俞蘇蘇，龔 杰

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

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重癥顱腦損傷并發(fā)癥的預見性護理

俞蘇蘇，龔 杰

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

總結134例重癥顱腦損傷患者并發(fā)癥防治的預見性護理。重癥顱腦損傷患者易并發(fā)肺部感染、低血壓、心律失常、消化道出血、抗利尿激素分泌不良綜合征等，護理上進行針對性觀察并采取相應的護理干預，及時發(fā)現并處理。本組并發(fā)肺部感染3例、低血壓2例、心律失常3例、消化道出血3例、電解質紊亂9例；103例患者治愈出院，29例植物生存，死亡2例。

顱腦損傷；并發(fā)癥；預見性護理

重癥顱腦損傷患者昏迷時間長，因存在顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫等情況，導致病情變化快、病死率高、預后差、臨床護理工作復雜[1]。重癥顱腦損傷容易出現肺部感染、電解質紊亂、消化道出血、內分泌失調等并發(fā)癥，增加患者的病死率和致殘率，對患者的預后造成不良影響。預見性護理是指護理人員在全面了解專業(yè)知識的的基礎上，根據臨床經驗總結患者治療中可能出現的問題，據此擬定有針對性的預防性護理措施，從而最大限度的防止意外事件并提升護理質量[2]。預見性護理不僅能有效搶救患者生命，且能鞏固手術治療效果和促進患者康復、減少致殘率，同時也是密切醫(yī)患關系的途徑之一[3-5]。2011年1月至2015年12月，本院神經外科和重癥監(jiān)護室對重癥顱腦損傷患者實施預見性護理以預防并發(fā)癥的發(fā)生，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組134例，男74例，女60例；年齡18～49歲，平均(28.93±9.24)歲；受傷原因：車禍傷67例，墜落傷41例，打擊傷26例；受傷性質：單純腦外傷51例，合并廣泛腦挫裂傷25例，伴顱骨骨折28例，合并腦干傷13例，顱內血腫9例，伴血氣胸8例；氣道開放(氣管插管/氣管切開)46例，呼吸機輔助通氣29例；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow，GCS)[6]平均(5.29±1.50)分。

1.2 治療方法 患者入院后予常規(guī)抗感染、脫水降顱壓、對癥支持等治療，預防消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥，監(jiān)測血常規(guī)、電解質等，定期復查頭顱CT，顱內血腫有手術指征者行開顱手術治療，有氣管插管指征者行氣管插管或氣管切開。

1.3 結果 103例恢復良好，格拉斯哥預后評分(GOS)平均(4.56±0.38)分，29例植物生存，2例因心律失常死亡。并發(fā)電解質紊亂9例，心律失常3例，肺部感染3例，消化道出血3例，低血壓2例，無廢用綜合征發(fā)生。

2 并發(fā)癥的預見性護理

2.1 肺部感染 重度顱腦損傷患者病情重，臥床率高，意識障礙容易導致咳嗽與吞咽反射減弱甚至消失，痰液淤積，胃液反流，消化道細菌逆行；氣管插管、氣管切開、呼吸機等侵入性診療措施的運用使患者呼吸道屏障功能破壞，影響纖毛運動功能和分泌物的排出，易并發(fā)肺部感染。臥床患者抬高床頭15～30°[7]，對惡心嘔吐患者予頭偏向一側，對肺挫傷的患者予定時翻身拍背、加強排痰，配以霧化吸入。一旦感染即進行痰標本培養(yǎng)和藥敏試驗。鼻飼前吸盡氣道內痰液，采用適宜的鼻飼速度，防止嗆咳引起呼吸道感染。本組發(fā)生肺部感染3例，予抗生素階梯用藥治療，結合排痰對癥處理后治愈。

2.2 低血壓 重癥顱腦損傷患者常有胸腹合并傷、血氣胸、骨折等合并傷，加上血管調節(jié)功能紊亂，引起有效循環(huán)血量減少，易發(fā)生低血壓。仔細查體，完善相關檢查，以免遺漏內出血導致的低血壓，加強生命體征監(jiān)測，加強巡視，一旦平均動脈壓<80 mmHg時，及時補液，對不能進食者增加靜脈高營養(yǎng)治療的量，必要時輸血，維持有效循環(huán)血量，同時查明出血原因，針對病因治療。本組發(fā)生低血壓2例，均伴有肢體骨折，因此考慮失血引起有效循環(huán)血量減少所致，經補液、輸血等治療在2～3 h內血壓逐漸恢復正常，生命體征平穩(wěn)后均行骨折內固定手術。

2.3 心律失常 顱腦損傷患者常伴有各種形式的心律失常, 尤以緩慢型心律失常最為常見。心律失常的發(fā)生與腦對心臟調節(jié)作用的紊亂、神經體液調節(jié)紊亂、高代謝狀態(tài)和高動力狀態(tài)引起電解質紊亂及酸堿失衡、 低氧和二氧化碳張力過高有關。詳細詢問病史，評估患者心血管功能和機體內環(huán)境情況，持續(xù)心電監(jiān)護，保持患者心律波動在60～100次/min，預防微循環(huán)障礙。顱腦外傷并發(fā)心律失常多為繼發(fā)性改變，因此首先及時處理腦外傷，降低顱內壓，避免出現腦疝，此外及時糾正內環(huán)境紊亂，糾正電解質紊亂和酸堿失衡，盡量避免低氧或二氧化碳蓄積，必要時視情況予藥物治療或電復律。本組發(fā)生心律失常3例，1例為心動過緩、房室傳導阻滯，考慮顱壓升高，予脫水、肌內注射阿托品后行開顱血腫清除，心律失常好轉；2例因心律失常死亡，1例發(fā)生心力衰竭、室性早搏，1例為心肌梗死，前壁S-T段壓低，AVR、V1導聯S-T段抬高。

2.4 消化道出血 重癥顱腦損傷因凝血功能障礙、應激性潰瘍等，易引起消化道出血。留置胃管者觀察胃液情況，定期做潛血試驗，同時宜進行腸內營養(yǎng)以減少消化道出血的發(fā)生?；颊咂脚P，有惡心嘔吐者頭偏向一側，預防性給予止血藥并補充血容量，預防消化道出血。一旦出現消化道出血，遵醫(yī)囑予止血、制酸、胃黏膜保護劑等治療，并予胃管注入冰鹽水+去甲腎上腺素，也可加凝血酶，及時觀察胃管內回抽物、嘔吐物的顏色及量，關注患者大便顏色性狀及量，如藥物治療無效或出血嚴重，可予內鏡或手術止血，同時加強血壓等生命體征的監(jiān)測。本組3例患者發(fā)生消化道出血，予上述藥物治療均好轉。

2.5 電解質紊亂 顱腦損傷后電解質紊亂以低滲、低鈉多見，可由嘔吐、失血、大量脫水或補液、下丘腦損傷等因素引起，中樞性低鈉血癥分為抗利尿激素分泌不良綜合征 (SIADH) 和腦性炎耗綜合征(CSWS)[8]兩大類，另外下丘腦損傷引起的尿崩癥或中樞性高鈉血癥也有報道。SIADH是由于顱腦損傷后影響下丘腦-神經垂體功能, 促使抗利尿激素(ADH)功能亢進，從而導致水潴留,稀釋性低鈉血癥，因此有血容量增高。CSWS是由于神經內分泌紊亂引起腎排鈉過多，一般有血容量減少。電解質紊亂患者的一般處理是每天檢測電解質2～3次，并記錄24 h尿量，根據水和電解質情況控制水鹽攝入，常用方法有輸注5%葡萄糖、等滲鹽水、2%～3%高滲鹽水、利尿劑等，以維持出入量和電解質平衡。SIADH主張限制水鈉攝入，CSWS主張補充等滲鹽水、維持血容量。本組9例電解質紊亂患者，其中2例考慮SIADH，3例考慮CSWS,其余無法明確特定類型，均按上述原則根據血電解質情況個體化治療，均好轉，另外有3例伴低鉀，補鉀治療后好轉。

3 小 結

重癥顱腦損傷在治療過程中常存在多系統的并發(fā)癥，如電解質紊亂、肺部感染、心律失常、低血壓、消化道出血等，護理上加強預見性護理，包括詳細詢問病史、仔細查體，密切監(jiān)測生命體征和內環(huán)境，根據患者入院時的病情預估可能出現的并發(fā)癥，提前采取一系列護理干預，如體位、宣教、加強排痰等，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

[1] 張國霞,譚麗萍,徐蘇萍,等.預見性護理在重型顱腦損傷患者院內轉運中的應用[J].護士進修雜志,2010,25(11):1040-1041.

[2] 孟婷婷,張媛,江濤.預見性護理干預對維持性血液透析患者血流灌流凝血事件的影響[J].血栓與止血學,2017,23(2):330-332.

[3] 國偉.預見性護理在重型顱腦外傷患者中的應用體會[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(12):1889-1890.

[4] 譚國珠.預見性護理干預對重型顱腦損傷急性期并發(fā)癥的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2009,30(11):1388-1389.

[5] 郭紅梅,胡桂利.預見性護理干預對重型顱腦損傷并發(fā)癥的影響[J].中國現代醫(yī)生,2012,50(18):109-111.

[6] 王忠誠，張玉琪.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2015:76.

[7] 趙桂榮.探討顱腦損傷術后病人的預見性護理[J].中國傷殘醫(yī)學,2011,19(5):90-91.

[8] 孫永東,許建強.腦性鹽耗綜合征 18 例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2003,16(4):283.

俞蘇蘇(1986-)，女，本科，護師.

2017-02-02

R473.6

B

1671-9875(2017)06-0648-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.016

浙江省中醫(yī)藥管理局科技計劃項目，編號：2016ZQ004