王新浩

河南南陽市南石醫(yī)院 南陽 473000

雙葉式腹壁下動脈穿支皮瓣移植修復全手套狀撕脫傷

王新浩

河南南陽市南石醫(yī)院 南陽 473000

目的 分析和評估雙葉式腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)移植修復全手套狀撕脫傷的臨床效果。方法 選擇2014-05—2015-12間南陽市南石醫(yī)院收治的8例全手套狀撕脫傷患者。將腹壁下動脈、肋間后動脈和腹壁上動脈間的血管吻合解剖學作為研究基礎，進行雙葉式DIEP的移植和修復治療。主葉給予掌背創(chuàng)面與2～5指創(chuàng)面修復，副葉給予拇指創(chuàng)面的單獨修復。結果 皮瓣主葉的最大切取面積34 cm×13 cm，皮瓣副葉的最大切取面積11 cm×6 cm。術后皮瓣均成活，其中皮瓣遠端表皮部分壞死1例，經換藥后愈合。隨訪12個月，患手的功能恢復良好，皮瓣外觀滿意。拇指對關節(jié)活動度、掌功能恢復較佳。優(yōu)4例(50.00%)，良3例(37.50%)，中1例(12.50%)。供區(qū)創(chuàng)面的外觀較佳，一期閉合。結論 雙葉式DIEP的可切取面積較大，血供具有高可靠性，且供區(qū)的創(chuàng)傷性較小，可作為全手套狀撕脫傷的常規(guī)修復術。

雙葉式；腹壁下動脈；穿支皮瓣；全手套狀撕脫傷

全手套狀撕脫傷是手外科常見創(chuàng)傷類型，多因復雜暴力或高能量暴力所致[1]。常伴有肌腱、關節(jié)及骨外露，皮膚廣泛缺損，神經或重要血管損傷等，治療難度較大，不易取得滿意的手部功能恢復結果。2014-05—2015-12間，我們對收治的8例全手套狀撕脫傷患者采用雙葉式腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)移植修復術，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者，男6例、女2例；年齡19～50歲，平均34.21歲。右手撕脫傷5例，左手撕脫傷3例。重物擊傷3例，機器擠壓傷5例。受傷至手術時間2～9 h，平均3.54 h。均無其他并發(fā)癥或復合傷。按照全手套狀撕脫傷分型標準，Ⅱ型1例，Ⅴ型7例。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設計要點 皮瓣皮支的穿出點設定為術前多普勒超聲檢查中的血流聲最大部位，約為臍旁的1.5 cm處。雙葉皮瓣設計部位在患側胸部和對側腹部。一皮瓣軸線是肩胛骨和臍部下角的連線處，根據第2～5指周圍的創(chuàng)面大小設計皮瓣面積。另一個皮瓣軸線在劍突下和臍部的連線處，具體為通過臍部位置的身體中軸線。該軸線應作為拇指骨架皮膚修復面積的設計基礎，兩個軸線的夾角應是45 °。腹溝韌帶外側的3/5處、內側的2/5處交點與臍連線位置需作為腹部下動脈體表投影。將該軸線作為皮瓣蒂部皮膚修復面積的設計基礎。3條軸線需要交會在臍旁的軸心血管部位，可確保皮瓣設計的實際切取面積稍微大于手部的創(chuàng)面大小。

1.2.2 手術步驟 臂叢神經阻滯+腰硬聯合麻醉。對受區(qū)的軟組織進行清創(chuàng)處理，將近端皮下靜脈與指動脈結扎。若患者的第2～5指末節(jié)指骨較為完整，則應保留1節(jié)半指體，將橈神經淺支、指神經、橈動脈或靜脈分離并顯露出來，以便備用。供區(qū)根據設計切口線按照皮瓣遠端-近端方向，由腹外斜肌腱膜的表面掀開皮瓣，再進行解剖。若皮瓣的切取面積偏大，蒂應選為1～2支穿支血管，并將與其相關的肋間神經感覺支進行游離。確保穿支血管可用后，應對其進行保護處理，并在其外側1 cm位置將腹直肌的前鞘切開，進一步顯露腹壁下動脈主干。將分離期間所遇血管分支進行結扎和切斷，待血管蒂游離完畢后，切開皮瓣其他部分。在淺筋膜深層部位游離并掀開皮瓣，直到穿支血管處。將穿支血管附近的腹直肌及前鞘做環(huán)形切開，沿穿支血管做逆向解剖和分離，直到腹壁下動脈主干發(fā)出位置。確保皮瓣血運正常，然后按照血管蒂需要長度在腹壁下動脈起點位置進行固定、結扎和切斷。皮下游離創(chuàng)周皮膚，然后拉攏和縫合。在受區(qū)創(chuàng)面處安放已切取好的雙葉皮瓣，將面積較小的一葉皮瓣覆蓋包繞于拇指，而另一葉皮瓣則需要覆蓋包繞在手掌、第2～5指的殘端和手背創(chuàng)面處。顯微鏡下行動脈吻合和神經吻合。

1.2.3 術后處理 術后臥床休息7 d，禁煙，行抗痙攣、抗凝和抗炎等常規(guī)治療。室內溫度應為26 ℃左右，使用烤燈持續(xù)照射皮瓣區(qū)，并觀察皮瓣區(qū)的血運情況。

2 結果

本組皮瓣主葉的最大切取面積是34 cm×13 cm，皮瓣副葉的最大切取面積是11 cm×6 cm。術后患者的皮瓣均成活，其中，皮瓣遠端表皮部分壞死1例，經換藥治療后愈合。隨訪12個月，患手的功能恢復良好，皮瓣外觀滿意。患手的保護性感覺基本恢復，兩點辨別覺部分恢復。在患手的總主動活動度上，拇指對關節(jié)活動度、掌功能恢復較佳，并無虎口瘢痕、攣縮等現象出現。但是第2～5指的關節(jié)自主活動度稍差于健側。根據中華醫(yī)學會分支手外學會關于上肢部分功能的標準判定，優(yōu)4例(50.00%)，良3例(37.50%)，中1例(12.50%)。供區(qū)創(chuàng)面的外觀較佳，一期閉合。

3 討論

3.1 手術注意事項 (1)術前應采用多普勒超聲儀進行探測，以確定穿支點，必要時應通過血流成像技術選擇最佳的皮瓣血管穿支點[2]。觀察腹壁下動脈周邊的其他穿支情況，即穿支的走行、管徑和層次等。在綜合比較穿支后，再對術中血管穿支分離與解剖的難度、切取多根穿支的概率進行整體評估，以確保皮瓣可以取得最佳血供[3]。(2)若條件允許，應在術前采用腹壁皮膚手法預擴張和按摩雙葉皮瓣的2個軸線，以此增強腹壁皮膚特有的延展性，并增加切取面積。(3)應盡量多保留雙葉皮瓣夾角部位的皮膚，有助于術中有效閉合供區(qū)創(chuàng)面。但夾角不可<30°，避免夾角皮膚壞死[4]。(4)盡量保留直徑偏大的穿支血管，因為術中在掀起皮瓣時并未明確穿支血管，所以大直徑穿支血管均可能被使用。待皮瓣徹底掀起并已明確穿支血管后，再將其他穿支血管切斷。(5)該類損傷的皮瓣面積要求較大，所以應保留2支以上的大直徑穿支血管，以確保皮瓣的血液供應充足[5]。但是，穿支血管的過多保留會直接導致手術難度增加，并會加重對腹直肌的損傷，所以應慎重保留并及時處理。(6)穿支的設計位置應是雙葉皮瓣的中間部位，于穿支穿出點附近將腹直肌前鞘切開，并將穿支附近的肌纖維分離。需要縱向、鈍性分離肌纖維，并逆向游離。同時應分離腹壁下動脈主干和穿支血管，以實現血管蒂的解剖[6]。

3.2 治療優(yōu)勢 (1)該皮瓣的設計較為合理，能夠獲得最大的切取面積，并且血供充足。此外，可實現供區(qū)的一期閉合。對供區(qū)破壞性較小。(2)雙葉式設計能夠滿足手部的功能需求。在手部功能組成中，拇指占據40%，其次為掌功能[7]。所以一期修復2～5指和拇指能夠最大化保留拇指功能，并能使患者在術后早期即可恢復部分工作與生活能力。(3)不對腹部肌肉造成過大損傷。(4)術后皮瓣靈活性強，患者接受度好。

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(收稿 2017-03-29)

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1077-8991(2017)05-0014-02