樊永旺，馬駿，邱健，黃江明，黃曉民，許業(yè)灝，徐琳

(1 南方醫(yī)科大學，廣州 510515；2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)

不同肥胖指標對冠心病、高血壓及其合并糖尿病患者患病風險的評估作用

樊永旺1，2，馬駿2，邱健2，黃江明2，黃曉民2，許業(yè)灝2，徐琳1，2

(1 南方醫(yī)科大學，廣州 510515；2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)

目的 觀察冠心病、高血壓及其合并糖尿病狀態(tài)下肥胖程度的差異，探討不同肥胖指標對其患病風險的評估作用。方法 選取冠心病、高血壓、糖尿病及無上述疾病的患者共643例，根據(jù)具體疾病種類將其分為冠心病組120例，高血壓組127例，冠心病合并高血壓組108例，冠心病和(或)高血壓合并糖尿病組164例，無上述疾病組124例。采用方差分析比較五組肥胖指標體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腹圍(WC)、腰身指數(shù)(WHtR)差異，采用二分類Logistics回歸分析肥胖指標對發(fā)病風險的評估作用，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析肥胖指標對疾病的診斷效力。結(jié)果 五組間BMI、WC和WHtR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。Logistics回歸分析顯示BMI、WC和WHtR是高血壓和冠心病合并高血壓發(fā)生的獨立危險因素；WC是冠心病和(或)高血壓合并糖尿病發(fā)生的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示單獨應用肥胖指標對疾病的診斷效力較弱，聯(lián)合心血管代謝因素可以使診斷效力提高。結(jié)論 冠心病、高血壓和(或)糖尿病患者不同肥胖指標存在差異，檢測不同肥胖指標可用于上述疾病的初步篩查。

冠狀動脈疾?。桓哐獕?；糖尿??；肥胖指標

肥胖是冠心病、高血壓和糖尿病等多種疾病發(fā)生的危險因素[1,2]。對于以上疾病而言，肥胖程度是否存在差異，還未見相關(guān)文獻說明。評價肥胖的指標有很多，如體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腹圍(WC)、腰身指數(shù)(WHtR)等；但是哪一種指標評估冠心病、高血壓病和糖尿病的患病風險更佳，目前研究結(jié)果也不一致[3,4]。本文擬探討不同疾病患者肥胖程度的差異，并觀察各種疾病狀態(tài)下不同肥胖指標評估其疾病危險性大小的能力及診斷效力，以便為臨床預防及治療疾病提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月～2016年6月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心內(nèi)科住院治療冠心病、高血壓合并或不合并糖尿病患者及無上述疾病的患者共643例，男377例、女266例，年齡18～89(58.55±13.52)歲。根據(jù)患者具體疾病種類將其分為五組，其中冠心病組120例，高血壓組127例，冠心病合并高血壓組108例，冠心病和(或)高血壓合并糖尿病組(簡稱為合并糖尿病組)164例，無上述疾病組(非相關(guān)疾病組)124例。冠心病診斷標準：本次住院行冠狀動脈造影檢查明確存在冠狀動脈狹窄或既往明確診斷過冠心?。桓哐獕涸\斷標準：收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg或既往明確診斷過高血壓正在使用降壓藥物治療；糖尿病診斷標準：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或既往明確診斷過糖尿病正在使用降糖藥物治療。

1.2 肥胖指標及血壓測量 患者于入院第2日清晨穿薄衣，由經(jīng)過專業(yè)培訓的技術(shù)人員使用統(tǒng)一工具測量身高(H)、體質(zhì)量(W)及WC。測量H時，患者保持直立，雙眼目視前方，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)，雙足并攏；測量WC時，患者采取直立姿勢，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)，雙足分開30～40 cm，保持平穩(wěn)呼吸，選取髂前上棘與第十二肋下緣連線中點水平進行測量，計算WHtR = WC / H ?；颊呷朐汉蟮?日清晨未進食、未進行身體活動之前，由經(jīng)過培訓的護士進行血壓的測量。在左側(cè)肱動脈處間隔5 min測量兩次血壓值，取其均值作為患者當日血壓值。

2 結(jié)果

2.1 五組肥胖指標及血壓比較 五組SBP、DBP、WC、BMI和WHtR存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。其中心性肥胖指標(WC和WHtR)，冠心病組、高血壓組、冠心病合并高血壓組、合并糖尿病組明顯高于非相關(guān)疾病組(P均<0.05)；冠心病合并高血壓組、合并糖尿病組WC和WHtR高于冠心病組和高血壓組(P均<0.05)。高血壓組、冠心病合并高血壓組、合并糖尿病組分別與非相關(guān)疾病組比較，BMI差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；冠心病組與合并糖尿病組比較，BMI差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 五組肥胖指標及血壓比較

注：與其他四組比較，*P<0.05；與冠心病組、高血壓組比較,ΔP<0.05;與非相關(guān)疾病組比較，#P<0.05；與冠心病組比較，ΔP<0.05。

2.2 不同肥胖指標對冠心病、高血壓和糖尿病的危險性評估作用 二分類Logistics回歸分析結(jié)果顯示，WC、BMI和WHtR都可用于高血壓、冠心病合并高血壓危險性評估，其中BMI更適合于高血壓的危險性評估，即BMI增加一個標準差，高血壓的患病風險增加1.489倍；WHtR更適合于冠心病合并高血壓的危險性評估，即WHtR增加一個標準差，冠心病合并高血壓的患病風險增加1.736倍。三種肥胖指標中，只有WC是合并糖尿病的危險評估指標，即WC增加一個標準差，合并糖尿病的患病風險增加1.604倍。三種肥胖指標對冠心病的風險都不具備評估作用。見表2。

表2 不同肥胖指標評估患病風險的Logistic回歸分析

2.3 不同肥胖指標對冠心病、高血壓病和糖尿病的診斷效力 ROC曲線分析結(jié)果顯示，WC、BMI和WHtR對于冠心病和高血壓的診斷效力較低(除外BMI對冠心病無診斷作用，其余AUC0.595～0.619，P均<0.05)；WC和WHtR對冠心病合并高血壓和合并糖尿病的診斷效力較高(AUC0.682～0.716，P均<0.05)。以二分類Logistics回歸分析所建模型得到的概率值作為檢驗變量，使用ROC曲線分析表明，三種肥胖指標與心血管代謝風險因素(血液生化指標)聯(lián)合后，診斷效力明顯提高(AUC0.692～0.920，P均<0.05)。見表3。

3 討論

隨著現(xiàn)代生活方式的改變，人們對膽固醇、脂肪酸和糖類攝入增加，且運動量減少，而導致全球范圍的肥胖流行[5]。肥胖與血脂紊亂、胰島素抵抗、血壓升高和動脈硬化等病理改變相關(guān)，最終會導致冠心病、高血壓和糖尿病等疾病的發(fā)生[6,7]。本研究顯示，冠心病、高血壓、冠心病合并高血壓、冠心病或高血壓合并糖尿病4種疾病狀態(tài)患者，其肥胖程度明顯高于非相關(guān)疾病狀態(tài)，且中心性肥胖指標(WC和WHtR)對于各種疾病狀態(tài)下的肥胖程度表現(xiàn)出更好的評估作用。動脈粥樣硬化是冠心病的基本病變，而肥胖主要涉及的病理改變是游離脂肪酸和TG升高，二者在體內(nèi)過多的積聚，導致能量過剩，引起異位脂肪聚集。脂肪組織增加會引起血液供應相對不足，從而導致細胞缺氧、器官功能障礙，引起了慢性炎癥和胰島素抵抗，從而加劇動脈硬化的進展[8]。脂肪組織中可以分泌多種炎癥因子，其中既包括抗炎作用的脂聯(lián)素，又包括促炎作用的瘦素、白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白等。促炎因子可以激活腎臟Na+-K+-ATP酶、RASS系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)，抗炎因子可以抑制氧化應激、胰島素抵抗等作用?？寡滓蜃优c促炎因子水平失衡，又可以引起血糖及血脂代謝紊亂，內(nèi)皮功能障礙[9]，從而促進高血壓的發(fā)生。肥胖產(chǎn)生的炎癥反應引起胰島B細胞功能紊亂，炎癥因子又可以引起胰島素信號調(diào)節(jié)過程受損[10]，從而加重胰島素抵抗，致使糖尿病的發(fā)生。所以冠心病、高血壓和糖尿病通常表現(xiàn)為較一般人群更高的肥胖程度。脂肪分布的部位對于脂肪組織的功能有重要影響，過多的異位脂肪積聚才會引起致病作用。與WC和WHtR比較，BMI不能夠區(qū)分脂肪在體內(nèi)的分布狀況[11]，更容易受到肌肉、骨骼等因素的影響[12]，所以BMI在多種疾病狀態(tài)之間的鑒別能力就相對較弱。

表3 單獨肥胖指標和肥胖指標聯(lián)合心血管代謝風險因素的ROC曲線分析

本研究結(jié)果顯示，BMI更適合于高血壓風險的評估。此與Feng等[13]的研究結(jié)果相同。本研究同時發(fā)現(xiàn)WHtR更適合于冠心病合并高血壓風險的評估。Ashwell等[4]的一項薈萃分析結(jié)果顯示，不論男性與女性，WHtR是比BMI和WC更好的評估心血管代謝風險的肥胖指標，WHtR應該作為一項初步篩查指標來使用。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，冠心病和(或)高血壓合并糖尿病之后，WC的危險評估作用表現(xiàn)的更為突出[13]。本研究未發(fā)現(xiàn)BMI、WC和WHtR是單純冠心病的獨立危險因素，這與既往研究不一致[14,15]?？赡苁怯捎贐MI、WC、WHtR與心血管代謝因素(如TG、LDL-C等)存在線性相關(guān)而在回歸分析中未能顯示統(tǒng)計學意義。本研究單純肥胖指標的ROC曲線分析和肥胖指標聯(lián)合心血管代謝風險因素的ROC分析結(jié)果顯示，單獨應用肥胖指標診斷相關(guān)疾病的效力較差。因此臨床工作中應該結(jié)合多項指標綜合對患者進行評估，而肥胖指標可以作為疾病的一項初步篩查指標來使用。

需要說明的是：本文為一項橫斷面研究，不能做出因果關(guān)系的判斷；研究人群全部為住院患者，不能排除存在選擇性偏倚的可能；分組中未設(shè)單純糖尿病組，各組也未能進行年齡、性別分層研究。下一步的研究將克服以上不足，從而得出更具有說服力的結(jié)論。

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Assessment of different obesity indexes on risk of coronary artery disease,hypertension and/or diabetes mellitus

FANYongwang1,MAJun,QIUJian,HUANGJiangming,HUANGXiaomin,XUYehao,XULin

(1SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

Objective To observe the differences of obesity in patients with coronary artery disease (CAD),hypertension and/or diabetes mellitus,and to investigate the assessment of different obesity indexes on risk of these illnesses.Methods A total of 643 patients with or without CAD and/or hypertension with/without diabetes were recruited in our study.According to the specific diseases,patients were divided into five groups:the CAD group (120 cases with CAD),the hypertension group (127 cases with hypertension),CAD combined with hypertension group (108 cases),the CAD and/or hypertension combined with diabetes group (164 cases,short for combined diabetes group),and the control group (124 cases without the above related diseases).Analysis of variance was used to compare the differences in the body mass index (BMI),abdominal circumference (WC),and waist index (WHtR) among the 5 groups.Binary logistics regression was used to assess the risk of illness,and receiver operator characteristics (ROC) analysis was used to assess the ability of diagnosis.Results There were significant differences in BMI,WC and WHtR among the five groups (allP<0.05).Logistic regression analysis showed that BMI,WC and WHtR were independent risk factors for hypertension and CAD combined with hypertension.WC was an independent risk factor for the combined diabetes mellitus.ROC curve analysis showed that the single obesity index for the diagnosis of disease was weak,but when combined with a number of indicators,it could improve the diagnostic efficiency.Conclusions The degree of obesity in patients with CAD,hypertension and/or diabetes is higher than that of patients without the above disease.Different obesity indexes play different roles in assessment of the degree of obesity and the risk of illness.Separately application of obesity index is an initial screening tool for illness.

coronary artery disease; hypertension; diabetes mellitus; obesity index

廣東省科技計劃項目(2013A022100036，2014A020212257)。

樊永旺(1989-)，男，在讀碩士，研究方向為心臟康復與二級預防。E-mail：251503012@qq.com

徐琳(1974-)，女，副主任醫(yī)師，博士后，研究方向為心臟康復與二級預防。主要研究成果“共刺激途徑調(diào)控動脈粥樣硬化的免疫機制及他汀類藥物的干預作用”獲2014年度廣東省科學技術(shù)二等獎。E-mail：xxgnk_xlin@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.01.004

R541.4;R544.1;R587.1

A

1002-266X(2017)01-0011-04

2016-10-14)