均采用經(jīng)外側(cè)裂入路微創(chuàng)清除殼核區(qū)腦出血。結(jié)果 47例患者中恢復良好25例，輕殘13例，中重殘6例，死亡3例，死亡率6.38%。結(jié)論 采用經(jīng)外側(cè)裂入路微創(chuàng)清除殼核區(qū)腦出血損傷小，預后好，可明顯提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

外側(cè)裂入路；殼核出血；微創(chuàng)清除術(shù)

殼核，位于大腦半球的深在位置，是高血壓腦出血常見及高發(fā)部位，而高血壓腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高、復發(fā)率高及花費高等特點，且往往發(fā)病急，病情危重。因此，對于殼核出血，選擇恰當?shù)氖中g(shù)方法，盡可能完全清除血腫，減少正常腦組織副損傷，減輕術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量是當前神經(jīng)外科高血壓腦出血治療的發(fā)展方向和追求目標。本研究旨在探討采用經(jīng)外側(cè)裂入路微創(chuàng)清除殼核區(qū)腦出血患者的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年9月至2014年9月許昌市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血中殼核區(qū)腦出血患者47例。其中男25例，女22例；年齡42～76歲，中位年齡59歲；所有患者均有不同程度意識障礙、肢體偏癱及失語癥狀，CT均表現(xiàn)為殼核區(qū)腦出血；出血量按多田公式計算(T=π×L×S×Slice/6；L為血腫長軸，S為血腫短軸，Slice為血腫層數(shù)，π=3.14)，出血量25～65 ml，外囊出血為主26例，內(nèi)囊出血為主21例，均有不同程度中線結(jié)構(gòu)移位；血腫破入腦室19例；伴早期腦疝8例；術(shù)前GCS評分小于8分者為15例，評分8～12分者為32例。

1.2 手術(shù)方法 本組47例均在發(fā)病7 h內(nèi)手術(shù)。全麻，仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并輕度后仰，所有患者均采取小骨窗翼點入路，顱骨鉆孔后銑刀銑下骨瓣，骨窗直徑約3 cm，入顱后在顯微鏡下自外側(cè)裂銳性分開蛛網(wǎng)膜并緩慢釋放CSF降低顱內(nèi)壓，經(jīng)過側(cè)裂解剖出一長2～3 cm的入口，然后逐步深入即至島葉皮層表面，切開腦島約1 cm即可進入血腫腔。顯微鏡下對血腫進行由淺入深的清除，同時徹底止血。術(shù)中力求輕柔吸引和不斷的生理鹽水沖洗清除血凝塊，必要時可用組織鉗摘取已松動的血凝塊，盡可能徹底清除血腫，以減少殘余血腫產(chǎn)生的生化毒性產(chǎn)物對腦組織的繼發(fā)損害。但是對于和血腫壁粘連緊密的小血塊則不必強行摘除，血腫腔內(nèi)止血務求徹底。如果血腫清除后顱內(nèi)壓仍較高，最好擴大骨窗減壓，骨窗向下要暴露至中顱窩底，本組術(shù)后同時行擴大骨窗減壓6例，余均行骨瓣復位。術(shù)中清除血腫后用生理鹽水反復沖洗血腫腔至沖洗液清亮為止，術(shù)后術(shù)野覆以止血紗布，并根據(jù)術(shù)中具體情況決定安放引流。其中有6例行內(nèi)鏡輔助手術(shù)，明顯提高了血腫清除率。合并血腫破入腦室的患者，采用單側(cè)或雙側(cè)腦室置管，術(shù)后持續(xù)引流。

1.3 術(shù)后處理 監(jiān)測患者意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征，術(shù)后6～8 h行頭顱CT檢查了解血腫清除程度；維持血壓(140～160)/(80～90)mm Hg，以防顱內(nèi)再出血；根據(jù)具體情況適當應用止血藥物，注意維持腦灌注壓，防止腦缺血；始終保持呼吸道通暢(必要時盡早氣管切開)；合理應用抗生素防止顱內(nèi)、呼吸道及泌尿系感染；應用抑酸藥物防止消化道應激性潰瘍出血的發(fā)生；根據(jù)患者病情適時選擇復查顱腦CT了解腦水腫情況并合理使用脫水藥等；合理應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物；病情允許下盡早行高壓氧治療及康復治療。

2 結(jié)果

47例患者中恢復良好25例，輕殘13例，中重殘6例，死亡3例，死亡率為6.38%。

3 討論

殼核區(qū)腦出血是最常見的部位，手術(shù)方式很多，手術(shù)方式的選擇必須適合病情的發(fā)展，既要考慮出血部位、出血量、病情演變及意識障礙程度，也要考慮其能有效清除血腫、止血徹底、降低顱內(nèi)壓，在滿足以上要求下，盡量減少腦組織副損傷，減輕術(shù)后并發(fā)癥，達到微創(chuàng)治療的目的?，F(xiàn)代神經(jīng)外科要求神經(jīng)外科手術(shù)精確化，微創(chuàng)化，并達到完美的治療效果；選擇適宜的手術(shù)入路，能夠最大程度地保護腦組織，使患者盡快度過水腫高峰期、降低死亡率、降低病殘率、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院費用，減輕患者及其家屬的負擔。對殼核區(qū)腦出血，開顱血腫清除一般采取的手術(shù)方式：經(jīng)皮層入路和經(jīng)外側(cè)裂入路。本研究主要是經(jīng)外側(cè)裂入路。優(yōu)點：通過解剖外側(cè)裂，充分利用腦組織的自然間隙到達病變部位；不通過作皮層切口或顳葉切除來切除病變，縮短了切口與血腫腔的距離，縮小了手術(shù)操作范圍，減少對腦組織的損傷；保護了腦穿支血管。在顯微鏡良好照明與放大的情況下可以精細地進行操作，直視下辨認和電凝責任血管，嚴格的血腫腔內(nèi)操作，不突破邊界，就盡可能的避免了盲目吸引和過度牽拉，也避免造成腦組織的醫(yī)源性損傷。避免術(shù)中常見的止血困難及術(shù)后引發(fā)的腦梗死。

手術(shù)中注意事項：①重點是要避免損傷大腦中動脈、側(cè)裂引流靜脈及供應基底節(jié)區(qū)的內(nèi)外側(cè)豆紋動脈，以防止術(shù)后基底節(jié)區(qū)腦梗塞。要求術(shù)中顯微技術(shù)熟練，操作輕柔，由淺入深，在良好暴露下切實保護側(cè)裂血管及血腫內(nèi)囊側(cè)的腦組織；②血腫清除過程中，吸引器的吸力不宜過大，以防附壁血塊被強行吸除導致新的出血，必要時可導入一軟管以適當壓力予以沖洗，不可一味地單純追求100%的血腫清除率。③血腫破入腦室者可輔以 腦室外引流；④血腫清除后顱內(nèi)壓如仍較高，則擴大骨窗予以減壓，以策安全。

手術(shù)適應證選擇：①已出現(xiàn)腦疝跡象、顱內(nèi)壓嚴重增高者，不宜選擇此入路，因此時不同程度腦膨出，外側(cè)裂分離困難，易造成腦組織嚴重牽拉性損傷。應以傳統(tǒng)手術(shù)方式快速解除腦受壓并充分減壓以挽救患者生命；②殼核區(qū)腦出血患者更適合本手術(shù)入路；③血腫量以20～60 ml為宜。

綜上所述，影響高血壓性腦出血預后的因素很多，而術(shù)后死亡的原因多是由并發(fā)癥所致，因此手術(shù)后的綜合治療水平也是重要的關(guān)鍵之一。但把握好手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇并充分引入微侵襲概念，其手術(shù)預后必將得到大幅度的改善。

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柴清喜，E-mail：13937459337@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.028

2016-11-26)