鄧穎，葛平，計(jì)蕾

(1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院，重慶400011；重慶市人民醫(yī)院)

血清NT-proBNP及尿液NGAL水平對(duì)冠心病支架置入術(shù)患者對(duì)比劑腎病的早期預(yù)測(cè)價(jià)值

鄧穎1，葛平1，計(jì)蕾2

(1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院，重慶400011；重慶市人民醫(yī)院)

目的 觀察冠心病患者支架置入術(shù)后血清N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平變化，探討二者對(duì)對(duì)比劑腎病(CIN)的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選擇行支架置入術(shù)冠心病患者108例，以術(shù)后發(fā)生CIN患者12例作為CIN組，按照2∶1比例隨機(jī)選取非CIN患者24例(非CIN組)。測(cè)定兩組手術(shù)前后血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、NT-proBNP水平以及尿液NGAL水平，以ROC曲線分析血清NT-proBNP和尿液NGAL早期預(yù)測(cè)CIN的臨床價(jià)值。結(jié)果 手術(shù)后48 h，CIN 組血清Cr、BUN水平均明顯高于非CIN組(P均<0.01)；術(shù)后3、6、12、24、48 h，CIN組血清NT-proBNP水平均高于非CIN組(P均<0.01)，CIN組尿液NGAL水平均高于非CIN組(P均<0.01)；血清NT-proBNP水平、尿液NGAL水平均與術(shù)后48 h的血清Cr、BUN水平呈正相關(guān)(P均<0.01)。術(shù)后12 h，血清NT-proBNP的ROC曲線下面積為0.701±0.048，尿液NGAL為0.825±0.029，血清NT-proBNP與尿液NGAL聯(lián)合后為0.911±0.021。術(shù)后12 h血清NT-proBNP、尿液NGAL水平及其二者聯(lián)合對(duì)CIN均有早期預(yù)測(cè)價(jià)值(P均<0.01)，且NT-proBNP和尿液NGAL兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)早期預(yù)測(cè)CIN的價(jià)值更高(P均<0.01)。結(jié)論 冠心病患者支架置入術(shù)后血清NT-proBNP、尿液NGAL水平能更早反應(yīng)腎功能變化，對(duì)CIN發(fā)生具有早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈疾病；對(duì)比劑腎病；N末端B型利鈉肽前體；中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白

近年來，隨著心血管疾病發(fā)病率的升高以及放射學(xué)檢查、介入診療技術(shù)的發(fā)展，臨床上造影劑的使用越來越多，相應(yīng)對(duì)比劑腎病(CIN)發(fā)生率也隨之升高，CIN已經(jīng)成為繼腎毒性藥物以及腎灌注不足所致急性腎損傷后醫(yī)源性腎衰竭的第三大原因[1，2]。目前，臨床上對(duì)造影劑所引起的急性腎功能損傷尚缺乏有效早期預(yù)測(cè)手段，主要依靠血肌酐(Cr)水平來判斷腎功能并對(duì)CIN做出診斷，靈敏性較差且診斷較為滯后[3]。血清N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)以及尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)是近年來新發(fā)展起來的腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]。本文觀察冠心病患者支架置入術(shù)后血清NT-proBNP、尿液NGAL水平變化，并評(píng)價(jià)二者對(duì)CIN的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年12月～2015年12月重慶市人民醫(yī)院接受支架置入術(shù)冠心病患者108例，均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的指征，并排除造影劑過敏者、紐約心功能分級(jí)NYHA Ⅲ級(jí)及以上者以及7d內(nèi)使用過造影劑者。其中術(shù)后發(fā)生CIN 12例(CIN 組)，男7例、女5例，年齡(61.25±7.32)歲；有吸煙史7例，高血壓5例，糖尿病4例，造影劑用量(142.85±15.36)mL。CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)[5]，使用造影劑后48 h，血Cr較術(shù)前增加26.52 μmol/L或升高≥25%，排除其他引起腎功能損害因素。采用2∶1配對(duì)比例從96例未發(fā)生CIN患者中隨機(jī)選擇臨床資料匹配患者24例為非CIN組，男15例、女9例，年齡(59.54±6.52)歲；有吸煙史13例，高血壓8例，糖尿病6例，造影劑用量(141.35±14.32)mL。CIN組與非CIN組患者性別、年齡、合并疾病、造影劑用量等資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 血清NT-proBNP水平檢測(cè) 患者術(shù)前、術(shù)后48 h，經(jīng)外周靜脈采血4 mL，3 000 r/min離心10 min取血清，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清Cr、尿素氮(BUN)水平；術(shù)前及術(shù)后3、6、12、24、48 h采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清NT-proBNP水平。檢測(cè)試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.3 尿液NGAL水平檢測(cè) 術(shù)前及術(shù)后3、6、12、24、48 h留取患者的尿液標(biāo)本4 mL，3 000 r/min離心5min后去上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定尿液中NGAL水平，檢測(cè)試劑購自美國R&D公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Cr、BUN水平 術(shù)前兩組血清Cr、BUN水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后48 h，CIN 組血清Cr、BUN水平高于術(shù)前，且高于同期非CIN組(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清Cr、BUN水平比較

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.01；與非CIN組術(shù)后48 h比較，bP<0.01。

2.2 兩組手術(shù)前后血清NT-proBNP水平 術(shù)前兩組血清NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6、12、24、48 h時(shí)，非CIN組血清NT-proBNP水平與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，CIN組血清NT-proBNP水平均高于術(shù)前且高于同時(shí)點(diǎn)非CIN組(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清NT-proBNP水平比較

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.01；與非CIN組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.01。

2.3 兩組手術(shù)前后尿液NGAL水平 術(shù)前兩組尿液NGAL水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6、12、24、48 h，CIN組尿液NGAL水平均高于手術(shù)前且高于同時(shí)點(diǎn)非CIN組(P均<0.01)，非CIN組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)尿液NGAL水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后尿液NGAL水平比較

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.01；與非CIN組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.01。

2.4 血清NT-proBNP、尿液NGAL水平與血清Cr、BUN水平的關(guān)系 Pearson相關(guān)性分析顯示，血清NT-proBNP水平分別與術(shù)后48 h血清Cr、BUN水平呈正相關(guān)(r分別為0.312、0.421,P均<0.01)，尿液NGAL水平分別與術(shù)后48 h血清Cr、BUN水平呈正相關(guān)(r分別為0.816、0.785,P均<0.01)。

2.5 血清NT-proBNP、尿液NGAL水平對(duì)CIN的早期預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示術(shù)后12 h血清NT-proBNP的曲線下面積為0.701±0.048，術(shù)后12 h尿液NGAL的曲線下面積為0.825±0.029，術(shù)后12 h血清NT-proBNP與尿液NGAL聯(lián)合后曲線下面積為0.911±0.021。見圖1。術(shù)后12 h血清NT-proBNP、尿液NGAL水平及其二者聯(lián)合對(duì)CIN均有早期預(yù)測(cè)價(jià)值(P均<0.01)，且NT-proBNP和尿液NGAL兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)早期預(yù)測(cè)CIN的價(jià)值更高(P均<0.01)。

圖1 血清NT-proBNP、尿液NGAL及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)比劑腎病的ROC曲線

3 討論

CIN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，氧化應(yīng)激反應(yīng)、免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)均與CIN的發(fā)生有關(guān)[6，7]，但具體的機(jī)制仍未明確，臨床上也缺乏早期預(yù)測(cè)CIN的有效手段。血Cr水平是診斷CIN并判斷腎損害嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。但是，血Cr水平受到腎臟自身代償機(jī)制的調(diào)節(jié)，通常在造影劑所致腎損害的早期不會(huì)發(fā)生明顯改變，因此依靠單純血Cr無法實(shí)現(xiàn)CIN的早期診斷[8]。目前，臨床上CIN診斷的時(shí)間窗多在48～72 h，此時(shí)血Cr水平顯著升高、腎臟濾過功能發(fā)生明顯損傷，治療的效果相對(duì)較差、預(yù)后也不理想。

CIN的早期預(yù)測(cè)和診斷對(duì)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸的改善具有積極意義，許多臨床學(xué)者也致力于探尋對(duì)CIN具有早期預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)。NT-proBNP是proBNP分裂后形成的無活性N末端片段，由心室肌細(xì)胞在受到牽拉的情況下大量合成和分泌，BNP主要發(fā)揮擴(kuò)血管、利尿、抑制RAS系統(tǒng)活性以及交感神經(jīng)活性的功能。NT-proBNP在體內(nèi)較為穩(wěn)定且主要經(jīng)由腎臟代謝，當(dāng)造影劑所致腎損傷發(fā)生時(shí)，心臟容量負(fù)荷的增加會(huì)造成NT-proBNP合成增多，而腎臟功能的損傷又會(huì)造成NT-proBNP排泄減少，整體表現(xiàn)為血清中NT-proBNP水平升高[9，10]。張穎等[11]在85例冠脈動(dòng)脈介入診療患者的研究中，根據(jù)術(shù)前胱抑素C水平分組，顯示造影劑急性腎功能損害患者血清NT-proBNP水平明顯高于未發(fā)生組[(238.30±35.2)ng/L vs (75.05±239.8)ng/L]，且與術(shù)后血清Cr水平呈正相關(guān)性。本文研究中，術(shù)后3、6、12、24、48 h CIN組血清NT-proBNP水平均顯著高于對(duì)照組，國外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[12]，提示在CIN發(fā)生的早期，即術(shù)后3 h時(shí)，血清中NT-proBNP水平就開始升高，通過測(cè)定血清NT-proBNP水平能夠早期預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生。

造影劑對(duì)腎臟的損傷作用不僅表現(xiàn)為毒副產(chǎn)物排泄異常，同時(shí)還會(huì)對(duì)腎小管造成損傷，多種在腎小管發(fā)生重吸收的分子無法被正常重吸收，進(jìn)而隨尿液排出體外[13]。NGAL是在遠(yuǎn)端腎小管重吸收的一類分子，主要由中性粒細(xì)胞與晚幼粒細(xì)胞分化階段合成，可參與轉(zhuǎn)運(yùn)各種配體以及多種免疫反應(yīng)[14，15]。相關(guān)研究證實(shí)，在腎缺血或腎毒性損害患者中，NGAL表達(dá)呈異常高表達(dá)狀態(tài)，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞鐵轉(zhuǎn)運(yùn)以及誘導(dǎo)血紅素加氧酶的合成[16]。我們的研究顯示，CIN組患者術(shù)后3、6、12、24、48 h尿液中NGAL的水平均顯著高于非CIN組，說明在CIN發(fā)生的早期，即術(shù)后3 h，尿液中NGAL水平就開始升高，通過測(cè)定尿液中NGAL水平能夠早期預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生。而且相關(guān)性研究表明，血清NT-proBNP水平、尿液NGAL水平均與術(shù)后48 h時(shí)的Scr、BUN水平呈正相關(guān)，與劉麗鳴等[17]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。隨后本研究通過ROC曲線分析血清NT-proBNP和尿液NGAL早期預(yù)測(cè)CIN的臨床價(jià)值發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后12 h時(shí)血清NT-proBNP和尿液NGAL對(duì)早期預(yù)測(cè)CIN均有著一定的臨床意義，并且血清NT-proBNP和尿液NGAL兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期預(yù)測(cè)CIN具有更重要的臨床意義。

最后需要說明的是本文研究的局限性在于樣本數(shù)量較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)論造成偏倚，有待于今后擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

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Early prediction value of NT-proBNP and NGAL levels for contrast-induced nephropathy in patients with coronary heart disease after stent implantation

DENGYing1,GEPing,JILei

(1TheFirstBranch,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400011,China)

Objective To observe the changes of serum N terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) and urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) levels in patients with coronary heart disease after stent implantation and to investigate their early prediction value for contrast-induced nephropathy (CIN).Methods Totally 108 cases of patients with coronary heart disease receiving stent implantation were enrolled.After stent implantation,12 patients had CIN,who were taken as the CIN group.Meanwhile,24 patients without CIN were randomly selected according to the ratio of 2∶1,who were taken as the non-CIN group.The levels of serum creatinine (Cr),blood urea nitrogen (BUN),NT-proBNP and urine NGAL were measured before and after the operation.The early prediction value of serum NT-proBNP and urine NGAL for CIN was estimated by receiver operating characteristic (ROC) curve analysis.Results The levels of serum Cr and BUN in the CIN group were significantly higher than those in the non-CIN group at 48 h after operation (allP<0.01).The levels of serum NT-proBNP and urine NGAL in the CIN group were significantly higher than those in the non-CIN group at 3,6,12,24,and 48 h (allP<0.01).The levels of serum NT-proBNP and urine NGAL were positively correlated with serum levels of Cr and BUN at 48 h after operation (allP<0.01).At 12 h after operation,the AUCs were calculated as 0.701±0.048 for serum NT-proBNP and 0.825±0.029 for urine NGAL,when we combined the serum NT-proBNP and urine NGAL,the AUC was 0.911±0.021.At 12 h after the operation,serum NT-proBNP,urine NGAL and the combination of them all had early predictive value for CIN (allP<0.01),besides,the combination of them had higher predictive value for CIN at the early stage (allP<0.01).Conclusion For patients with coronary heart disease after stent implantation,NT-proBNP and NGAL levels can early reflect the kidney function,and have early prediction value for CIN.

coronary disease; contrast-induced nephropathy; N terminal pro-B-type natriuretic peptide; neutrophil gelatinase-associated lipocalin

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研面上項(xiàng)目(2015MSXM001)。

鄧穎(1980-)，女，主治醫(yī)師，博士研究生，研究方向?yàn)槿毖孕呐K病的診斷與治療。E-mail：dy8262@163.com

鄧穎

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.01.005

R541.4;R692.9

A

1002-266X(2017)01-0015-04

2016-09-12)