朱改芳 陳長英 靳利敏 朱佩茹

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052； 2.河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

·護(hù)理實踐·

老年患者口腔頜面部皮瓣修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

朱改芳1陳長英 靳利敏 朱佩茹2

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052； 2.河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

目的 探討老年患者口腔頜面部皮瓣修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理要點。方法 總結(jié)回顧2014年1月1日至2014年12月22日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科行皮瓣修復(fù)術(shù)的61例患者，其中60歲以上患者21例，對患者術(shù)前進(jìn)行全面評估，做好充分準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化。觀察皮瓣血運(yùn)情況，控制疼痛，積極給予營養(yǎng)支持，加強(qiáng)引流管、切口、口腔護(hù)理，重點做好并發(fā)癥的預(yù)防。結(jié)果 21例老年患者，皮瓣成活18例，1例皮瓣經(jīng)搶救后部分成活，2例壞死。21例老年患者住院期間均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對于行口腔頜面部皮瓣修復(fù)手術(shù)治療的老年患者，術(shù)后除做好常規(guī)護(hù)理外，要重點做好并發(fā)癥的預(yù)防，在保證皮瓣成活的基礎(chǔ)上，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

老年患者；外科皮瓣；口腔外科;手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

口腔頜面部惡性腫瘤的手術(shù)常導(dǎo)致不同程度的組織缺損和功能缺失，因此口腔頜面外科手術(shù)不僅要保證腫瘤切除的徹底性，更理想的手術(shù)方式還要既能夠修復(fù)缺損部位又能夠恢復(fù)原有的功能[1]。由于顯微外科技術(shù)的發(fā)展，帶蒂肌皮瓣和游離肌、游離骨皮瓣是目前發(fā)展迅速的頭頸腫瘤外科新技術(shù)[2]。本文回顧了2014年1月1日至2014年12月22日行皮瓣手術(shù)移植術(shù)的21例老年患者，除了做好常規(guī)的口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、傷口觀察、心理護(hù)理等，重點加強(qiáng)了皮瓣血運(yùn)情況的觀察，如游離皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈情況等，對于老年患者，還要重點做好各種并發(fā)癥的預(yù)防，如壓瘡、血栓等，以確保皮瓣存活，且住院期間無并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科行口腔頜面部皮瓣手術(shù)患者共61例，其中60歲以上的患者21例，其中男13例，女8例，年齡最高76歲，最低60歲，中位年齡64.8歲。頰癌4例，舌癌7例，口底癌3例，咽旁癌1例，其他癌5例，下頜骨放射性骨髓炎1例。

1.2 手術(shù)方法 患者的主要手術(shù)方式為腫物切除術(shù)+游離皮瓣移植術(shù)/帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)(胸大肌皮瓣修復(fù)術(shù))。其中游離前臂皮瓣13例，部分成活1例，1例壞死；股前外側(cè)皮瓣5例，1例壞死；腓骨肌瓣2例，胸大肌皮瓣1例。本組組織瓣全部存活率85.71%，部分存活率4.76%，總存活率90.47%。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 一般護(hù)理 ①配合醫(yī)生完成術(shù)前各項常規(guī)化驗。②注意保暖，防止感冒。③規(guī)律休息，平衡膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)。④患者如合并高血壓、糖尿病、心臟病等，高血壓患者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，將血壓控制平穩(wěn)后再行手術(shù)；糖尿病患者遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素或口服降糖藥，術(shù)前空腹血糖應(yīng)維持在6.1～8.3 mmol/L。⑤做好術(shù)區(qū)備皮，藥物過敏試驗，必要時備血等。⑥術(shù)前1 d晚食用清淡、易消化食物，術(shù)前8 h禁食禁飲；術(shù)前1 d淋浴，修剪指甲，更換病員服，必要時遵醫(yī)囑術(shù)前潔治，術(shù)前1 d早晚刷牙。

1.3.1.2 ?？谱o(hù)理 向患者介紹術(shù)后可能留置的各種管路，術(shù)后體位要求、飲食、床上排便及其他相關(guān)注意事項。

1.3.1.3 皮瓣供區(qū)的準(zhǔn)備 保證皮瓣供區(qū)肢體術(shù)前無疾病史，近期未行穿刺治療或輸液，入院后給予供區(qū)肢體明確標(biāo)識，嚴(yán)格交接班，確保供區(qū)血管、皮膚無損傷。術(shù)前30 min剃凈供區(qū)毛發(fā)，肥皂水清洗干凈[3]。

1.3.1.4 心理護(hù)理 口腔頜面部惡性腫瘤患者因手術(shù)方式較為復(fù)雜，術(shù)后需頭部制動3～5 d，護(hù)理人員應(yīng)術(shù)前向患者講解手術(shù)方式及術(shù)后相關(guān)的注意事項，有條件者可請其與手術(shù)成功者溝通，同時鼓勵患者主動表達(dá)自己感受，教會患者放松的技巧以及可以轉(zhuǎn)移注意力的方法。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 生命體征的監(jiān)測和氣道管理 口腔頜面部手術(shù)的患者，術(shù)后頭頸部組織水腫，加上皮瓣修補(bǔ)后擠占了口腔和咽腔的空間，使患者的氣道通暢和生命安全受到嚴(yán)重的威脅[4]。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，如心率、血壓、血氧飽和度。有人工氣道如氣管切開或氣管插管的患者，應(yīng)保持人工氣道妥善固定，通暢，及時清理患者人工氣道及口內(nèi)的分泌物，保證呼吸道通暢；對于無人工氣道者，床旁備氣管切開包，密切觀察患者血氧飽和度、血壓、心率、口唇、甲膜的色澤，如有異常，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

1.3.2.2 術(shù)后觀察室的環(huán)境 室內(nèi)溫度過低容易造成血管痙攣，影響皮瓣成活，室內(nèi)溫度過高，易引起患者黏膜干燥不適，除此之外，還要保持適宜的濕度，以防氣道干燥，影響呼吸。因此，為保證術(shù)后良好的恢復(fù)環(huán)境，一般術(shù)后觀察室的溫度保持20～22 ℃，濕度50%～70%[5]。

1.3.2.3 術(shù)后體位 術(shù)后為保證皮瓣血運(yùn)，需采取頭部制動，兩側(cè)置鹽袋固定，平臥位3～5 d，根據(jù)病情和醫(yī)囑，3～5 d后采取頭部抬高15°～30°半臥位，以利于靜脈回流，減輕頜面部腫脹。

1.3.2.4 皮瓣的觀察及護(hù)理 術(shù)后皮瓣監(jiān)測能及早發(fā)現(xiàn)皮瓣灌注受損的征象[6]。因此，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)每半小時觀察1次皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地，48 h后可每小時觀察1次，72 h后可每2 h觀察1次，術(shù)后5 d每12 h觀察皮瓣1次。若皮瓣出現(xiàn)蒼白、紫紺、腫脹等情況，證明有動脈供血不足或靜脈回流障礙，應(yīng)立即告知醫(yī)生，協(xié)助處理，必要時手術(shù)搶救皮瓣危象。本組3例發(fā)生血管危象，其中1例經(jīng)搶救部分成活，2例皮瓣壞死。

1.3.2.5 引流管的護(hù)理 妥善固定負(fù)壓引流管，保證負(fù)壓引流通暢，密切觀察負(fù)壓引流鼓內(nèi)引流液的顏色、性狀、量，如有異常，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。如有在供區(qū)應(yīng)用VSD負(fù)壓引流裝置的，除了常規(guī)引流管的護(hù)理外，要保證負(fù)壓維持在-125～-450 mm Hg(-0.017～-0.060 MPa)。

1.3.2.6 傷口的觀察 密切觀察手術(shù)切口處敷料是否干燥固定，局部是否有腫脹。

1.3.2.7 飲食的護(hù)理 患者術(shù)后第2天常規(guī)留置胃管，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。保證營養(yǎng)供給，必要時營養(yǎng)科介入指導(dǎo)。

1.3.2.8 心理護(hù)理 患者手術(shù)較為復(fù)雜，且為保證皮瓣能有良好的血運(yùn)，頭部制動，術(shù)后要平臥3～5 d，術(shù)后的疼痛、不適以及對預(yù)后的擔(dān)心都會引起患者焦慮、煩躁等，護(hù)士要給予解釋安慰，對于氣管切開或者帶有氣管插管不能表達(dá)的患者，鼓勵其用寫字板進(jìn)行交流，給予傾聽音樂等方式分散注意力，從而緩解焦慮，使其能夠保持良好的心態(tài)，積極配合術(shù)后治療及護(hù)理。

1.3.2.9 并發(fā)癥的預(yù)防 并發(fā)癥的預(yù)防是所有行口腔頜面部皮瓣修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵工作，壓瘡是此類手術(shù)患者最易發(fā)生的并發(fā)癥。對于老年患者，這點尤其重要，相比其他年齡的患者，此年齡層的患者皮膚彈性下降、皮下脂肪萎縮，容易干燥，皮膚感覺反應(yīng)遲鈍，微循環(huán)障礙，再加上患病后抵抗力下降，更易發(fā)生壓瘡[7]。對于此類手術(shù)的患者，術(shù)后頭部制動，平臥位3～5 d，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險又增加了許多。為了預(yù)防術(shù)后壓瘡的產(chǎn)生，目前采取的是術(shù)前給予易受壓部位如枕部、骶尾部、足跟部等粘貼減壓貼，術(shù)后建立翻身卡，定時給予易受壓部位按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，病情允許時，協(xié)助翻身及床上活動。本組21例均未發(fā)生并發(fā)癥。

1.3.2.10 健康教育 皮瓣成活后，告知患者進(jìn)食不宜過燙，因為皮瓣對溫度不敏感，溫度過高容易燙傷，進(jìn)食要循序漸進(jìn)，逐步由流食過渡為普食。勤漱口，保持口腔衛(wèi)生。定期復(fù)查。

2 結(jié)果

經(jīng)過精心的護(hù)理，21例老年患者，皮瓣成活18例，1例皮瓣經(jīng)搶救后部分成活，2例壞死。21例老年患者住院期間均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤是頭頸部惡性腫瘤的主要組成部分，有資料表明，雖然口腔頜面部惡性腫瘤在我國的發(fā)病率和患病率并不高，但是由于我國總?cè)丝跀?shù)多，口腔頜面部惡性腫瘤病例的絕對數(shù)目也并非少數(shù)[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在對口腔頜面部惡性腫瘤的預(yù)后和療效評價不僅僅限于生存率及治愈率，更強(qiáng)調(diào)生存的質(zhì)量。因此，口腔頜面外科新技術(shù)的發(fā)展也對護(hù)理工作提出了更高的要求。

作為口腔頜面部腫瘤的高發(fā)人群，老年患者身體的整體狀況較弱，尤其對于接受口腔頜面部皮瓣修復(fù)手術(shù)的老年患者而言，許多因素可影響皮瓣修復(fù)手術(shù)是否順利且最終成功。對于老年患者行口腔頜面部皮瓣修復(fù)手術(shù)，不僅要保證皮瓣的成活，還要兼顧老年患者的身體狀況、心理狀況，以保證機(jī)體合理的營養(yǎng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。因此，圍手術(shù)期的適當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法就顯得極其重要了，而且要體現(xiàn)出個體性和針對性。在整個圍手術(shù)期的工作中，醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬廣泛參與，除了常規(guī)要在術(shù)前做好詳細(xì)評估，充分準(zhǔn)備外，由于老年患者自身年齡及相關(guān)身體狀況的影響，對于高血壓患者血壓的控制，糖尿病患者血糖的控制等也極其重要；術(shù)后除了做好生命體征的觀察、氣道管理、皮瓣觀察、傷口觀察、引流管的護(hù)理、飲食護(hù)理、心理支持外，術(shù)后的疼痛控制和并發(fā)癥的預(yù)防也尤為重要，臨床一般考慮疼痛可引起焦慮與恐懼等不良情緒，嚴(yán)重者可誘發(fā)心臟病，術(shù)后可給予患者止痛藥物，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥等[9-11]。

本次研究顯示，接受皮瓣修復(fù)手術(shù)的老年患者21例，術(shù)后恢復(fù)良好，均無并發(fā)癥發(fā)生。從本次研究可以發(fā)現(xiàn)，老年患者行口腔頜面部皮瓣修復(fù)手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理中，注重患者的整體狀況，采用合理的護(hù)理方法，對老年患者手術(shù)的成功、皮瓣的成活以及術(shù)后的恢復(fù)起到了重要的作用。隨著口腔頜面外科醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，手術(shù)方法不斷更新，對護(hù)理工作也提出了更高的要求，護(hù)理人員只有不斷努力學(xué)習(xí)新的護(hù)理知識，提高相應(yīng)的臨床技能，才能真正做到有效安全的護(hù)理。

綜上所述，對行口腔頜面部皮瓣修復(fù)手術(shù)的老年患者，術(shù)前至術(shù)后全流程針對性的護(hù)理措施，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)恢復(fù)，從而提高老年患者皮瓣修復(fù)手術(shù)的成功率。

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陳長英，E-mail：changying000@126.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.106

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