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        附件扭轉(zhuǎn)48例臨床分析

        2017-02-26 06:16:40王康楊舒盈朱根海
        海南醫(yī)學(xué) 2017年3期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        王康,楊舒盈,朱根海

        (海南省人民醫(yī)院婦科,海南 ???570311)

        附件扭轉(zhuǎn)48例臨床分析

        王康,楊舒盈,朱根海

        (海南省人民醫(yī)院婦科,海南 海口 570311)

        目的 探討附件扭轉(zhuǎn)的診斷和治療方法。方法回顧性分析海南省人民醫(yī)院婦科2013年1月至2016年6月期間收治的48例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為附件扭轉(zhuǎn)患者的臨床診治資料。結(jié)果患者年齡最小6歲,最大60歲,18歲以下者6例;合并妊娠者6例;行附件切除術(shù)29例,卵巢囊腫剝除術(shù)16例,輸卵管切除3例;術(shù)后病理報(bào)告,卵巢囊性成熟性畸胎瘤15例,卵巢囊腺瘤9例,卵巢單純性囊腫7例,卵巢冠囊腫3例,輸卵管積水3例,卵巢黃體囊腫3例,黏液性囊腺瘤伴局灶低級(jí)別交界性1例,因壞死無法判斷病理類型6例,僅為卵巢輸卵管廣泛出血1例。結(jié)論附件扭轉(zhuǎn)多為良性病變,早期診斷和治療對(duì)保留附件有重要意義;兒童及年輕婦女術(shù)中即使肉眼判斷附件壞死,也可試行復(fù)位,盡量保留其卵巢功能。

        附件扭轉(zhuǎn);診斷;治療

        附件扭轉(zhuǎn)為附件圍繞其血管軸的完全或部分性旋轉(zhuǎn),發(fā)生扭轉(zhuǎn)后靜脈回流受阻,輸卵管卵巢充血或血管破裂,繼之動(dòng)脈血流受阻,附件缺血,最終可導(dǎo)致整個(gè)附件的壞死。附件扭轉(zhuǎn)是臨床上常見的婦科急診,約占婦科急診手術(shù)的2.7%[1]。早期診斷和治療能保留附件,對(duì)于年輕有生育要求,且希望保留卵巢功能的患者至關(guān)重要。本文回顧性分析我院48例附件扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料,并對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí),以增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí),提高診療水平。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年6月期間海南省人民醫(yī)院婦科收治的48例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為附件扭轉(zhuǎn)患者的臨床診治資料?;颊吣挲g6~60歲,其中18歲以下者6例;合并妊娠者6例。臨床癥狀主要為腹痛,伴或不伴惡心、嘔吐。所有患者均有腹痛,時(shí)間最短6 h,最長(zhǎng)5 d;伴惡心、嘔吐者16例。體征主要為盆腔包塊和觸痛,所有患者均于入院前數(shù)天或入院當(dāng)天發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,婦科檢查可觸及盆腔包塊者42例,患側(cè)附件區(qū)有明顯壓痛者45例。手術(shù)前超聲均提示存在盆腔包塊,其中26例發(fā)現(xiàn)異常血流信號(hào)。手術(shù)前診斷為附件扭轉(zhuǎn)者46例,誤診為妊娠合并闌尾炎2例,術(shù)中證實(shí)均為卵巢黃體囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

        1.2 方法

        1.2.1 麻醉方法 腹腔鏡手術(shù)采用全麻,剖腹手術(shù)采用全麻或硬膜外麻醉。

        1.2.2 手術(shù)方法 腹腔鏡或剖腹進(jìn)入腹腔后先探查盆腹腔情況,進(jìn)而決定手術(shù)具體方式。(1)附件切除術(shù):附件扭轉(zhuǎn)較緊,扭轉(zhuǎn)超過360°,表面呈紫黑色,選擇此術(shù)式;(2)卵巢囊腫剝除術(shù):扭轉(zhuǎn)較松,扭轉(zhuǎn)少于360°,表面顏色基本正?;虺蕼\紫色,復(fù)位,行囊腫剝除;(3)輸卵管切除術(shù):術(shù)中發(fā)現(xiàn)為輸卵管扭轉(zhuǎn),選擇此術(shù)式;(4)復(fù)位后觀察血流恢復(fù)情況再?zèng)Q定手術(shù)方式:附件外觀已呈紫黑色,但因患者年輕,強(qiáng)烈要求保留卵巢,術(shù)中先行復(fù)位,等待15 min,同時(shí)持續(xù)溫生理鹽水沖洗手術(shù)野,以觀察血流再灌注現(xiàn)象,若附件逐漸變紅,行卵巢囊腫剝除術(shù),若顏色無改變,行附件切除。

        2 結(jié) 果

        2.1 手術(shù)方式 26例患者行腹腔鏡探查手術(shù),22例患者行剖腹探查手術(shù)。26例患者行附件切除術(shù);16例患者行卵巢囊腫剝除術(shù);3例患者行輸卵管切除;6例患者復(fù)位后觀察血流恢復(fù)情況,3例附件逐漸變紅,行卵巢囊腫剝除術(shù),3例顏色無改變,行附件切除。

        2.2 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果 卵巢成熟性畸胎瘤15例,卵巢囊腺瘤9例,卵巢單純性囊腫7例,卵巢冠囊腫3例,輸卵管積水3例,卵巢黃體囊腫3例,黏液性囊腺瘤伴局灶低級(jí)別交界性1例,因壞死無法判斷病理類型6例,僅為卵巢輸卵管廣泛出血1例。

        3 討 論

        3.1 附件扭轉(zhuǎn)的診斷 本病典型的臨床癥狀為突發(fā)一側(cè)下腹持續(xù)性劇痛,陣發(fā)性加重,常伴惡心嘔吐甚至休克。婦科檢查可在一側(cè)附件區(qū)捫及腫物,并常伴明顯壓痛。超聲檢查是首選的輔助檢查項(xiàng)目[2]。超聲下可發(fā)現(xiàn)卵巢增大,卵巢內(nèi)或附件區(qū)異常包塊。當(dāng)患者有臨床癥狀,同時(shí)超聲顯示附件區(qū)包塊,在診斷中應(yīng)重點(diǎn)考慮附件扭轉(zhuǎn)。超聲血流分析可提高診斷的準(zhǔn)確性,附件扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)血流缺失或異常血流信號(hào)。然而,因?yàn)楦郊?fù)雜,血流正常的情況下也不能完全排除扭轉(zhuǎn)[3]。MRI具有較好的軟組織對(duì)比度,也可協(xié)助診斷附件扭轉(zhuǎn),但因其價(jià)格昂貴,等待時(shí)間長(zhǎng),在婦科應(yīng)用受到限制[4]。

        3.2 附件扭轉(zhuǎn)的治療 附件扭轉(zhuǎn)是婦科最常見的急癥之一,一旦考慮此診斷,緊急手術(shù)探查是首選的治療方案。傳統(tǒng)手術(shù)方式為患側(cè)附件切除術(shù),因?yàn)槿藗冋J(rèn)為附件扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致不可避免的卵巢缺血性損傷及壞死。但如何判斷附件是否已經(jīng)壞死,目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)可供參考,臨床多數(shù)靠肉眼及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行識(shí)別,有較高的判斷失誤率。我們的病例中,肉眼考慮壞死的35例患者中病理證實(shí)壞死的僅18例,其中完全壞死無法確定病理類型的6例,肉眼診斷符合率為53%。肉眼附件呈紫黑色,考慮壞死的病例經(jīng)復(fù)位后有血流恢復(fù)3例,亦提示肉眼診斷壞死的不可靠性。如何提高術(shù)中診斷的準(zhǔn)確性值得進(jìn)一步探討。對(duì)于感染和栓塞的擔(dān)憂也是導(dǎo)致附件切除的另一個(gè)原因,事實(shí)上附件扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率約為0.2%,復(fù)位后,其發(fā)生率并沒有增加[6],我們所有行復(fù)位手術(shù)的病例無栓塞事件的發(fā)生。Oelsner等[5]也報(bào)道了附件扭轉(zhuǎn)的102例病例,均予以復(fù)位后成功保留卵巢,這些病例中,從癥狀出現(xiàn)到手術(shù)的時(shí)間,最長(zhǎng)達(dá)144 h,平均16 h,且術(shù)后無不良事件發(fā)生,術(shù)后復(fù)查卵巢功能恢復(fù)正常。保留附件意味著內(nèi)分泌和生育功能的保護(hù),尤其對(duì)于年輕患者至關(guān)重要,是目前越來越多醫(yī)生的選擇[7]。腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)可用于早期的診斷,并可同時(shí)手術(shù)處理,是附件扭轉(zhuǎn)患者首選的手術(shù)途徑。與開腹手術(shù)類似,腹腔鏡下具體的手術(shù)方式取決于腫塊性質(zhì)和是否已經(jīng)壞死,如腫塊為良性,可行腫塊剝除,如卵巢腫瘤較大或已發(fā)生明顯壞疽,或懷疑有惡性情況等,則行附件切除[3]。

        3.3 合并妊娠的問題 附件扭轉(zhuǎn)合并妊娠可增加診斷的難度,合并妊娠的6例患者中,有2例誤診為闌尾炎,術(shù)中證實(shí)均為卵巢黃體囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。妊娠期存在卵巢生理性囊腫的幾率增加,以及子宮增大造成的附件位置的改變,均可使醫(yī)生的診斷受到干擾。且因胎兒的存在,增加了醫(yī)生和患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂和顧慮,從而影響妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷和治療。對(duì)妊娠期患者出現(xiàn)的下腹疼痛,我們也應(yīng)考慮到附件扭轉(zhuǎn)的可能,一旦高度懷疑附件扭轉(zhuǎn),也應(yīng)積極手術(shù)探查[8]。

        綜上所述,附件扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在兒童期至絕經(jīng)后的任何年齡,對(duì)兒童及生育年齡婦女,如何保留其卵巢功能成為婦科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)心的問題,早期診斷和治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。當(dāng)患者有臨床癥狀時(shí)即應(yīng)高度懷疑,結(jié)合超聲及多普勒血流檢測(cè)可提高診斷準(zhǔn)確性,必要時(shí)也進(jìn)一步可行CT或MRI檢查。一旦高度懷疑附件扭轉(zhuǎn),應(yīng)積極手術(shù),視術(shù)中情況,對(duì)年輕患者應(yīng)盡量先行復(fù)位,觀察血液灌注恢復(fù)情況,盡量保留患者卵巢。

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        R713

        B

        1003—6350(2017)03—0484—02

        10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.046

        2016-08-17)

        2015年度海南省自然科學(xué)基金科研課題(編號(hào):20158314)

        王康。E-mail:wangkangwelcom@163.com

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