楊 挺

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 ，浙江杭州 310003)

·個(gè)案護(hù)理·

斯瓊綜合征合并幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎1例的護(hù)理

楊 挺

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 ，浙江杭州 310003)

總結(jié)1例斯瓊綜合征合并幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理要點(diǎn)包括加強(qiáng)皮膚、眼部、口腔黏膜的局部護(hù)理，保護(hù)受損關(guān)節(jié)，積極做好特殊用藥甲潑尼龍和丙種球蛋白的護(hù)理，做好患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理?；純航?jīng)治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院。

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；斯瓊綜合征；皮疹；護(hù)理

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是小兒時(shí)期一種常見的結(jié)締組織病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛，常伴有皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大，若反復(fù)發(fā)作可致關(guān)節(jié)畸形[1]。兩個(gè)發(fā)病高峰年齡為2～3歲和9～12歲。斯瓊綜合征(Stevens-Johnson syndrome)是一種與免疫有關(guān)的急性非化膿性炎癥，臨床特征為皮膚及黏膜同時(shí)受損，眼及口唇、生殖器和肛門最易受累，多種形態(tài)皮疹，以皰疹為主，重癥可發(fā)生中毒性休克及內(nèi)臟損害[2]。本院風(fēng)濕免疫科于2015年2月收治l例斯瓊綜合征合并幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒，經(jīng)治療、護(hù)理后病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，2歲7月，反復(fù)發(fā)熱20余天，擬“發(fā)熱待查”收住入院?；純?0余天前發(fā)熱，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染對(duì)癥治療，效果不佳，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入本院。查體：體溫39.2℃，脈搏130次/min，呼吸30次/min，血壓109/66 mmHg，SpO298%，體質(zhì)量15 kg，意識(shí)清，精神軟，聽診雙肺呼吸音粗，全身皮膚完整，雙踝關(guān)節(jié)腫痛。血常規(guī)示：白細(xì)胞18.2×109/L，中性粒細(xì)胞比值48%，超敏C反應(yīng)蛋白98 mg/L。入院后行抗感染治療，予亞胺培南西司他丁75 mg每8 h 1次、阿奇霉素0.15 g每天1次靜脈滴注治療，仍有發(fā)熱，為弛張熱，熱峰39℃以上，隔約8 h后復(fù)升。入院后逐漸出現(xiàn)眼瞼浮腫，分泌物明顯，口角皸裂，口腔可見散在潰瘍，顏面部及軀干、四肢大片密集紅色皮疹，伴大皰、脫皮，雙踝關(guān)節(jié)觸痛，紅腫不明顯，予靜脈輸注甲潑尼龍150 mg每天1次連續(xù)3 d、丙種球蛋白球30 g使用1 d，之后靜脈滴注甲潑尼龍15 mg每12 h 1次，3 d后體溫正常，2周后患兒全身及顏面皮疹結(jié)痂脫落，雙踝關(guān)節(jié)無疼痛，予改醋酸潑尼松片10 mg每12 h口服，3 d后出院。繼續(xù)風(fēng)濕免疫科門診隨訪，無復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察病情 監(jiān)測(cè)生命體征，注意血壓、意識(shí)變化，觀察關(guān)節(jié)的紅腫情況，及早發(fā)現(xiàn)有無皮膚黏膜出血、內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等情況，必要時(shí)予心肺監(jiān)護(hù)，警惕巨噬細(xì)胞活化綜合征的發(fā)生。認(rèn)真評(píng)估并記錄皮膚損傷程度及動(dòng)態(tài)變化，尤其是觀察皮膚的破損處，隨時(shí)記錄創(chuàng)面分泌物顏色及水腫情況、有無感染先兆。隨時(shí)觀察體溫變化，高熱時(shí)每小時(shí)測(cè)量體溫，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)使用退熱劑，以防高熱驚厥。本例患兒經(jīng)積極治療未發(fā)生高熱驚厥。

2.2 關(guān)節(jié)疼痛護(hù)理 急性期臥床休息，保持關(guān)節(jié)功能位，避免疼痛部位受壓，注意觀察關(guān)節(jié)有無晨僵、疼痛、腫脹、熱感、運(yùn)動(dòng)障礙及畸形。采用放松、分散注意力的方法減輕患兒疼痛，并予局部濕熱敷[3]止痛。

2.3 皮膚護(hù)理 采取暴露療法，將患兒暴露于溫濕度適宜且干燥的通風(fēng)罩下，診療、護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，避免局部長(zhǎng)期受壓而導(dǎo)致循環(huán)不良。適當(dāng)約束患兒，安置適宜體位，避免抓傷、擠壓受傷創(chuàng)面。皮膚有滲出糜爛處用等滲鹽水濕敷，局部破潰處用抗生素軟膏涂抹防止局部感染，無糜爛處用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素軟膏涂抹。

2.4 眼部護(hù)理 斯瓊綜合征若眼部受累，可眼瞼紅腫，畏光，角膜潰瘍，重癥可影響以后視力，偶見全眼球炎而導(dǎo)致失明[4]。本例患兒眼結(jié)膜充血、畏光，將其安置于小病室，拉上窗簾，及時(shí)用等滲鹽水棉簽清除眼部分泌物，予氧氟沙星滴眼液、阿昔洛韋滴眼液、妥布霉素滴眼液交替滴眼，睡前予氧氟沙星眼膏、金霉素眼膏涂眼，以防角膜潰瘍，影響以后視力。

2.5 口腔護(hù)理 用等滲鹽水做口腔護(hù)理，每天2次；用5%碳酸氫鈉液漱口，每天3次，每次漱口后點(diǎn)涂制霉菌素甘油制劑，防止真菌感染。由于患兒口腔內(nèi)的滲出性改變，口唇血痂引起的疼痛導(dǎo)致患兒張口困難，遂用長(zhǎng)棉簽每次口腔護(hù)理時(shí)徹底清除口腔內(nèi)的膿性分泌物，注意動(dòng)作輕柔，再予利巴韋林噴霧劑噴霧。

2.6 應(yīng)用特殊藥物的護(hù)理

2.6.1 應(yīng)用甲潑尼龍的護(hù)理 對(duì)重癥病例，在應(yīng)用抗生素控制感染的基礎(chǔ)上應(yīng)用皮質(zhì)激素[5]。大劑量甲潑尼龍使用方法為10～20 mg/kg，每天1次，連用3 d,或隔日1次，共3次，隨后改小劑量應(yīng)用，方法為1～2 mg/(kg·d)[6-7]。甲潑尼龍屬于糖皮質(zhì)激素藥物，重癥滲出的患兒早期大劑量使用激素治療非常有效。激素阻止免疫反應(yīng)，降低變態(tài)反應(yīng)對(duì)人體的損害，但在護(hù)理工作中，不可忽視大劑量應(yīng)用激素所引起的不良反應(yīng)。一次大劑量甲潑尼龍進(jìn)入體內(nèi)易引起心律失常、高血壓、潰瘍、精神癥狀等不良反應(yīng)，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血壓、心率及觀察胃腸道有無出血等。在輸入甲潑尼龍前，先應(yīng)用奧美拉唑等保護(hù)胃黏膜，以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。輸入過程中監(jiān)測(cè)體溫、脈博、呼吸、血壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)24 h出入量，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)用利尿劑，同時(shí)注意觀察有無嘔血及便血?；純簯?yīng)用甲潑尼龍治療后有嘔吐褐色血凝塊1次，伴腹痛不適，予禁食及應(yīng)用奧美拉唑護(hù)胃后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生心律失常及高血壓。

2.6.2 輸注丙種球蛋白的護(hù)理 靜脈丙種球蛋白使用均為大劑量，方法分別為1 g/(kg·d)連續(xù)2 d，2 g/(kg·d)使用1 d，200～400 mg/(kg·d)連續(xù)3～5 d。丙種球蛋白是由健康人血液提取的純生物制品，輸入過程需嚴(yán)密觀察副反應(yīng)，個(gè)別患兒會(huì)出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、皮疹等反應(yīng)，應(yīng)緩慢勻速輸入。本例患兒使用劑量為2 g/(kg·d)，1 d使用完畢，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.7 飲食護(hù)理 給予高蛋白清淡飲食，食物宜清涼，補(bǔ)充維生素C，維持水電解質(zhì)平衡。本例患兒口腔黏膜潰瘍疼痛明顯，不愿進(jìn)食，給予靜脈補(bǔ)液治療，保證足夠的液體和能量，潰瘍逐漸好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)患兒用吸管進(jìn)食溫涼牛奶、果汁等。

2.8 心理護(hù)理 與患兒及家長(zhǎng)交談溝通，了解患兒的家庭狀況，利于做好心理指導(dǎo)。在工作中及時(shí)告知各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的必要性，適時(shí)表?yè)P(yáng)患兒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小 結(jié)

斯瓊綜合征合并幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎在診斷明確后，及時(shí)采取有效的對(duì)癥和支持治療并予針對(duì)性的護(hù)理是疾病治愈的關(guān)鍵。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)皮膚、眼部、口腔黏膜的局部護(hù)理，保護(hù)受損關(guān)節(jié)，積極做好特殊用藥甲潑尼龍和丙種球蛋白的護(hù)理，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)制定和調(diào)整護(hù)理措施，并調(diào)動(dòng)患兒及家長(zhǎng)主動(dòng)配合治療和護(hù)理，是促進(jìn)患兒盡快康復(fù)的必要條件。

[1] 趙正言.實(shí)用兒科護(hù)理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:409.

[2] Atanaskovic-Markovic M,Medjo B,Gavrovic-Jankulovic M,et al.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children[J].Pediatr Allergy Immunol,2013,24(7):645-649.

[3] 王瑞華,孫玉紅.幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(36):314.

[4] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科護(hù)理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:795.

[5] Corrick F,Anand G.Question 2:Would systemic steroids be useful in the management of Stevens-Johnson syndrome?[J].Arch Dis Child,2013,98(10):828-830.

[6] Beukelman T,Parkar NM,Saag KG,et al.2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis:initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2011,63(4):465-482.

[7] Ringold S,Weiss PF,Beukelman T,et al.2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis:recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications[J].Arthritis Rheum,2013,65(10):2499-2512.

楊挺(1987-)，女，本科，護(hù)師.

2016-12-08

R473.72

B

1671-9875(2017)08-0902-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.032