陳佳佳,童鶯歌,陳 易,黎曉艷

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310036)

·綜 述·

術(shù)后疼痛管理評(píng)價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)展

陳佳佳,童鶯歌,陳 易,黎曉艷

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310036)

術(shù)后疼痛；評(píng)價(jià)指標(biāo)；疼痛管理；綜述

隨著疼痛機(jī)制研究的不斷深入，新型鎮(zhèn)痛藥物也不斷問世，但調(diào)查表明國(guó)內(nèi)外術(shù)后疼痛的控制情況仍不容樂觀。在我國(guó)，手術(shù)患者約占住院患者總?cè)藬?shù)的19%[1]。在術(shù)后患者群體中，鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象較為普遍，高達(dá)58.27%的術(shù)后患者曾經(jīng)歷中重度疼痛[2]。鄢建勤等[3]對(duì)湖南三大省級(jí)醫(yī)院術(shù)后疼痛現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)有51.6%的患者術(shù)后疼痛未得到任何處理。荷蘭一項(xiàng)研究[4]發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天有40%患者經(jīng)歷中度或重度疼痛，英國(guó)一項(xiàng)研究[5]發(fā)現(xiàn)有67%的患者術(shù)后經(jīng)歷中度到重度的疼痛。由此可見，術(shù)后疼痛控制不足的現(xiàn)象普遍存在，亟需引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。盡管引起術(shù)后疼痛控制不足有醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、患者等多方面的原因[6-8]，近年來醫(yī)護(hù)人員也付出了很多努力去克服上述障礙，但是疼痛管理的質(zhì)量依舊沒有得到提高。因而Meissner等[9]認(rèn)為產(chǎn)生這種矛盾的原因在于缺少有效的結(jié)果指標(biāo)去評(píng)價(jià)疼痛管理的質(zhì)量。美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)(American Pain Society，APS)于2005年提出：迅速發(fā)現(xiàn)疼痛、患者參與、及時(shí)調(diào)整方案、改進(jìn)治療模式及定期持續(xù)評(píng)價(jià)是疼痛管理的5大關(guān)鍵要素，其中，定期持續(xù)評(píng)價(jià)是實(shí)現(xiàn)前4個(gè)要素的基礎(chǔ)[10]。由此可見，“評(píng)價(jià)”在疼痛管理質(zhì)量控制中的重要作用?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外術(shù)后疼痛管理評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立情況綜述如下。

1 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

1.1.1 APS的評(píng)價(jià)指標(biāo) APS是國(guó)際上較早關(guān)注疼痛管理的學(xué)術(shù)組織，早在1995年APS就推薦患者結(jié)局調(diào)查問卷(Patient Outcome Questionnaire，APS-POQ)來評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)急性疼痛管理的質(zhì)量，包括疼痛對(duì)患者的影響、患者滿意度、鎮(zhèn)痛治療及時(shí)性、鎮(zhèn)痛觀念、疼痛宣教、出院指導(dǎo)或門診隨訪等方面內(nèi)容[11]。Gordon等[12]于2010年基于專家意見將其修訂為適用于評(píng)價(jià)成人術(shù)后疼痛控制的量表，包括6個(gè)方面，即疼痛強(qiáng)度和緩解情況，疼痛對(duì)活動(dòng)、睡眠、負(fù)面情緒的影響，疼痛治療的副作用，疼痛治療信息的有用性，患者參與疼痛治療決策的能力，非藥物鎮(zhèn)痛，共有23條目，此量表具有良好的信效度，Conbach’sα系數(shù)為0.85?，F(xiàn)該量表已在中國(guó)、澳大利亞、丹麥等多國(guó)得到應(yīng)用[13-14]。2005年APS通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢的方法，出臺(tái)了由6項(xiàng)指標(biāo)組成的急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[10]，每個(gè)指標(biāo)均有相應(yīng)的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，包括使用工具評(píng)估疼痛強(qiáng)度，定時(shí)評(píng)估疼痛，采用非肌內(nèi)注射方式給藥及多模式鎮(zhèn)痛4項(xiàng)過程指標(biāo)及患者疼痛控制情況和患者對(duì)疼痛健康教育的效果評(píng)價(jià)2項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)。該評(píng)價(jià)體系由童鶯歌等[15]引進(jìn)我國(guó)醫(yī)院實(shí)施后，患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量有了明顯提高。

1.1.2 術(shù)后疼痛管理策略及臨床質(zhì)量評(píng)估量表 瑞典學(xué)者Idvall等[16]對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，找出了15個(gè)可能影響外科護(hù)理質(zhì)量的因素，認(rèn)為這些因素是建立質(zhì)量指標(biāo)的“初步模型”，將其分為“表現(xiàn)要素”和“先決條件”2個(gè)維度，并于2001年在初步模型和文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了15個(gè)包含結(jié)構(gòu)和過程兩方面的術(shù)后管理策略及臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[17]。2002年Idvall等[18]又在上述評(píng)價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)上建立了術(shù)后疼痛管理策略及臨床質(zhì)量評(píng)估量表(The Strategic and Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management, SCQIPP)，該量表從患者的角度評(píng)估術(shù)后疼痛管理質(zhì)量，涵蓋了術(shù)后疼痛管理的重要方面，包括交流、行動(dòng)、信任、環(huán)境4個(gè)維度，共14條目，總量表的Conbach’sα系數(shù)為0.84。平均分>4.5分是比較理想的結(jié)果，即患者術(shù)后疼痛得到了較好控制，而平均分<4.0分則表示患者的疼痛未得到滿意控制?，F(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者用來持續(xù)評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的有效工具[19-20]。

1.1.3 術(shù)后疼痛管理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)指標(biāo) 2003年美國(guó)學(xué)者Dahl等[21]開展了術(shù)后疼痛管理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，基于美國(guó)衛(wèi)生保健政策和研究署(Agency for Health Care Policy and Research，AHCPR)和APS疼痛管理指南及相關(guān)研究建立了16項(xiàng)指標(biāo)以評(píng)價(jià)項(xiàng)目開展的效果。其中包括8項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、5項(xiàng)過程指標(biāo)及3項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)。結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)、疼痛評(píng)估和記錄的標(biāo)準(zhǔn)、鎮(zhèn)痛藥物使用的詳盡制度和流程、明確的疼痛管理責(zé)任制度、藥物和非藥物干預(yù)對(duì)醫(yī)生的可及性、患者及家屬被告知鎮(zhèn)痛的重要性、醫(yī)護(hù)人員有持續(xù)的疼痛管理繼續(xù)教育機(jī)會(huì)、持續(xù)評(píng)價(jià)患者結(jié)局的過程，每項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)以“是”“否”或者“不知道”作答。過程指標(biāo)包括：用數(shù)字評(píng)分法或語言描述法記錄疼痛強(qiáng)度；按照一定間隔時(shí)間記錄疼痛強(qiáng)度；疼痛以非肌內(nèi)注射的方式得到治療；通過定時(shí)應(yīng)用止痛藥物的方式治療疼痛，而且在可能的時(shí)候應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛療法(如聯(lián)合使用區(qū)域或局部鎮(zhèn)痛療法)；疼痛以非藥物干預(yù)措施得到治療。結(jié)果指標(biāo)包括疼痛強(qiáng)度(當(dāng)時(shí)的疼痛及最近24 h內(nèi)疼痛最強(qiáng)和最輕的程度)、活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度(用0～10尺度來衡量)、疼痛管理的總體滿意度(1～6分，1分最不滿意，6分非常滿意)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛管理的結(jié)構(gòu)和過程指標(biāo)均有了改善，而結(jié)果指標(biāo)沒有改善。Dahl認(rèn)為缺乏敏感的、易測(cè)量的、可靠的結(jié)果指標(biāo)是原因之一[21]。

1.1.4 以患者結(jié)局為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)指標(biāo) 德國(guó)學(xué)者M(jìn)eissner等[9]認(rèn)為很多醫(yī)院都注重結(jié)構(gòu)和過程指標(biāo)，忽略了有效的結(jié)局指標(biāo)。而患者最關(guān)注疼痛緩解程度等結(jié)局指標(biāo)，因此其在2007年開展了一項(xiàng)以結(jié)局為導(dǎo)向的術(shù)后疼痛管理質(zhì)量改進(jìn)(Quality Improvement in Postoperative Pain Management，QUIPS)項(xiàng)目，制定了一系列術(shù)后疼痛管理的結(jié)局指標(biāo)[9]。包括活動(dòng)性疼痛，術(shù)后最強(qiáng)、最輕疼痛強(qiáng)度，疼痛是否阻礙肢體移動(dòng)，咳嗽呼吸時(shí)是否疼痛，晚上是否被痛醒，疼痛是否影響心情，術(shù)后是否疲勞、惡心嘔吐，是否需要更多的鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)疼痛治療的滿意度。通過收集不同醫(yī)院的上述結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析反饋發(fā)現(xiàn)，使用上述結(jié)局指標(biāo)的醫(yī)院均能持續(xù)提高術(shù)后疼痛管理。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的“疼痛記錄”這項(xiàng)過程指標(biāo)并非是改善上述結(jié)局指標(biāo)的必不可少的要素。而“鎮(zhèn)痛藥物的可及性”與患者結(jié)局有著非常強(qiáng)的相關(guān)性，即患者的疼痛得到及時(shí)的藥物治療后，其疼痛控制相對(duì)較好。截止到2011年，德國(guó)已經(jīng)有超過130家醫(yī)院以QUIPS作為術(shù)后疼痛管理的測(cè)量工具[9]。

1.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 以“術(shù)后疼痛、疼痛管理、質(zhì)量指標(biāo)”為關(guān)鍵詞，搜索知網(wǎng)、萬方和維普等國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，僅見3篇相關(guān)研究，且集中在近3年。童鶯歌等[15]通過借鑒APS評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)5家三級(jí)醫(yī)院的術(shù)后疼痛管理質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)分析，研究結(jié)果表明，良好的評(píng)價(jià)指標(biāo)能靈敏地反映不同醫(yī)院的術(shù)后疼痛管理水平及存在的問題，并能指導(dǎo)醫(yī)院開展質(zhì)量改進(jìn)。另外2項(xiàng)從護(hù)理的角度進(jìn)行了研究。韓文軍等[22]在文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢法分別從要素、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量3個(gè)角度，構(gòu)建了靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(Patient Controlled Analgesia,PCA)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、38項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)并設(shè)置了不同的權(quán)重。黃天雯等[23]通過文獻(xiàn)回顧和小組討論的方法，建立了包含疼痛評(píng)估準(zhǔn)確性、疼痛病情觀察及時(shí)性、疼痛護(hù)理記錄質(zhì)量、疼痛干預(yù)有效率、疼痛控制滿意度5項(xiàng)疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，并將上述涉及過程和結(jié)果要素的指標(biāo)應(yīng)用于骨科病房疼痛管理，初步實(shí)現(xiàn)了疼痛護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理。盡管疼痛管理的發(fā)展在我國(guó)尚處于起步階段，2011年原衛(wèi)生部已在全國(guó)開展了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，并構(gòu)建了癌性疼痛管理的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[24]。而在術(shù)后疼痛管理上，我國(guó)尚未制定出具體的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

2 研究現(xiàn)狀綜合分析

綜合分析國(guó)外研究現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，國(guó)外關(guān)于術(shù)后疼痛管理指標(biāo)的研究較早，比較重視術(shù)后疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)的研究和應(yīng)用，但缺乏近期研究。其中，APS的評(píng)價(jià)指標(biāo)和SCQIPP是較為成熟且應(yīng)用較廣的術(shù)后疼痛管理評(píng)價(jià)指標(biāo)。而從國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀可見：學(xué)術(shù)界在疼痛管理指標(biāo)的構(gòu)建上起步較晚；從單個(gè)學(xué)科(護(hù)理)角度建立評(píng)價(jià)指標(biāo)，尚未體現(xiàn)術(shù)后疼痛管理多學(xué)科合作的特點(diǎn)；從單項(xiàng)PCA的角度建立評(píng)價(jià)指標(biāo)，但術(shù)后疼痛管理涉及了硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等多項(xiàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)，尚未體現(xiàn)疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)；評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建尚不完善，童鶯歌等[15]研究主要借鑒APS急性疼痛管理評(píng)價(jià)體系，尚缺乏符合我國(guó)國(guó)情的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；有些指標(biāo)尚待進(jìn)一步商榷，如有研究將“患者疼痛管理滿意度”作為結(jié)果指標(biāo)，但許多研究證實(shí)，患者的鎮(zhèn)痛期望值、受教育程度等因素都會(huì)影響患者滿意度，甚至?xí)?dǎo)致患者滿意度和疼痛強(qiáng)度之間的負(fù)相關(guān)[25-26]，而APS和美國(guó)護(hù)理指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)NDNQI的最新版評(píng)價(jià)指標(biāo)中，均取消了“患者滿意度”這一充滿爭(zhēng)議的評(píng)價(jià)指標(biāo);應(yīng)用研究較少，所建立指標(biāo)只局限于某個(gè)科室(骨科)應(yīng)用，而尚未得到大范圍應(yīng)用。我國(guó)術(shù)后疼痛管理指標(biāo)的建立處于起步階段，任重而道遠(yuǎn)，后續(xù)研究有必要基于術(shù)后疼痛管理的系統(tǒng)性特征和我國(guó)國(guó)情，以構(gòu)建更系統(tǒng)、更科學(xué)、更合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3 結(jié) 語

“評(píng)價(jià)”具有診斷、導(dǎo)向和管理功能，面對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外術(shù)后疼痛管理不佳且障礙因素多而復(fù)雜的現(xiàn)狀，通過“評(píng)價(jià)”找出問題顯得尤為重要和迫切，是醫(yī)院完善疼痛管理的必要前提。疼痛管理質(zhì)量改進(jìn)依賴于測(cè)量指標(biāo)，建立科學(xué)的指標(biāo)是評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛管理的關(guān)鍵和首要步驟。因此當(dāng)前有必要制定適合我國(guó)國(guó)情的術(shù)后疼痛管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，以作為醫(yī)院評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛管理的有效工具，并為醫(yī)院完善術(shù)后疼痛管理提供實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后疼痛管理評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立可基于循證、以科學(xué)的理論模式為指導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，為臨床實(shí)踐提供了科學(xué)依據(jù)。因不恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)可能阻礙疼痛管理質(zhì)量改進(jìn)，故基于循證建立的指標(biāo)能有效確保其科學(xué)性，依據(jù)科學(xué)的理論模式可確保所建立指標(biāo)的全面性。此外，指標(biāo)的選擇應(yīng)基于客觀、敏感、易測(cè)量的原則。

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陳佳佳(1992-)，女，本科，碩士在讀,學(xué)生.

2017-03-09

童鶯歌，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院

R471

A

1671-9875(2017)08-0846-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.010