桂志明，蘇勁，田煥書，柳建軍，吳宏，李建昌，唐媛，張康妹

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524001）

輸尿管軟鏡碎石術治療高齡患者輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石六例

桂志明，蘇勁，田煥書，柳建軍，吳宏，李建昌，唐媛，張康妹

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524001）

目的 探討輸尿管軟鏡碎石術治療高齡患者輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石的安全性及療效。方法回顧性分析2014年6月至2016年3月我院泌尿外科采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的6例高齡患者輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石的臨床資料。結果6例患者均一期施行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術成功。手術時間56～125 min，平均84 min。術后1個月復查，結石清除率為83.3%(5/6)。術后1例出現發(fā)熱，余無并發(fā)癥。結論輸尿管軟鏡碎石術治療高齡患者輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)的上尿路結石具有安全、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點，是治療此種特殊患者的一種良好選擇。

輸尿管軟鏡碎石術；上尿路結石；輸尿管皮膚造口

輸尿管皮膚造口術是膀胱癌根治術后尿流改道的重要術式之一，尤其適用于年齡大、手術耐受性差的患者，具有不干擾腸道、創(chuàng)傷少及操作簡單等優(yōu)點[1-2]。由于輸尿管迂曲，且易并發(fā)輸尿管口狹窄、尿路感染等，輸尿管皮膚造口術后常容易繼發(fā)上尿路結石。輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石常因解剖結構改變，且多數患者一般情況較差、基礎疾病多，導致臨床上治療困難。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術具有創(chuàng)傷小、可逆行處理腎結石等特點，是近年來發(fā)展最快的一種腔內術式。隨著經驗的增加，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術適應證獲得了極大的延伸，但目前尚未見其用于治療輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石的相關報道。我院自2014年6月至2016年3月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療6例輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石的患者，均取得成功，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例患者均為男性，平均年齡81.4歲(75～86歲)。6例患者均因膀胱癌行膀胱癌根治術+雙側輸尿管皮膚造口術，造口位于右側下腹部。輸尿管皮膚造口術前均無上尿路結石病史；輸尿管皮膚造口術后就診時間平均5.2年(2～13年)；臨床癥狀主要表現為3例腰痛，1例腰痛并發(fā)熱，2例無癥狀。術前均由B超、IVP及CT診斷，其中3例左側腎盂結石，1例左側輸尿管上段結石，1例右側腎盂結石，1例右側輸尿管上段結石。5例陽性結石，1例陰性結石。結石直徑1.1～2.6 cm，平均1.6 cm。對造口周圍消毒后，將無菌4F輸尿管導管經造口處插入輸尿管內取尿行尿培養(yǎng)，3例術前尿培養(yǎng)陽性，其中2例為大腸埃希氏菌，1例為肺炎克雷伯菌，均予敏感抗生素治療，體溫正常后行手術治療。

1.2 手術方法 患者取平臥位，常規(guī)行氣管插管全身麻醉。取8/9.8F輸尿管硬鏡進入輸尿管皮膚造口，直視下將斑馬導絲插入患側輸尿管。如患者輸尿管口狹窄，則在斑馬導絲指引下用8～14F筋膜擴張器逐步擴張輸尿管口后再進鏡。X光下確認斑馬導絲位置后退出輸尿管硬鏡，在斑馬導絲引導下緩慢置入12/14F輸尿管鞘。X光下見輸尿管鞘到達理想位置后(結石下方或輸尿管上段)取纖維輸尿管軟鏡(OLYMPUS)沿輸尿管鞘進入輸尿管內，并上行找到結石，采用普東光電鈥激光碎石機、200 μm鈥激光光纖進行碎石，設定激光能量為0.8～1.0 J，頻率為10～15 Hz。采用粉末化碎石方法進行碎石，如有稍大的顆粒狀碎石，則用套石籃取出碎石。見碎石均小于2 mm后，在斑馬導絲引導下留置5F單J管，單J管末端位于體外。收集結石標本，用紅外光譜結石分析儀進行結石成分分析。2～4周后拔除單J管。

2 結果

6例患者均一期施行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術成功，手術時間56～125 min，平均84 min。術后1 d復查腹平片，結果提示5例陽性結石已完全擊碎，結石影較前明顯變小、變淡。陰性結石行B超復查，結果提示腎內結石均呈泥沙樣。術后1個月再次采用腹平片及B超復查，1例陽性結石仍可見一大小約4 mm殘石位于腎下盞，余5例患者未見結石殘留。術后1個月的總結石清除率為83.3%(5/6)。術中未見腎、輸尿管損傷等嚴重并發(fā)癥。術后1例出現發(fā)熱，予抗生素等對癥處理后體溫降至正常。術后均無明顯血尿。術后結石成分分析結石顯示3例磷酸鎂銨結石、2例草酸鈣結石、1例尿酸結石。

3 討 論

輸尿管皮膚造口術是一種常見的不可控尿流改道術式，在輸尿管長度充足、血運良好的情況下可達到回腸膀胱術類似效果[2]。尿路結石是腸代膀胱尿流改道術的一個常見的長期并發(fā)癥，發(fā)生率為3～43%[3]，但輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石的發(fā)生率未見報道。輸尿管皮膚造口術后常易出現輸尿管口狹窄、輸尿管迂曲及逆行感染，這些因素會增加輸尿管皮膚造口術后形成上尿路結石的風險。輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石多位于造口對側，本研究中6例患者的造口均位于右側，其中4例患者的結石位于左側，這可能與造口位于右側時，左側輸尿管多經腹膜后到達右側下腹部造口處，容易受腸道等壓迫致輸尿管引流不暢等有關[4]。由于術后反復感染，輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石的結石成分多為感染性結石，本研究中3例(50%)患者的結石成分為磷酸鎂銨結石，而采用腸代膀胱的患者術后合并的上尿路結石多為草酸鈣結石[5]。

由于選擇輸尿管皮膚造口術作為膀胱癌根治術后尿流改道方案的患者多具有體質差、基礎疾病多、年齡大等特征，故繼發(fā)上尿路結石時選擇適當的治療方式十分重要。開放手術由于創(chuàng)傷大、恢復慢，已逐步被微創(chuàng)手術代替。在經歷了膀胱癌根治術+尿流改道術這種大手術后，多數患者希望能采用創(chuàng)傷最小的方法處理尿路結石。體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)因其表面無創(chuàng)傷、無需住院、無需麻醉而成為了患者的主要選擇。Deliveliotis等[6]報道采用ESWL治療11例尿流改道術后并發(fā)的上尿路結石，一期ESWL結石清除率達到63.7%，一期結石未排干凈的患者再行二期ESWL，最終結石清除率達到81.8%，筆者認為此結果與ESWL治療非尿流改道術后的結石患者結果相似。由于輸尿管皮膚造口術后輸尿管狹窄并發(fā)率高，故需在排除輸尿管狹窄的前提下方能選擇ESWL治療上尿路結石。經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前治療上尿路結石的主要手段之一，國內外均有將其用于治療尿流改道術后繼發(fā)上尿路結石的報道。鐘文等[7]報道采用微創(chuàng)方法治療20例尿流改道術后尿路結石，其中11例上尿路結石采用PCNL治療，術中無嚴重并發(fā)癥，術后1例腎結石殘留，1例出現胸腔積液，留置胸管引流1 d后胸腔積液消失，總體效果良好。Hertzig等[8]采用PCNL、ESWL及輸尿管鏡碎石術(ureteroscopy lithotripsy，URL)三種微創(chuàng)手術治療77例尿流改道術后并發(fā)的上尿路結石，其中PCNL組的結石體積不但較另兩組更大，且結石清除率最高，并發(fā)癥、重復治療率與另兩組無明顯差別。雖然PCNL治療尿流改道術后繼發(fā)上尿路結石效果良好，且并發(fā)癥少，但PCNL仍然存在較大的出血風險，大部分情況下需采用俯臥位，對于基礎疾病較多、耐受性差的患者仍需慎重采用。因輸尿管迂曲成角，輸尿管硬鏡一般較難到達輸尿管皮膚造口術后的輸尿管中上段，故較少被用于治療輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)的上尿路結石。

輸尿管軟鏡可彎曲逆行進入輸尿管上段及腎內，具有創(chuàng)傷較小、出血風險低等特點，目前已被廣泛用于治療輸尿管上段及腎內結石，尤其適用于直徑＜2 cm的腎結石[9]。隨著輸尿管軟鏡的使用經驗增加，輸尿管軟鏡的手術適應證亦在逐步的擴大，但目前未見將其應用于輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石的報道。由于輸尿管皮膚造口術后，輸尿管走行較正常輸尿管迂曲，輸尿管硬鏡與經皮腎鏡均受到解剖條件的限制，多數難以同時處理輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)的腎輸尿管結石，而輸尿管軟鏡具有可彎曲的特點，能一次同時處理同側腎輸尿管結石。本研究首次報道了采用輸尿管軟鏡治療高齡患者輸尿管皮膚造口術后并發(fā)的上尿路結石，術后1個月結石清除率達83.3%，除發(fā)熱外，無其他并發(fā)癥，效果良好。我們認為輸尿管軟鏡處理此種結石需注意以下幾個方面：①大部分患者合并輸尿管口狹窄，需先行輸尿管口擴張，解除狹窄，否則難以置入輸尿管鞘。②患者輸尿管多迂曲、成角，且輸尿管壁常因反復感染而致水腫，置入輸尿管鞘過程中，需輕柔，切忌暴力，否則容易造成輸尿管損傷，嚴重時輸尿管斷裂。輸尿管鞘多難以置入足夠深度，可剪短輸尿管鞘或在導絲引導下直接入鏡。本研究中1例雙側輸尿管結石患者在處理右側輸尿管結石時，則未使用輸尿管鞘，直接在導絲引導下入鏡。③因患者輸尿管皮膚造口長期暴露在體外，容易并發(fā)感染，術中需控制手術時間、灌注液壓力及量，避免造成嚴重的血行感染。④因大部分患者輸尿管長期擴張，蠕動功能較差，術中應盡量用套石籃取干凈較大碎石。⑤輸尿管皮膚造口側輸尿管或腎結石常較對側難處理，術中可采取頭低腳高位減少輸尿管在下段的成角，利于輸尿管軟鏡上行。待輸尿管軟鏡上行至輸尿管中上段后再改為頭高腳低位，利于輸尿管軟鏡進入腎盂。

輸尿管軟鏡具有安全系數高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，且在治療輸尿管皮膚造口術后繼發(fā)上尿路結石時獲得了肯定的療效，因此我們認為，輸尿管軟鏡是治療此種結石的一種新的良好選擇，適合在輸尿管軟鏡技術成熟的醫(yī)院逐步推廣應用。

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R693+.4

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1003—6350（2017）03—0480—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.044

2016-07-05)

桂志明。E-mail：11416742@qq.com