陳健聰，陳利芳

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510630)

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危重冠心病患者介入治療相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理

陳健聰，陳利芳

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510630)

總結(jié)29例危重冠心病患者介入治療相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理。危重冠心病患者介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥有急性左心衰竭、惡性心律失常、冠脈穿孔、迷走神經(jīng)反射等。重視患者生命體征監(jiān)測(cè)，密切觀察病情變化和治療進(jìn)程，對(duì)可致嚴(yán)重并發(fā)癥的操作作出精確預(yù)測(cè)，及早做好治療中急救準(zhǔn)備，保障患者的治療安全和預(yù)后。26例順利出院，90 d隨訪25例生活質(zhì)量改善，無并發(fā)癥，1例預(yù)后不良；3例死亡。

冠心?。唤槿胫委?；并發(fā)癥；預(yù)見性護(hù)理

冠狀動(dòng)脈(冠脈)介入治療(PCI)是冠心病最直接有效的治療方法，但均具有一定的治療風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于冠心病復(fù)雜病變、冠心病合并其他并發(fā)癥的危重冠心病患者，其治療風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥發(fā)生率更高，若急救不及時(shí)，將會(huì)危及患者的生命。預(yù)見性護(hù)理是根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律、變化特點(diǎn)，預(yù)料可能發(fā)生的潛在問題，作出準(zhǔn)確的護(hù)理判斷，予以切實(shí)可行的護(hù)理手段進(jìn)行干預(yù)的護(hù)理方法[1]。正確評(píng)估危重冠心病患者，落實(shí)好預(yù)見性護(hù)理，是PCI術(shù)中至關(guān)重要的保障措施，同時(shí)也能改善患者的預(yù)后和減少治療費(fèi)用。2015年3月至2016年3月，本院介入手術(shù)室對(duì)29例危重冠心病行PCI患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男20例，女9例；年齡49～83歲，平均年齡(65.83±9.12)歲；基礎(chǔ)疾?。盒募」Ｋ?AMI)19例，多支冠脈病變17例，冠脈開口病變11例，冠脈重度狹窄21例，冠脈閉塞13例，冠脈重度鈣化7例，冠脈狹窄伴斑塊破裂2例，合并心力衰竭11例；29例患者PCI前均已下達(dá)病危通知單。

1.2 結(jié)果 參照急救效果標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組患者急救成功25例，急救有效3例，急救失敗1例。28例順利完成PCI，1例因血壓過低無法行PCI。發(fā)生急性左心衰竭5例，惡性心律失常7例，冠脈穿孔1例，迷走神經(jīng)反射5例。26例順利出院，90 d隨訪25例生活質(zhì)量改善，無并發(fā)癥，1例預(yù)后不良；3例死亡。

2 預(yù)見性護(hù)理

2.1 急性左心衰竭的預(yù)見性護(hù)理 急性左心衰竭是危重冠心病，尤其是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有極高的病死率?；颊咭蛐募乃?，泵血功能障礙，可表現(xiàn)為心率增加、血壓降低、皮膚濕冷，并反復(fù)訴呼吸困難或頭暈乏力。關(guān)注患者主訴及生命體征，及時(shí)作出評(píng)估與護(hù)理，如患者出現(xiàn)呼吸困難，及時(shí)予高枕臥位及吸氧；患者由于心臟負(fù)荷重，告知患者治療中不可憋尿，密切觀察患者心率、血壓和尿量，治療前用薄膜保鮮袋為男性患者作簡(jiǎn)易尿袋[3-4]，為女性患者臀下墊護(hù)理墊，如有需要?jiǎng)t行導(dǎo)尿術(shù)。當(dāng)患者因左心衰竭導(dǎo)致心輸出量降低時(shí)可表現(xiàn)為血壓降低，完成評(píng)估后提前準(zhǔn)備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)泵，連接IABP泵電極，以備治療需要行IABP術(shù)改善患者循環(huán)狀況；患者呼吸困難難于緩解，提前準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)，治療中遵醫(yī)囑應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)以改善患者通氣狀況；左心衰竭可引發(fā)患者嘔吐，注意準(zhǔn)備好嘔吐袋、負(fù)壓吸引裝置，如有需要及時(shí)解開患者呼吸面罩，去枕，協(xié)助患者嘔吐，及時(shí)清理口腔分泌物以防患者誤吸。本組5例出現(xiàn)急性左心衰竭，4例行IABP術(shù)(其中2例應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī))，均有效緩解左心衰竭癥狀，1例出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物及時(shí)處理，未影響手術(shù)進(jìn)程。

2.2 惡性心律失常的預(yù)見性護(hù)理 惡性心律失常是指在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)是危重冠心病患者最常見的惡性心律失常，其中心室顫動(dòng)可引發(fā)嚴(yán)重后果。危重冠心病患者容易感覺瀕臨死亡而高度緊張和恐懼，護(hù)士積極安慰患者，使其穩(wěn)定情緒，配合手術(shù)，可提高手術(shù)成功率，減少心室顫動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生[5]；充分評(píng)估患者病情和治療進(jìn)程，了解患者已經(jīng)和正在使用的藥物，核查實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于鉀、鎂等指標(biāo)異常的患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)；監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)于出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏或心電圖形態(tài)突然改變的危重患者，準(zhǔn)備好除顫儀，導(dǎo)電糊處于備用狀態(tài)，確認(rèn)阿托品、多巴胺、利多卡因等搶救藥配備齊全；密切關(guān)注治療進(jìn)程、心電圖變化和動(dòng)脈壓力，對(duì)可能引起心室顫動(dòng)的高危操作(如血管再灌注、次全閉塞介入操作、不穩(wěn)定斑塊介入操作等)進(jìn)行預(yù)測(cè)，做好隨時(shí)進(jìn)行靜脈用藥、胸外按壓或電擊除顫等急救操作的準(zhǔn)備[5-6]；電擊除顫后仍需密切留意患者面色與意識(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)眩暈、意識(shí)障礙、面色蒼白，或出現(xiàn)打哈欠、鼾聲或喘息性呼吸，提示阿-斯綜合征，做好第2次電擊除顫準(zhǔn)備。本組7例出現(xiàn)心室顫動(dòng)，1次電擊除顫成功4例，2次電擊除顫成功2例，上述6例均完成介入治療，達(dá)到預(yù)期效果；1例急診患者病情危重，血壓低，入室過床后即發(fā)生心室顫動(dòng)后心搏驟停，行點(diǎn)擊除顫及心肺復(fù)蘇，麻醉科參與搶救，但因血壓過低無法穿刺行介入治療，搶救無效死亡。

2.3 冠脈穿孔的預(yù)見性護(hù)理 PCI中的部分操作具有導(dǎo)致冠脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)冠脈穿孔發(fā)生，對(duì)比劑或血液經(jīng)冠脈撕裂口流出血管外即形成心包積液。心包填塞是指心包內(nèi)體液增加速度過快或心包積液量大引起心包腔內(nèi)壓快速增加，導(dǎo)致心臟舒張充盈受限及兩側(cè)心室每搏輸出量降低的臨床綜合征，是PCI較少見但危及生命的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。心包填塞癥狀常延遲出現(xiàn)，病情隱匿，因此早期判斷至關(guān)重要[7]。關(guān)注治療進(jìn)程及治療影像，對(duì)可導(dǎo)致冠脈穿孔的操作(特別是硬斑塊球囊擴(kuò)張、鈣化斑塊旋磨操作等)，需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征；對(duì)于預(yù)測(cè)可能發(fā)生冠脈穿孔的患者，關(guān)注患者意識(shí)與面色，冠脈穿孔患者可表現(xiàn)為呼吸困難、大汗淋漓、血壓降低、脈壓變小、心率增快，意識(shí)模糊或喪失，亦可致患者煩躁，當(dāng)治療過程發(fā)現(xiàn)患者煩躁掙扎，配合度低時(shí)，及時(shí)提醒醫(yī)生查明是否發(fā)生冠脈穿孔，治療畢離室前復(fù)測(cè)無創(chuàng)血壓。發(fā)生冠脈穿孔后立即給氧、加快輸液速度，協(xié)助床邊心臟超聲檢查，發(fā)生心包填塞，迅速傳遞心包穿刺包，暴露患者胸部，可腰背部墊枕，協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺，穿刺時(shí)囑患者勿咳嗽或深呼吸，必要時(shí)給予適量的鎮(zhèn)靜劑，密切觀察病情和生命征變化，協(xié)助抽取用心包積液并記錄積液的顏色、性狀和量，配合醫(yī)生行球囊封堵術(shù)或血管栓塞術(shù)，如有需要，通知麻醉科參與搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)外科處理。本組1例患者術(shù)畢離室前發(fā)現(xiàn)其煩躁且大汗淋漓，立即重新連接心電監(jiān)護(hù)，心率41次/min，無創(chuàng)血壓69/43 mmHg，造影發(fā)現(xiàn)冠脈穿孔，迅速配合行心包穿刺引流及栓塞術(shù)，遵醫(yī)囑予阿托品、間羥胺、腎上腺素靜脈注射及輸血，引流出血性液約150 ml，生命體征平穩(wěn)后送返病房繼續(xù)觀察治療，病情穩(wěn)定，術(shù)后第9天出院。

2.4 迷走神經(jīng)反射的預(yù)見性護(hù)理 PCI治療中迷走神經(jīng)反射可由大血管內(nèi)反復(fù)操作、拔除鞘管等因素引起，患者表現(xiàn)為心率驟降，面色蒼白，出冷汗，惡心嘔吐，甚至意識(shí)模糊、喪失。重視心理護(hù)理及舒適護(hù)理，保持與患者的溝通交流，不時(shí)詢問患者感受，術(shù)畢離室前觀察患者面色，對(duì)于臉色發(fā)白及出冷汗者重點(diǎn)詢問有無感覺頭暈乏力，并復(fù)測(cè)無創(chuàng)血壓；避免因疼痛導(dǎo)致患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射，確保患者治療前充分局麻，治療畢對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血時(shí)避免用力過度；確認(rèn)阿托品、多巴胺、腎上腺素等搶救藥配備齊全，發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀，及時(shí)開放靜脈通道擴(kuò)充血容量，遵醫(yī)囑使用升壓藥或升心率藥。本組2例治療中發(fā)生迷走神經(jīng)反射，3例治療畢離室前發(fā)生迷走神經(jīng)反射，其中3例遵醫(yī)囑靜脈注射升壓藥及升心率藥，2例在密切觀察下生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，均安返病房。

3 小 結(jié)

危重冠心病患者PCI治療風(fēng)險(xiǎn)高，治療中病情變化大，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生概率高。對(duì)危重冠心病行PCI患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，重視患者生命體征監(jiān)測(cè)，密切觀察病情變化和治療進(jìn)程，對(duì)可致嚴(yán)重并發(fā)癥的治療操作作出精確預(yù)測(cè)，及早做好治療中急救準(zhǔn)備，可提升PCI療效，保障患者的治療安全和預(yù)后。

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R473.54

B

1671-9875(2017)10-1060-03

陳健聰(1991-)，男，本科，護(hù)師.

2017-04-28

陳利芳，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.010