李亞芹，王乾一，徐占穩(wěn)，康世鑫，魏媛，李靖

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000)

急性心肌梗死合并糖尿病患者冠脈介入治療后心室重構(gòu)的變化

李亞芹，王乾一，徐占穩(wěn)，康世鑫，魏媛，李靖

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000)

目的 探討糖尿病對(duì)急性心肌梗死患者冠脈介入治療后心室重構(gòu)的影響。方法 選擇急性ST段抬高型心肌梗死并行冠脈介入治療患者115例，其中合并糖尿病37例(糖尿病組)。無(wú)糖尿病78例(非糖尿病組)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組血清CPK、 CK-MB、TC、HDL-C、LDL-C、TG、FPG、 GHbA1c水平，采用心臟超聲測(cè)定兩組左室舒張末期容量(LVEDV)及左室收縮末期容量(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、E/A、心臟等容舒張時(shí)間(IVRT)、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMSI)；觀察兩組左室重構(gòu)、心力衰竭、心電圖ST段回落>70%發(fā)生率。結(jié)果 隨訪6個(gè)月，糖尿病組失訪1例，死亡1例，非糖尿病組失訪4例，死亡1例；余108例完成整個(gè)隨訪過(guò)程。PCI治療6個(gè)月，兩組血清CPK、 CK-MB、TC、HDL-C、LDL-C、TG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，F(xiàn)PG、GHbA1c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；兩組LVEDV、LVEF、E/A、IVRT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，LVESV、WMSI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。糖尿病組心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段回落>70%的發(fā)生率低于非糖尿病組(17.14%vs 47.94%，P=0.003)；有心力衰竭癥狀的患者糖尿病組比非糖尿病組多(37.14%vs 19.17%，P=0.008)；行PCI治療后心室重構(gòu)的發(fā)生率糖尿病組與非糖尿病相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(37.14%vs 28.76%，P=0.082)。結(jié)論 急性心肌梗死合并糖尿病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭的概率比無(wú)糖尿病患者高，但與心室重構(gòu)無(wú)直接關(guān)系。

急性心肌梗死；冠脈介入治療；心室重構(gòu)；糖尿病

急性心肌梗死后心力衰竭與心室重構(gòu)相關(guān)。心室重構(gòu)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，與心肌再灌注扥個(gè)多種因素有關(guān)。研究表明，糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死后其近期、遠(yuǎn)期病死率以及合并心力衰竭的發(fā)生率均高于無(wú)糖尿病患者[1,2]。為此，本研究就糖尿病對(duì)急性心肌梗死冠脈介入治療后患者心室重構(gòu)的影響進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月～2014年2月本院確診為急性ST段抬高型心肌梗死患者115例，其中行急診PCI治療21例，行擇期PCI治療94例；PCI治療成功的標(biāo)志為梗死相關(guān)血管血流殘余狹窄<30%，血流分級(jí)為T(mén)IMI 3級(jí)。PCI治療后在無(wú)禁忌的情況下，均給予規(guī)范化的抗血小板、他汀類(lèi)調(diào)脂、ACEI抑制心室重構(gòu)及β-受體阻斷劑降低心肌耗氧量等治療。根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)飲食控制、口服降糖藥物或皮下注射胰島素控制血糖，患者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；如隨機(jī)血糖>7.8 mmol/L，同時(shí)<11.1 mmol/L，葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖2 h后血糖>11.1 mmol/L)，115例患者分為兩組。合并糖尿病37例(糖尿病組)，男25例、女12例，年齡(63.4±10.5)歲，BMI(27.0± 3.7)kg/m2。未合并糖尿病78例(非糖尿病組)，男50例、女28例，年齡(61.6±8.9)歲，BMI(26.4 ±3.9)kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 心肌酶、血脂、血糖檢測(cè) 所有入選患者入院后第2天空腹抽取靜脈血4 mL送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者血清CPK、CK-MB、TC、HDL-C、LDL-C、TG、FPG、GHBA1c水平。

1.3 心臟結(jié)構(gòu)及功能檢查 ①心臟超聲檢查：患者急性ST段抬高型心肌梗死后36 h及PCI治療6個(gè)月時(shí)采用心臟超聲測(cè)定左室舒張末期容量(LVEDV)及左室收縮末期容量(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、E/A比值、心臟等容舒張時(shí)間(IVRT)、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMSI)。左室重構(gòu)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為：同一患者治療6個(gè)月較心肌梗死后36 h LVEDV增加20%以上。②心電圖檢查：行體表心電圖檢查，測(cè)定PCI治療6個(gè)月時(shí)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段回落情況，ST段回落>70%有臨床診斷意義。在隨訪過(guò)程中，觀察兩組患者心力衰竭發(fā)生情況。心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死后PCI治療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)加重的呼吸困難、雙肺水腫或淤血，有病理性第3心音或心臟超聲證實(shí)心臟擴(kuò)大以及射血分?jǐn)?shù)降低。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌酶、血脂、血糖比較 隨訪6個(gè)月，糖尿病組失訪1例，死亡1例，非糖尿病組失訪4例，死亡1例；余108例完成整個(gè)隨訪過(guò)程。兩組心肌酶、血脂、血糖比較見(jiàn)表1。

表1 兩組心肌酶、血脂、血糖比較

2.2 兩組心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組心力衰竭、左室重構(gòu)及ST段回落情況隨訪6個(gè)月，糖尿病組出現(xiàn)心力衰竭癥狀患者13例(37.14%)，非糖尿病組14例(19.17%)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)；心電圖檢查ST段回落>70%者糖尿病組為6例(17.14%)，非糖尿病組35例(47.94%)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.003)。糖尿病組出現(xiàn)左室重構(gòu)13例(37.14%)，非糖尿病組21例(28.76%)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.082)。

表2 兩組心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較

3 討論

研究顯示，糖尿病是急性心肌梗死后心功能惡化的主要因素之一[1,2]。糖尿病患者急性心肌梗死心力衰竭的發(fā)生率高于無(wú)糖尿病患者，其原因可能與糖尿病患者冠脈血管多支病變的發(fā)生率較高有關(guān)，同時(shí)糖尿病患者發(fā)生心肌微血管病變，導(dǎo)致糖尿病性心肌病[3]。張東銘等[4]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生心肌梗死后周?chē)募〖?xì)胞凋亡增加，心肌細(xì)胞減少，導(dǎo)致心室重構(gòu)是心力衰竭的發(fā)生原因。目前，有關(guān)急性心肌梗死患者PCI治療后左室重構(gòu)、心力衰竭、糖尿病三者之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。Solomon等[5]研究顯示，糖尿病患者急性心肌梗死后出現(xiàn)心力衰竭癥狀的概率比非糖尿病患者高。Iwasaka等[6]在小樣本研究中發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死合并糖尿病易出現(xiàn)左室功能惡化及心室擴(kuò)張。Dini等[7]發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者與非糖尿病患者在急性心肌梗死后心室擴(kuò)張程度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明，在心肌梗死后糖尿病不是預(yù)測(cè)隨后發(fā)生左室重構(gòu)的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8]；也有研究顯示，急性心肌梗死后6個(gè)月，高血糖是發(fā)生左室擴(kuò)張的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子。

本研究表明，急性心肌梗死后糖尿病患者心力衰竭的發(fā)生率比非糖尿病患者高，糖尿病組患者室WMSI比非糖尿病患者高，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因與糖尿病患者多為冠脈血管多支病變及微血管病變引發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致心肌運(yùn)動(dòng)減弱比較明顯有關(guān)，故LVESV糖尿病組比非糖尿病組高，也是導(dǎo)致糖尿病組心衰發(fā)生率高的原因；但LVEF在兩組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因或許與本研究入選樣本不夠大，或入選患者心功能較差者偏少有關(guān)；糖尿病患者與非糖尿病患者左室重構(gòu)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故急性心肌梗死合并糖尿病患者心力衰竭的發(fā)生與左室重構(gòu)無(wú)直接的因果關(guān)系，即心肌梗死后左室重構(gòu)的發(fā)生及進(jìn)展與心力衰竭癥狀的出現(xiàn)不同步。還有研究表明，糖尿病患者發(fā)生心力衰竭癥狀與舒張功能不全有關(guān)[10]。糖尿病患者發(fā)生舒張功能不全的原因較多，如微血管功能異常、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、膠原合成失衡致心臟腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、脂肪酸和葡萄糖的代謝改變均可造成心室舒張功能減退[11]。舒張性心力衰竭與收縮性心力衰竭雖然發(fā)生機(jī)制不同，但預(yù)后相同，均有較高的病死率[12]。

既往研究表明，在急性心肌梗死介入治療后，心肌再灌注損傷可引起左室重構(gòu)的發(fā)生[13]。裴漢軍等[14]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，糖尿病患者在急性心肌梗死介入治療后再灌注損傷比不合并糖尿病的患者更嚴(yán)重。糖尿病可引起心肌和微循環(huán)的改變，膠原增生和沉積與糖尿病引起的舒張及收縮功能不全有關(guān)。糖尿病還可引起慢性冠脈微血管的損傷，導(dǎo)致心肌梗死后組織的再灌注損傷，可能與糖尿病患者心力衰竭的發(fā)生率較高有關(guān)。

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Changes of ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction combined with diabetes mellitus after PCI

LIYaqin,WANGQianyi,XUZhanwen,KANGShixin,WEIYuan,LIjing

(AffiliatedHospitalofHebeiUniversity,Baoding071000,China)

Objective To investigate the influence of diabetes mellitus (DM) on ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI).Methods Totally 115 patients with acute ST-segment elevation cardial infarction (STEMI) underwent PCI,including 37 cases of patients with DM (AMI with DM,DM group) and 78 cases without DM (AMI without DM,non-DM group).The levels of CPK,CK-MB,TC,HDL-C,LDL-C,TG,FPG,and HbAc1were detected by ELASA.The left ventricular end-diastolic volume (LVEDV),left ventricular end-systolic volume (LVESV),left ventricular ejection fraction (LVEF),E/A,heart isovolumic relaxation time (IVRT),and wall motion score index (WMSI) was determined by echocardiography in the two groups.The left ventricular remodeling and heart failure,and the incidence rate of ST-segment fall >70% was observed in the two groups.Results All patients were followed up for 6 months.In the DM group,1 lost to follow-up,1 died,while in the non-DM group,4 lost to follow-up,and 1 died.The rest of 108 patients completed follow-up process.After 6-month PCI,no statistical difference was found in CK,CK-MB,TC,HDL-C,LDL-C,and TG between these two groups (allP>0.05),while significant difference was found in FPG and HbA1cbetween these two groups (allP<0.05).No statistical difference was found in LVEDV,LVEF,E/A and IVRT between these two groups (allP>0.05).LVESV,WMSI had statitical difference (allP<0.05).Patients with DM showed a significantly higher rate of ST-segment fall >70% as compared with that of patients without DM (17.14% vs 47.94%,P=0.003).Despite a similar incidence of LV remodeling between DM and non-DM groups (37.14% vs 28.76%,P=0.082),symptoms of heart failure were significantly more in diabetic patients (37.14% vs 19.17%,P=0.008) at 6-month follow-up.Conclusion The risk of heart failure after PCI in patients with acute myocardial infarction and diabetes mellitus is higher than that in non-diabetic patients,but there is no direct relationship with ventricular remodeling.

acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; ventricular remodeling; diabetes mellitus

河北省科技廳科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目(14277786D)。

李亞芹(1973-)，女，副教授，碩士，主要研究方向?yàn)榧毙孕募」Ｋ篮笮氖抑貥?gòu)。E-mail：liyaqin2014@163.com

王乾一(1980-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要研究方向?yàn)楣谛牟〉慕槿胫委?。E-mail:lxxiao1225@sina.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.01.006

R542.2

A

1002-266X(2017)01-0019-03

2016-04-13)