鄔海燕 馬西文

(1.鄭州大學護理學院 河南 鄭州 450000； 2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450000)

·綜 述·

亞臨床甲狀腺功能減退癥與冠心病相關性研究進展

鄔海燕 馬西文

(1.鄭州大學護理學院 河南 鄭州 450000； 2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450000)

亞臨床甲狀腺功能減退癥；冠心?。幌嚓P性

亞臨床甲狀腺功能減退癥，是血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)增高，而血清游離三碘甲腺原氨酸(blood samples were collected，T3)和游離甲狀腺素(free thyroxine，T4)水平正常，同時需排除下列引起TSH增高的情況：臨床甲狀腺功能減退患者給予的左旋甲狀腺素替代量不足、嚴重疾病恢復期患者TSH暫時性升高、破壞性甲狀腺炎患者恢復期、未治療的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全及注射TSH的患者等[1]。亞臨床甲減是甲狀腺功能減退的早期事件，每年大約5%的患者會進展為臨床甲狀腺功能減退癥[2]。研究顯示冠心病與亞臨床甲狀腺功能減退癥關系密切，亞臨床甲減患者常伴有血脂異常[3]、凝血功能紊亂[4]、血管內(nèi)皮反應[5]、C反應蛋白升高[6]、高同型半胱氨酸血癥[7]等，這些因素可能增加冠心病的發(fā)病率，促進冠狀動脈病變的發(fā)展[8]。

1 亞臨床甲減與心血管疾病的危險因素

1.1 亞臨床甲減與血脂 經(jīng)證實甲狀腺功能與脂質(zhì)代謝關系密切。大部分甲狀腺功能減退癥患者的甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和血清總膽固醇(serum total cholesterol，TC)顯著高于正常水平。研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲狀腺功能減退癥患者的TC、TG、LDL-C升高而高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)降低[9]。甲狀腺素通過影響肝臟對于低密度脂蛋白受體的表達，進而影響膽固醇的水平。甲狀腺素還能使脂蛋白脂肪酶的活性下降，進而減慢了脂蛋白的清除速度，最后導致TG水平升高。因此即使LDL-C或HDL-C的輕微異常，也會大大增加冠心病的危險性。

1.2 亞臨床甲減與高血壓 高血壓是最常見的心血管疾病之一，也是最為常見的慢性病之一。原發(fā)性高血壓的病因目前尚未完全闡明，對于亞臨床甲減患者的研究發(fā)現(xiàn)，無論是其收縮壓還是舒張壓，均高于甲狀腺功能正常者[10]。Ferreira等[11]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的發(fā)病率與TSH的值呈正相關，即便患者TSH升高在正常范圍內(nèi)，其收縮壓和舒張壓也都有升高的趨勢。有關亞甲減導致血壓升高的發(fā)病機制，目前多認為是與亞甲減患者全身血管阻力增加有關，亞甲減患者存在血液高凝狀態(tài)、血黏度增加、血脂異常等危險因素，從而增加動脈血管的僵硬度，進而造成全身血管阻力增加，血壓升高[12]。

1.3 亞臨床甲減與冠狀動脈粥樣硬化 在Auer和Yun等[13-14]研究中，通過運用Gensini評分對冠脈造影的患者血管病變程度進行分析，最終發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化血管病變程度與血清sTSH水平呈顯著相關，sTSH高的患者動脈粥樣硬化程度更加嚴重，并且冠狀動脈多支血管病變的發(fā)生率更高。陳剛等[15]在冠心病患者亞臨床甲狀腺功能減退癥與冠狀動脈Gensini評分的相關性研究中，通過比較對照組及冠心病組亞臨床甲減的發(fā)病率及不同Gensini積分時冠心病亞臨床甲減的發(fā)病率及sTSH水平，行多因素相關性分析亞臨床甲減與冠心病的相關性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病組亞臨床甲減發(fā)病率高于正常對照組；亞臨床甲減患者發(fā)生冠心病的危險度是甲狀腺功能正常者的2.53倍，冠脈病變Gensini積分與sTSH呈正相關。除此以外還有研究表明髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展有關，認為與膽固醇相比，MPO與冠脈病變程度更具相關性[16]。MPO通過產(chǎn)生自由基和多種反應性物質(zhì)，促進斑塊形成和不穩(wěn)定性增加，進而引起多種并發(fā)癥如急性冠脈綜合。姚曉璐等[17]研究發(fā)現(xiàn)冠心病合并亞臨床甲減患者與冠心病患者相比MPO較高，MPO不但與許多早期動脈粥樣硬化病變有關，而且與很多晚期心血管事件密切相關，是動脈粥樣硬化冠心病的又一新的危險預測因子。

1.4 亞臨床甲減與血管內(nèi)皮反應 研究認為冠心病發(fā)生的初始環(huán)節(jié)在于冠狀動脈內(nèi)皮的損傷，也就是“損傷反應”學說。血管內(nèi)皮的損傷可以使冠狀動脈血管收縮并且引發(fā)血管內(nèi)血栓的行成，是冠心病發(fā)生和加重的重要因素。Caraceio等[18]研究證實，亞臨床甲減狀態(tài)時血流介導的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能較之甲狀腺功能正常組明顯下降，并且內(nèi)皮依賴性血管舒張與TSH水平呈負相關，由此得出亞臨床甲減造成血管內(nèi)皮功能紊亂，從而導致冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。Taddei等[19]研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減時體內(nèi)一氧化氮這種血管舒張物質(zhì)的減少也會造成血管內(nèi)皮功能紊亂。

1.5 亞臨床甲減與凝血功能 Muller等[20]研究顯示亞臨床甲減患者的Ⅶ因子活性和Ⅵ因子活性、Ⅶ抗原顯著提高，提示血液循環(huán)中存在激活的Ⅶ因子。激活的Ⅶ因子在血液的高凝狀態(tài)中起重要作用并且可以促進受損的血管內(nèi)膜增生。有研究表明凝血功能的變化與心血管疾病的發(fā)生有一定的相關性，血小板被激活以及血小板黏附聚集是冠心病發(fā)生發(fā)展的病理生理機制，其中血小板被激活的指標是血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)。Coban等[21]研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患者血液中的MVP較正常患者的明顯增加。因此，不難得出亞臨床甲減患者凝血功能的變化在導致心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中起到的不可忽視的作用。

1.6 亞臨床甲減與超敏C反應蛋白 超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)是反映機體炎癥狀態(tài)的一個敏感可靠的指標，隨著hs-CRP濃度的增加冠心病心絞痛患者發(fā)生心肌梗死或猝死的危險性也會顯著增加。劉媛等[22]關于亞臨床甲狀腺功能減退癥對冠心病患者hs-CRP的影響分析發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退癥合并冠心病患者的hs-CRP水平顯著高于未合并亞臨床甲狀腺功能減退癥組，隨著hs-CRP水平的升高，可造成血管內(nèi)皮的脂質(zhì)沉著，是冠狀血管動脈硬化的基礎。

1.7 亞臨床甲減與血同型半胱氨酸 黃綿清等[23]在研究中發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減合并冠心病患者血清中同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平顯著高于對照組，并且血管病變程度越嚴重，血清HCY水平也越高。此外有多項研究表明，高血同型半胱氨酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素之一。不過也有研究[24-25]顯示血清HCY水平在甲減患者中增高顯著，而在亞臨床甲減患者中升高不明顯，與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，故也有研究者認為亞臨床甲減與高HCY之間沒有明顯相關性。

2 亞臨床甲減與心功能

亞臨床甲減患者出現(xiàn)心肌收縮或舒張功能障礙，運動時出現(xiàn)明顯的心臟射血分數(shù)降低和心搏出量減少。造成患者心功能下降的原因可能是由于亞臨床甲減患者的心肌黏液性水腫、心肌細胞水腫和心包積液所致。亞臨床甲減抑制了心肌細胞肌肌漿網(wǎng)的鈣泵從而影響了心肌的舒張功能。Klein等[26]發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減通過上述因素，引起心肌收縮力下降、心排出量下降，最終導致心功能下降。雖然部分學者在研究中并未發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患者心臟收縮時間間隙與正常人群相比存在差異性，但大部分的研究顯示，患者經(jīng)過左旋甲狀腺素(L-thyroxine，L-T4)治療后，心臟的收縮時間間隙增加了50%，而且收縮時間間隙與FT4水平呈負相關，與TSH水平呈正相關。夏曉紅等[27]應用組織多普勒技術(shù)研究亞臨床甲減早期心臟整體及局部心肌功能變化時發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者心臟舒張功能出現(xiàn)明顯下降。

3 亞臨床甲減與心衰

甲狀腺激素代謝異常與心力衰竭的病理過程也密切相關，慢性心力衰竭患者如伴有甲狀腺激素水平的異常變化，甲狀腺激素水平降低將會影響心力衰竭的進展、轉(zhuǎn)歸和預后。亞臨床甲減增加了心臟對氧化應激的敏感性，引發(fā)線粒體功能障礙、DNA損傷、活性氧自由基生成和細胞的損傷，進而引發(fā)心肌重構(gòu)以及心衰，并給心力衰竭的糾正增加難度[28]。甲狀腺功能減退除原發(fā)性發(fā)病機制外，還有結(jié)構(gòu)性心臟病疾病、心力衰竭與急性冠脈綜合征等心源性疾病，甲減患者預后會比甲狀腺激素正?；颊哳A后差，尤其是心力衰竭患者，其預后會比TSH水平正?；颊卟頪29-31]。

4 亞臨床甲減與心率失常

亞臨床甲減可以發(fā)展為甲狀腺功能減退，最主要的不良進展即促進了缺血性心臟病的發(fā)展。甲狀腺功能可以通過直接和間接作用參與調(diào)節(jié)心律失常的易感性，并對心功能和代謝產(chǎn)生影響。有研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減有引起心室負極時間不均一的現(xiàn)象，造成QT間期延長，改變心率的自主調(diào)節(jié)，也可由于其減低心臟的迷走神經(jīng)節(jié)律，使心臟電活動紊亂[32]。亞臨床甲減可能通過影響自主神經(jīng)平衡使心臟機械活動和電生理功能異常、物質(zhì)代謝紊亂，因而增加心血管疾病的發(fā)生率[33]。

5 結(jié)語

綜上所述，亞臨床甲減為組織水平的甲狀腺功能低下，通常癥狀輕微，隱蔽性大，可以通過血脂、血管內(nèi)皮反應、凝血和纖溶系統(tǒng)等多方面加速動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展，并且會損害心臟的收縮、舒張功能，促進心血管事件的發(fā)生。亞臨床甲減的病理改變具有可逆性的特點提示，如何及時給予合適的治療手段成為將要面對的課題。

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馬西文，E-mail：15515964198@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.022

2016-03-26)