鄭 軍，賈冬云，經 燕，朱芳芳

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225001)

免疫吸附治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理

鄭 軍，賈冬云，經 燕，朱芳芳

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225001)

總結15例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者采用DNA280免疫吸附治療的護理。護理重點為給予積極的心理疏導，做好吸附治療時護理及導管維護，重視病情觀察，預防及處理各種并發(fā)癥的發(fā)生。15例患者順利完成2～3次免疫吸附治療，治療后臨床癥狀改善,血清抗核抗體和抗雙鏈-DNA抗體均顯著下降,無嚴重不良反應發(fā)生。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；免疫吸附；護理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多器官系統(tǒng)侵襲是SLE的兩個主要臨床特征[1]。目前臨床多采用糖皮質激素及細胞毒藥物等抗感染、免疫抑制治療，而這些治療有一定的不良反應，臨床效果有限[2]。免疫吸附療法是近年發(fā)展起來的一種血液凈化技術，通過體外循環(huán)，利用抗原抗體免疫反應或物理化學作用除去血漿中致病因子(自身抗體及免疫復合物等)，從而達到凈化血液，緩解病情的目的[3]，具有無副作用，抑制免疫更徹底的特點,能使患者平穩(wěn)地度過危重期,最大限度地提供“治療窗口期”[4]。2015年9月至2016年3月，本院風濕免疫科對15例重癥SIE住院患者采用免疫吸附治療，同時輔以激素及免疫抑制治療，取得較好療效，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，均為女性；年齡16～66歲，平均(34.87±11.92)歲；病程5～78月，平均(19.2士10.9)月；按SLE診治指南標準[1]診斷為重癥SIE；SLE疾病活動指數(shù)(SLE disease activity index，SLEDAI)系統(tǒng)對病變活動進行評分[5]平均(21.60±7.03)分。使用血液灌流器配合單泵體外循環(huán)設備對患者進行2次或3次免疫吸附治療，同時輔以激素及免疫抑制治療。

1.2 結果 13例患者進行3次免疫吸附治療,2例患者進行2次免疫吸附治療,每次治療過程均順利。免疫吸附治療后,4例患者體溫恢復正常，4例患者面部紅斑明顯好轉，6例患者關節(jié)疼痛減輕，12例患者的納差和乏力改善;15例吸附治療前尿蛋白(2 +～4 +),治療后尿蛋白(-～2+)；吸附治療2周后血清抗核抗體(ANA)滴度由治療前(467.78±147.00)U/ml下降至(459.70±129.71)U/ml和抗雙鏈DNA抗體(抗ds-DNA)由治療前(227.28±107.86)U/ml下降至(120.35±53.45)U/ml。免疫吸附治療不良反應:4例患者在上機治療30 min內出現(xiàn)臉紅、心悸、胸悶等不適癥狀，經減慢血流速度、短暫吸氧或靜脈推注地塞米松5～10 mg等綜合處理后均緩解；1例患者在上機治療15 min出現(xiàn)腰背部肌肉抽搐疼痛、出汗,經減慢血流速度、吸氧、靜脈推注地塞米松5 mg處理后緩解；2例患者吸附治療后深靜脈置管處滲血,予局部加壓止血30 min后未再出現(xiàn)出血現(xiàn)象。15例患者住院時間7～13 d，均病情穩(wěn)定好轉后出院。

2 護 理

2.1 心理干預 免疫吸附治療是一項新技術，在治療過程中，不僅需要進行深靜脈穿刺置管，患者的血液還將通過血泵的運轉進入體外循環(huán)，患者易產生緊張、焦慮甚至恐懼的心理[6]。治療前由管床醫(yī)生及責任護士向患者及家屬講解治療的原理及優(yōu)點，將免疫吸附宣教處方等發(fā)給患者及家屬，以文字結合圖片形象地說明治療的基本過程，并強調治療中配合及治療后注意事項，消除患者的疑慮，取得患者及家屬的配合。本組15例患者情緒穩(wěn)定，均能配合治療及護理。

2.2 免疫吸附治療護理 治療前進行DNA280免疫吸附柱的預沖：正確安裝管道，將吸附柱垂直固定在支架上，其位置相當于患者心臟水平，動脈端向下，連接動、靜脈管道；使用5%葡萄糖注射液500 ml灌注吸附柱和管道，靜置30 min ，靜置期間，每隔10 min用手輕輕拍打并轉動吸附柱1～2 min；用4 000 ml肝素溶液(0.9%氯化鈉溶液500 ml內含肝素20 mg)自上而下對吸附柱的管道進行預沖，預沖流量速度為50～100 ml/min，預沖時用手輕拍并轉動吸附柱，直至排盡空氣，可在靜脈端用止血鉗反復鉗夾，以增大流體阻力，使肝素等滲鹽水在吸附柱內分布更均勻，使吸附劑盡量吸濕膨脹；最后用500 ml高濃度肝素溶液(0.9%氯化鈉溶液500 ml內含肝素100 mg)閉式循環(huán)15 min以上，使吸附柱充分肝素化。免疫吸附治療采用全身肝素化法，首次肝素劑量為1.0～1.5 mg/kg，在治療前10 min一次性靜脈推注，治療后每30 min追加肝素8～10 mg，吸附治療結束前30 min停用肝素。治療開始時血液流量速度從100～150 ml/min逐步增加到200～250 ml/min。DNA280免疫吸附治療結束時，采用空氣回血法或0．9%氯化鈉溶液回血法回血。本組患者每次行DNA280免疫吸附治療持續(xù)時間約2 h，根據(jù)病情間隔1～3 d治療1次，其中13例行3次治療、2例行2次治療，

2.3 導管維護 免疫吸附治療是在深靜脈穿刺置管基礎上開展，因此，免疫吸附治療過程導管維護至關重要，主要包括導管的固定、正確沖封管、預防導管相關性血栓。予透明輔料妥善固定導管，3 M膠帶高舉平臺法做好2次固定；預防導管阻塞、扭曲、脫落，保證通路通暢，囑患者改變體位時動作宜輕、慢，以免牽扯導管導致穿刺處出血；透明輔料每周更換1～2次，如穿刺部位發(fā)生滲液、滲血、污染時立即更換；觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性，注意穿刺部位有無滲血及血腫；免疫吸附治療后先予20 ml注射器抽吸等滲鹽水20 ml脈沖式沖管，再予高濃度肝素封管液(0.9%氯化鈉溶液肝素液4 ml內含肝素100 mg)動靜脈導管端各注入與導管容積相等的封管液；操作過程嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染；導管相關性血栓是導管外壁及導管內壁血凝塊的形成，是導管置管后常見的并發(fā)癥之一，指導患者行踝泵運動，3組/次，3次/d，并予空氣壓力治療儀治療20～30 min/d、2次/d，同時，注意觀察雙下肢的皮膚溫度、顏色、有無腫脹、疼痛等，并做好記錄。本組15例患者均進行深靜脈置管，其中12例為頸內靜脈置管、3例為股靜脈置管，15例患者深靜脈置管均固定妥善，未發(fā)生非計劃性拔管不良事件，未發(fā)生導管堵塞或導管相關性血栓，3例頸內靜脈置管患者置管后發(fā)現(xiàn)局部有血腫，血腫范圍≤5 cm×6 cm,B超檢查后未特殊處理，血腫1～2 d后消失。

2.4 病情觀察 免疫吸附治療過程中,專職護士在床旁監(jiān)護。遵醫(yī)囑予低流量氧氣吸入及心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征、意識，詢問患者主訴,尤其關注治療45 min內有無臉紅、心悸、胸悶等上機不適應癥狀[7-9]，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生進行對癥處理，積極配合醫(yī)生予減慢血流速度、遵醫(yī)囑予靜脈推注地塞米松5～10 mg等；為預防上機不適應癥狀的出現(xiàn)，治療開始時血流速度不宜過快，以100～150 ml/min為宜[10]，治療開始30 min內每10 min測量血壓1次。本組4例患者在上機治療30 min內出現(xiàn)上機不適應癥狀，經對癥處理后均緩解。

2.5 并發(fā)癥的預防及護理 免疫吸附治療過程，因免疫吸附柱、血漿分離裝置及血液通道的生物相容差，會出現(xiàn)損傷血細胞，激活補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)等，亦可能引起血管活性物質的產生和釋放，同時由于患者自身病情和個體差異等因素的影響，可能會產生不同的不良反應[11-12],最常見的不良反應有低血壓、凝血、出血、感染等。

2.5.1 低血壓 低血壓是由于有效循環(huán)不足或血漿膠體滲透壓下降引起，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗等癥狀，血壓明顯下降[13]。責任護士預先指導患者床上使用便器并反復練習床上排尿，治療前囑其排空小便及糞便，以防體位改變導致低血壓的發(fā)生；建立靜脈留置針通路，以便治療中發(fā)生低血壓及時遵醫(yī)囑予擴容治療；免疫吸附治療開始時血流速度不能過快,控制100～150 ml/min 以內；如出現(xiàn)低血壓反應，立即將患者處于頭低平臥位，降低流速，并快速補液。本組患者預防措施落實到位，未出現(xiàn)低血壓不良反應。

2.5.2 變態(tài)反應 患者在免疫吸附治療過程中可出現(xiàn)蕁麻疹、潮紅、鼻塞、胸悶、氣促，嚴重時可出現(xiàn)呼吸困難、休克等變態(tài)反應[13]。為預防變態(tài)反應，免疫吸附治療前遵醫(yī)囑予靜脈推注地塞米松10 mg，吸附治療開始時血流速度控制在100～150 ml/min 以內,若出現(xiàn)上述不適癥狀首先考慮變態(tài)反應,立即報告醫(yī)生予抗組胺藥物進行對癥治療。本組1例患者在上機治療15 min時出現(xiàn)腰背部肌肉抽搐疼痛、胸悶、出汗等不適,考慮為變態(tài)反應，經減慢血流速度、靜脈推注地塞米松5 mg等處理后癥狀緩解，順利完成免疫吸附治療。

2.5.3 凝血 預防凝血是保證順利治療的重要環(huán)節(jié),避免空氣殘留是防止凝血的前提,按要求規(guī)范預沖至關重要。吸附治療前完善相關檢查，如血常規(guī)、凝血常規(guī)等，做好病情評估；吸附過程，密切觀察吸附柱血液顏色變化，定期給予等滲鹽水沖洗，以便觀察有無顆粒抱團現(xiàn)象，及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆[14]；密切觀察引血情況，保證血流通暢充足，防止因引血不足而流量過慢導致凝血；注意監(jiān)測靜脈壓力變化,如果靜脈壓力增高提示有凝血現(xiàn)象。本組15例患者治療過程中均未出現(xiàn)凝血不良反應。

2.5.4 出血 免疫吸附治療涉及到體外循環(huán)，必須用抗凝劑，大部分治療前及治療中均用肝素抗凝，因此患者易出現(xiàn)出血情況。治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間；治療中每小時監(jiān)測凝血酶原時間，根據(jù)數(shù)值監(jiān)控調整抗凝劑劑量，嚴密觀察口鼻腔、消化道、穿刺處有無出血現(xiàn)象，尤其注意吸附出現(xiàn)血小板下降現(xiàn)象患者，警惕出血的發(fā)生；治療結束時，可用魚精蛋白中和肝素；治療后注意觀察深靜脈置管處有無出血滲血、血腫，做好床邊交接。本組2例患者吸附治療后出現(xiàn)深靜脈置管處滲血,給予局部加壓止血30 min后未再發(fā)生出血現(xiàn)象。

2.5.5 感染 DNA280免疫吸附只能清除循環(huán)系統(tǒng)中存在的抗DNA抗體及其免疫復合物等，而不能阻止新的抗DNA抗體產生，所以DNA免疫吸附治療后會仍會繼續(xù)合并使用免疫抑制劑，故要作好保護性隔離，預防繼發(fā)感染的發(fā)生。醫(yī)護人員嚴格遵守無菌操作原則，執(zhí)行手衛(wèi)生；治療中鋪無菌巾，將連接端口置于無菌巾中；保持深靜脈置管處敷料清潔、干燥，每次吸附治療后予更換敷料，如有滲血或污染時及時更換。本組患者均未發(fā)生感染不良反應。

3 小 結

DNA280免疫吸附治療重癥SIE效果較好，但由于治療、患者自身病情和個體差異等因素，不可避免發(fā)生不良反應。做好患者心理護理，重視吸附治療時護理及導管維護，加強病情觀察，做好低血壓、凝血、出血、感染等并發(fā)癥的預防及護理，以確?；颊呙庖呶街委煹捻樌麑嵤?。

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R473.58

B

1671-9875(2017)10-1074-03

鄭軍(1981-)，女，本科，主管護師.

2017-04-25

賈冬云，江蘇省蘇北人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.016