鄭 后，顧凱芬

(浙江省舟山醫(yī)院，浙江舟山，316004)

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產(chǎn)程中入量管理的研究進(jìn)展

鄭 后，顧凱芬

(浙江省舟山醫(yī)院，浙江舟山，316004)

產(chǎn)程；能量；入量；管理

產(chǎn)程即分娩全過(guò)程，指從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤(pán)娩出。整個(gè)產(chǎn)程約需經(jīng)歷12～16 h，最長(zhǎng)甚至達(dá)到30 h。分娩對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是一個(gè)漫長(zhǎng)及復(fù)雜的生理過(guò)程，每一位產(chǎn)婦從臨產(chǎn)到分娩結(jié)束，都要經(jīng)歷一個(gè)強(qiáng)度較大的體力消耗。產(chǎn)婦產(chǎn)程中能量消耗過(guò)多，體力不足，勢(shì)必會(huì)給分娩帶來(lái)困難，使陰道助產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)的發(fā)生率增加。世界衛(wèi)生組織明確指出分娩過(guò)程中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充能量和液體，以提高產(chǎn)力，降低剖宮產(chǎn)率。在分娩過(guò)程中如何保障能量的補(bǔ)充，是否需要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，已成為國(guó)內(nèi)外共同關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。筆者就產(chǎn)程中的入量管理進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理工作提供參考借鑒。

1 產(chǎn)程中的能量消耗

分娩是體力付出與經(jīng)受疼痛甚至痛苦的過(guò)程，可以產(chǎn)生生理上的應(yīng)激，從而引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)物質(zhì)分解代謝加快[1]。研究[2]顯示，我國(guó)20～30歲正常女子基礎(chǔ)代謝率平均值為35.6 kcal/m2(體表面積)/h，妊娠早期增加5%～10%，達(dá)到39 kcal/m2(體表面積)/h左右，到孕晚期可增高15%～20%，能量消耗增多，糖原儲(chǔ)備減少，對(duì)蛋白質(zhì)的需求量增加。當(dāng)中等活動(dòng)的產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后如按中等勞動(dòng)強(qiáng)度耗能計(jì)算，24 h則需多耗能2 480 kcal，按糖的熱價(jià)為4.1 kcal/g計(jì)算，需604 g的糖提供熱卡[3]。也就是說(shuō)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后就正常進(jìn)食則還是處于負(fù)熱卡平衡狀態(tài)。當(dāng)進(jìn)入第二產(chǎn)程后，產(chǎn)婦需要運(yùn)用腹壓將胎兒自母體娩出，則能量的消耗就更加顯著。相關(guān)文獻(xiàn)[4]表明，產(chǎn)婦的正常產(chǎn)程約需12～16 h，總共消耗6 200 kcal熱量。這相當(dāng)于爬上200多級(jí)樓梯或跑完1萬(wàn)米所需要的能量。影響分娩4因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素，其中最主要的是產(chǎn)力，產(chǎn)力中主要以子宮收縮力為主，子宮肌肉收縮取決于肌肉內(nèi)部的功能狀態(tài)，受低氧、酸中毒、能源物質(zhì)缺乏和體液因素的影響，而肌肉活動(dòng)又對(duì)能量需求特別高。肌肉劇烈活動(dòng)時(shí)能量消耗是正常的60倍。因此充足的能量是肌肉收縮的物質(zhì)基礎(chǔ)和內(nèi)在條件。本院曾對(duì)110例進(jìn)入活躍期的產(chǎn)婦進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，少數(shù)產(chǎn)婦處于酸中毒狀態(tài)，而大多數(shù)產(chǎn)婦是處于呼吸性堿中毒狀態(tài)，這主要是產(chǎn)婦在產(chǎn)程中劇烈耗能、饑餓、過(guò)度換氣等，影響了機(jī)體的酸堿平衡，使產(chǎn)婦常處于代謝性酸中毒和堿中毒狀態(tài)。

2 產(chǎn)程中進(jìn)食的重要性

進(jìn)入產(chǎn)程的產(chǎn)婦往往消化功能低下，進(jìn)食少或拒絕進(jìn)食，很多產(chǎn)婦進(jìn)食后甚至出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，再加上由于精神緊張、疼痛、睡眠差等因素影響食物的消化和吸收，使產(chǎn)婦處于饑餓或半饑餓狀態(tài)。能量消耗增加而補(bǔ)充不足，機(jī)體代謝發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮不協(xié)調(diào)，失去規(guī)律性，宮縮間歇時(shí)子宮壁也不能完全放松，進(jìn)而造成宮頸擴(kuò)張受阻，胎先露下降緩慢，產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)。產(chǎn)程中鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，能降低大腦皮質(zhì)對(duì)疼痛的敏感性，減少不必要的體力消耗，松馳肌肉，避免子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血[5-6]，降低產(chǎn)婦死亡率，保證母嬰安全。分娩前后及時(shí)進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食還能使產(chǎn)婦虛弱的身體迅速恢復(fù)體力，消除疲勞，改善子宮收縮力，縮短產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩。周小燕[7]、尚愛(ài)香等[8]研究表明，產(chǎn)前低血糖的孕婦分娩出的新生兒低血糖的發(fā)生率明顯高于產(chǎn)前血糖正常孕婦。相較于非孕婦，饑餓更容易引起孕婦血糖濃度降低，產(chǎn)程中未進(jìn)食的產(chǎn)婦其分娩的新生兒血糖明顯低于產(chǎn)程中正常進(jìn)食的產(chǎn)婦所娩的新生兒[9]，研究[10-11]表明，新生兒出生時(shí)低血糖與產(chǎn)婦產(chǎn)程中進(jìn)食程度、血糖水平最為密切，并呈直線(xiàn)正相關(guān)性。低血糖持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度的不同，均會(huì)對(duì)新生兒腦組織造成不同程度的損傷[12]。因此必須重視產(chǎn)婦產(chǎn)程中進(jìn)食情況，鼓勵(lì)產(chǎn)婦產(chǎn)程中進(jìn)食，以防止新生兒出生時(shí)低血糖的發(fā)生。研究[13]表明，在分娩過(guò)程中經(jīng)口服攝入飲食對(duì)產(chǎn)程是有益的，在低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦分娩時(shí)醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該給予干涉和限制。近30年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷升高，有部分產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后不能耐受宮縮痛，因此放棄繼續(xù)陰道試產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)，而這一部分產(chǎn)婦的比例占到了社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的33.5%，從而使得有些醫(yī)院存在不成文的規(guī)定，在產(chǎn)房?jī)?nèi)不鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，甚至為隨時(shí)進(jìn)行的剖宮產(chǎn)手術(shù)做準(zhǔn)備，避免術(shù)中發(fā)生嘔吐、誤吸，不容許產(chǎn)婦進(jìn)食水，這是不符合產(chǎn)程中的生理需求的。有研究[14]認(rèn)為，隨著麻醉及插管技術(shù)的提高，術(shù)前進(jìn)食不會(huì)造成術(shù)中誤吸而致的孕產(chǎn)婦死亡。

3 產(chǎn)程中的入量管理

3.1 經(jīng)口進(jìn)食入量管理

3.1.1 固體類(lèi)食物 楊瑩[15]研究表明，在活躍期宮口開(kāi)大8 cm以后和第二產(chǎn)程宮縮間歇期進(jìn)食巧克力200～300 mg，再根據(jù)需要給予溫開(kāi)水100～300 ml，能迅速補(bǔ)充能量，維持正常組織的新陳代謝，加強(qiáng)子宮的收縮，可使宮口擴(kuò)張速度加快，第二產(chǎn)程時(shí)間縮短。周心惠等[16]研究顯示，食用巧克力組產(chǎn)婦活躍期時(shí)間平均縮短76 min，宮口擴(kuò)張?jiān)隹?.33 cm/h，第二產(chǎn)程時(shí)間縮短13.8 min，而新生兒窒息率下降7.67%。因此巧克力被很多營(yíng)養(yǎng)學(xué)家和醫(yī)生認(rèn)為是“助產(chǎn)大力士” “分娩佳食”。巧克力中含有大量的優(yōu)質(zhì)碳水化合物，其主要成分有蔗糖(65.91%)、可可脂(27.4%)、蛋白質(zhì)等，其消化吸收和利用速度是雞蛋的5倍、脂肪的3倍，能產(chǎn)生大量的熱能，迅速補(bǔ)充人體所需的能量，供人體消耗。另外，巧克力中還含有少量咖啡因，咖啡因?qū)Υ竽X有興奮作用，可使產(chǎn)婦振奮精神，緩解疲勞，還可以興奮心臟、擴(kuò)張血管，保證胎兒在母體內(nèi)的血液供應(yīng)，避免胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。產(chǎn)程中也可以食用面包、蛋糕、面條等碳水化合物含量高的食物，但少食蛋白質(zhì)、脂肪含量高的食物，因其在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，在分娩過(guò)程中容易導(dǎo)致胃不適，甚至嘔吐。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，無(wú)論在中等強(qiáng)度還是在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中，攝入碳水化合物不僅能增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效能，還能延緩疲勞。分娩是產(chǎn)婦持續(xù)消耗能量、體力的過(guò)程，補(bǔ)充固體食物是有益的，應(yīng)增加食物的攝入[17-18]。但也有研究[19]報(bào)道，產(chǎn)婦活躍期進(jìn)食固體食物會(huì)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)率升高，分析原因認(rèn)為進(jìn)食后由于血液重新分配集中到消化道，會(huì)造成子宮血流下降，并影響子宮肌肉的收縮。

3.1.2 液體類(lèi)食物 正常成人液體生理需要量為2 000 ml/d，而產(chǎn)婦因在分娩過(guò)程中出汗多、呼吸快，丟失水分明顯增多，若此時(shí)產(chǎn)婦不能進(jìn)食水或進(jìn)食水少，則很容易引起脫水，造成機(jī)體血容量不足，影響血管舒縮，使子宮、胎盤(pán)血流灌注量下降，胎盤(pán)功能不全，胎兒缺血低氧而發(fā)生胎兒窘迫，增加新生兒窒息率、剖宮產(chǎn)率。而低鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)紊亂及輕度酸中毒也會(huì)影響子宮收縮力，表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力或產(chǎn)后宮縮乏力。產(chǎn)婦處于脫水狀態(tài)時(shí)，其腹壁肌、膈肌及肛提肌等輔助力量不足往往使第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，繼而產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦經(jīng)口攝入液體不足還會(huì)出現(xiàn)尿酮癥等，對(duì)母兒造成危險(xiǎn)，因此補(bǔ)水就顯的尤為重要。除糖代謝異常產(chǎn)婦應(yīng)適當(dāng)限制糖類(lèi)的攝入之外，應(yīng)給產(chǎn)婦選擇橙汁、葡萄汁等含糖飲料，既可以解渴，又可以補(bǔ)充糖的攝入以供能。給產(chǎn)婦喝熱牛奶能增加其舒適感，因牛奶中含有40余種人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，除能提供優(yōu)質(zhì)蛋白，還能補(bǔ)充產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中丟失的水分。有些地區(qū)傳統(tǒng)習(xí)俗讓產(chǎn)婦在分娩時(shí)喝桂圓雞蛋湯、人參湯之類(lèi)的食物，桂圓和人參屬于溫性食物，會(huì)引起子宮收縮乏力，加重產(chǎn)后出血的發(fā)生，因此不主張食用。Kubli等[20]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中喝等張運(yùn)動(dòng)飲料能減少酮體的發(fā)生，且不增加胃的負(fù)擔(dān)，也沒(méi)有任何副作用發(fā)生，并有一定的提神助力的作用。但在確保產(chǎn)婦足夠水分的同時(shí)要注意避免飲水過(guò)量，應(yīng)<1 000 ml/d，過(guò)量易導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生[21]。低鈉血癥會(huì)影響子宮收縮，而造成第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的發(fā)生，嚴(yán)重者可危及母兒生命。

3.1.3 高能量密度營(yíng)養(yǎng)液 高能量密度營(yíng)養(yǎng)液是一種高能量(能量密度1.5 kcal/ml，1 kcal=4.184 kJ)、高蛋白、高中鏈脂肪酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，且中鏈脂肪酸很容易被小腸吸收，不需經(jīng)過(guò)肝臟代謝就可以直接通過(guò)門(mén)靜脈吸收入血，其快速消化速度可以同葡萄糖相媲美，所提供的能量是葡萄糖的2倍，代謝較快，可以快速供能，減少蛋白質(zhì)消耗。同時(shí)，體內(nèi)攝入的中鏈脂肪酸甘油酯不會(huì)再次合成為甘油三酸酯，不會(huì)蓄積為脂肪，非常適合高強(qiáng)度體力消耗過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。有文獻(xiàn)[22-23]報(bào)道，高能量密度營(yíng)養(yǎng)液已被用于嚴(yán)重?zé)齻颊摺⒅匕Y肺結(jié)核患者等高代謝、高消耗性疾病的營(yíng)養(yǎng)支持。薛玉珠等[24]研究發(fā)現(xiàn)，分別在第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程中給產(chǎn)婦進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液，內(nèi)含純凈水、麥芽糖糊精、酪蛋白、山楂、維生素C，能有助于縮短產(chǎn)程，降低胎兒宮內(nèi)低氧的發(fā)生。

3.2 靜脈補(bǔ)液 產(chǎn)程中需不需要靜脈補(bǔ)液，是產(chǎn)科一直在探討的問(wèn)題。有關(guān)于增加靜脈補(bǔ)液量對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程影響的相關(guān)研究[25]表明，于活躍末期及第二產(chǎn)程中單位時(shí)間內(nèi)快速靜脈補(bǔ)液，可明顯縮短產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間，改善分娩結(jié)局。丁太峰等[26]對(duì)臨產(chǎn)后4 h的產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)尿比重，尿比重≥1.020提示產(chǎn)婦處于脫水、有效循環(huán)血量不足的狀態(tài)，因?qū)τ谀I臟濃縮功能正常的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，尿比重可反映其有效循環(huán)血量是否正常，其研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨產(chǎn)后有效循環(huán)血量不足的產(chǎn)婦適量靜脈補(bǔ)液在預(yù)防產(chǎn)后出血及胎兒窘迫中有積極的作用。但因臨產(chǎn)后第二產(chǎn)程產(chǎn)婦心排出量明顯增加，心臟負(fù)荷加重[27-28]，要求靜脈補(bǔ)液時(shí)要控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，以維持母體收縮壓在100 mmHg以上，心率<120次/min，并監(jiān)測(cè)尿量、尿比重等指標(biāo)，以防母體胎盤(pán)血液灌注不足導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)低氧血癥和胎兒窘迫[29]，及母體分娩前血液循環(huán)血量過(guò)多所致的心力衰竭。在剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉準(zhǔn)備中也有進(jìn)行靜脈補(bǔ)液來(lái)維持產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定的報(bào)道[30]。但沒(méi)有相關(guān)證據(jù)表明多數(shù)產(chǎn)婦需要靜脈補(bǔ)液來(lái)預(yù)防脫水。對(duì)于不愿進(jìn)食，且頻繁嘔吐，有脫水表現(xiàn)者，應(yīng)靜脈補(bǔ)液，且應(yīng)注意掌握補(bǔ)液的種類(lèi)和數(shù)量。Eslamian等[31]對(duì)300例足月妊娠初產(chǎn)婦在產(chǎn)程中液體輸注速度125 ml/h和250 ml/h進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)接受250 ml/h靜脈輸液速度的產(chǎn)婦其產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，應(yīng)用催產(chǎn)素的頻率顯著降低。而Jamal等[32]研究表明，產(chǎn)程中輸液以葡萄糖與等滲鹽水交替進(jìn)行為宜，這樣既不會(huì)造成高胰島素血癥，又能維持所需能量，其輸注速度應(yīng)控制在200 ml/h。如在產(chǎn)程中輸注濃度>25 g/L的葡萄糖溶液時(shí)可出現(xiàn)高胰島素血癥，進(jìn)而引起新生兒低血糖的發(fā)生，有相關(guān)文獻(xiàn)[33]報(bào)道，分娩時(shí)母親是否靜脈補(bǔ)充葡萄糖液與新生兒出生后發(fā)生低血糖密切相關(guān)。分娩過(guò)程中增加靜脈補(bǔ)液還能降低椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率，縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率及改善分娩結(jié)局[34]，其研究認(rèn)為靜脈輸液后，機(jī)體的有效循環(huán)血容量增加，末梢循環(huán)加快，體表散熱增加，輸液后尿液排出的增加，可帶走一部分的熱量，及時(shí)靜脈輸液補(bǔ)充血容量的同時(shí)，也提供產(chǎn)婦需要的能量，從而增強(qiáng)產(chǎn)婦的體力和產(chǎn)力，促進(jìn)分娩的順利進(jìn)行。

4 結(jié) 語(yǔ)

產(chǎn)程中產(chǎn)婦能量消耗較大，需要及時(shí)補(bǔ)充能量和液體，使產(chǎn)婦恢復(fù)體力，消除疲勞，改善子宮收縮力，縮短產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩。但目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)科界對(duì)產(chǎn)程中入量管理的研究相對(duì)較少，應(yīng)如何做好入量管理，以及產(chǎn)程中補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，怎么補(bǔ)，將有深入研究的前景。解決產(chǎn)程中的入量管理問(wèn)題，可以縮短產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間，減少醫(yī)療干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率，確保母嬰安全。

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鄭后(1982-)，女，本科，主管護(hù)師.

2017-02-22

R473.71

A

1671-9875(2017)06-0635-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.011