伍永權(quán)

河南濮陽市中醫(yī)院骨五科 濮陽 457000

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的效果

伍永權(quán)

河南濮陽市中醫(yī)院骨五科 濮陽 457000

目的 觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的效果。方法 對2014-03—2016-08間濮陽市中醫(yī)院收治42例脛骨Pilon骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定。觀察術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 本組術(shù)中出血量(80.34±22.57)mL、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.14%(3/42)。術(shù)后隨訪10～12個月，骨折愈合時間(19.5±1.7)周，骨折無延遲愈合及畸形愈合。依據(jù)踝關(guān)節(jié)功能Johner-Wuhs療效評定標準，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.47%(38/42)。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合時間短，踝關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)良率高。

脛骨Pilon骨折；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板；內(nèi)固定術(shù)

脛骨Pilon骨折是波及負重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠端的骨折，約占下肢骨折的1%[1]，常由車禍、高空墜落、暴力斗毆或?qū)褂?xùn)練比賽等因素所致。由于脛骨遠端血運差,軟組織菲薄,骨折穩(wěn)定性差，關(guān)節(jié)面不同程度受損等特點，治療難度大，恢復(fù)效果不佳。近年來我院對42例脛骨Pilon骨折患者實施微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-03—2016-08間我院收治的42例脛骨Pilon骨折患者。男25例，女17例；年齡25～63歲，平均38.28歲。閉合性骨折36例，開放性骨折6例。骨折部位：左側(cè)24例，右側(cè)18例。致傷原因：車禍傷21例，高空墜落傷14例，暴力斗毆傷7例。按Johner-Wrush分型,A型8例,B型22例,C型12例。排除合并心腦血管疾病、肝腎功能不全及凝血功能異常等患者。

1.2 方法 采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)。開放性骨折行急診內(nèi)固定手術(shù)，閉合性骨折如出現(xiàn)皮膚挫傷或腫脹嚴重者可予以石膏托外固定，先行跟骨牽引并抬高患肢，待肢體腫脹消退后再行手術(shù)。對部分合并有腓骨骨折者應(yīng)先實施腓骨內(nèi)固定：取腓骨后外側(cè)縱行切口，顯露骨折端。復(fù)位后分別用腓骨遠端外側(cè)解剖板或重建鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長度。顯露后踝，整復(fù)后外側(cè)骨折塊，克氏針臨時固定。于脛骨遠端從內(nèi)踝向踝前橫行做3～4 cm切口，然后經(jīng)脛骨嵴折向近側(cè)“L”型切口。保護腓腸神經(jīng)及脛前血管，向內(nèi)牽開腔前肌腱。顯露脛骨遠端及踝關(guān)節(jié)面。結(jié)合手法牽引，直視下撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，并使關(guān)節(jié)面平整。C臂透視骨折復(fù)位滿意后，以螺釘或克氏針維持固定，骨缺損明顯者應(yīng)用自體松質(zhì)骨填充固定，以防止關(guān)節(jié)面塌陷。根據(jù)骨折線情況從切口皮下插入鎖定鋼板，C型X線機透視下擰入螺釘并固定。檢查遠端關(guān)節(jié)面骨折塊穩(wěn)定性滿意后，與鋼板近端另做小切口擰入3枚鎖定螺釘[2-3]。術(shù)后根據(jù)X線片及CT檢查骨折愈合情況，決定患者下地負重量及時間。

1.3 觀察指標和療效判定標準 觀察記錄患者術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間等。末次隨訪應(yīng)用Johner-Wuhs方法(優(yōu)：患者踝關(guān)節(jié)功能與術(shù)前比較無差異，膝踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如。良：踝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，膝踝關(guān)節(jié)活動基本不受影響。可：踝關(guān)節(jié)功能雖較術(shù)前有一定改善，但是踝關(guān)節(jié)活動能力和范圍受限。差：踝關(guān)節(jié)功能及膝踝關(guān)節(jié)活動較術(shù)前無明顯改善)對踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果評定。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中出血量(80.32±21.36)mL。術(shù)后發(fā)生切口感染3例(7.14%)，經(jīng)對癥處理后痊愈。術(shù)后隨訪10～12個月，均獲骨性愈合，愈合時間(18.23±1.60)周。無皮瓣壞死，內(nèi)固定松動、斷裂，延遲及畸形愈合、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等。末次隨訪依據(jù)踝關(guān)節(jié)功能Johner-Wuhs療效評定標準：優(yōu)22例，良16例，可4例。優(yōu)良率為90.47%。

3 討論

脛骨Pilon骨折的治療目的為解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、保護骨折區(qū)血液供應(yīng)及穩(wěn)定內(nèi)固定促進早期功能鍛煉。由于人體脛骨遠端的血供差，皮下組織及軟組織覆蓋較少，難以提供理想的血運和保護。而Pilon骨折系高能量軸向壓縮和旋轉(zhuǎn)暴力的復(fù)合型損傷。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折，存在切口長、軟組織損傷大、骨膜剝離廣泛、骨折端血運破壞嚴重等缺陷，影響術(shù)后恢復(fù)效果，臨床應(yīng)用受到一定限制[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折，通過小切口操作并結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定以及間接復(fù)位技術(shù)，術(shù)中可避免骨膜剝離和降低對脛骨遠端骨膜血運的破壞，減少切口感染、裂開及皮膚壞死、骨不連等并發(fā)癥。此外鎖定鋼板的螺釘與鋼板鎖定可防止螺釘松動，增加了脛骨干骺端骨折固定的牢固性，有助于患者盡早進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，為后期骨折愈合和功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。注意事項：(1)在重建骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)時，合并腓骨骨折者先行腓骨內(nèi)固定，利于脛骨遠端粉碎骨折的復(fù)位。(2)術(shù)中鋼板自皮下骨膜外插入，小切口下擰入鎖定螺釘，以避免廣泛切開顯露對皮膚血供的破壞。(3)存在明顯骨缺損，可植入自體髂骨填充。開放性骨折需慎重一期植骨，軟組織愈合良好后二期植骨成功率高。(4)對部分軟組織損傷嚴重，局部血運破壞重患者，因其容易出現(xiàn)軟組織腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰，手術(shù)時機應(yīng)選擇腫脹消退、水皰吸收后實施，以減少并發(fā)癥發(fā)生率[5]。

[1] 李炳想.高能量脛骨Pilon骨折的診療進展[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2016,1(18):193-194.

[2] 周少杰,王秀峰,蔡峰,等.脛骨Pilon骨折采用鎖定鋼板微創(chuàng)固定的臨床療效研究分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(2):349-350.

[3] 張遠成,何磊,韓立民,等.鎖定鋼板微創(chuàng)固定治療脛骨pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(1):88-89.

[4] 萬永鮮,卓乃強,陽運康,等.數(shù)字化定制鋼板治療四肢復(fù)雜骨折的療效觀察[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2015，29(4)：402-405.

[5] 馬明,姜文雄,林照靜,等.“L”型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)治療脛骨Pilon骨折臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,18(1):25-27.

(收稿 2017-06-16)

R683.42

B

1077-8991(2017)05-0084-02