李美娟,王 薇

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

輸液接頭使用與維護(hù)的臨床現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

李美娟,王 薇

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

輸液接頭；維護(hù)；消毒；更換

靜脈輸液是臨床治療、護(hù)理的主要手段之一。隨著技術(shù)的發(fā)展及臨床需求的變化，對(duì)靜脈輸液工具的要求也越來(lái)越高,出現(xiàn)了各式的留置針和輸液接頭，如外周留置針、深靜脈導(dǎo)管、輸液港等。由于留置針具有可減少穿刺次數(shù)、保護(hù)血管、減輕患者痛苦、降低靜脈炎發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于臨床，尤其是急危重、長(zhǎng)期輸液患者[1]。隨著中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管技術(shù)的成熟、適應(yīng)者的增多等，擁有這種血管通路的患者也逐漸增多。但無(wú)論外周或者中心靜脈導(dǎo)管等靜脈治療工具都不可或缺的需要輸液接頭，作為液體進(jìn)入人體的門(mén)戶(hù)，輸液接頭的合理選擇與正確使用及維護(hù)直接影響到患者的安全。為了保障患者安全，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員正確選擇輸液接頭輸液，現(xiàn)對(duì)臨床上輸液接頭使用與維護(hù)的現(xiàn)狀及研究綜述如下。

1 輸液接頭的種類(lèi)與使用

1.1 肝素帽 肝素帽主要由縮緊座和膠片組成，能經(jīng)受多次輸液的反復(fù)穿刺而保證不漏液，臨床上一般與動(dòng)靜脈留置針配套，可多次、反復(fù)穿刺供輸液、注射藥物用。適用于留置時(shí)間相對(duì)較短(72～96 h)的外周靜脈留置針,但靜脈輸液后需將肝素液用注射器通過(guò)肝素帽膠片注入留置針進(jìn)行封管。肝素帽在輸液過(guò)程中,由于需要用頭皮針?lè)磸?fù)穿刺肝素帽,造成微粒脫落進(jìn)入血液循環(huán)，易帶來(lái)潛在感染的危險(xiǎn)[2]，如細(xì)菌定植引起靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)等，同時(shí)輸液后需定時(shí)肝素液沖管,又增加了護(hù)理工作量。盡管有采用不同濃度肝素液封管[3],或者改變活塞夾閉部位的做法[4],但仍出現(xiàn)管腔內(nèi)不同程度的回血、堵塞,達(dá)不到最佳臨床效果[2]。

1.2 無(wú)針密閉輸液接頭 無(wú)針密閉輸液接頭指設(shè)計(jì)為不需針刺即可反復(fù)向輸液管路輸送或抽取液體的一類(lèi)輸液接頭，可以與留置針、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、輸液港等配合使用，也可以與注射器、輸液器和輸血器等連接使用，在臨床上操作簡(jiǎn)單，使用方便，適用于各類(lèi)靜脈輸液治療的患者，尤其是帶CVC、PICC、輸液港等進(jìn)行中長(zhǎng)期靜脈治療的患者。無(wú)針密閉輸液接頭有3種:無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭、無(wú)針機(jī)械閥非正壓接頭及分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭，其中無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭和分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭被臨床廣泛使用。由于無(wú)針密閉輸液接頭使用時(shí)無(wú)需接觸銳器,避免了護(hù)理人員的針刺傷。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染控制顧問(wèn)委員會(huì)于2011年發(fā)布CRBSI防控指南[5]，推薦使用無(wú)針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。

1.2.1 無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭 包含多種內(nèi)在機(jī)械裝置設(shè)計(jì)的機(jī)械閥正壓接頭，使用時(shí)既不需針刺，也無(wú)需肝素液封管。無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭可配合淺靜脈留置針和CVC用于不同年齡的患者輸液、輸血等治療，尤其適合凝血機(jī)制差的患者,同時(shí)無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭流量大,可用于透析或緊急加壓輸液。無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭一般有陽(yáng)性端和陰性端,陽(yáng)性端與患者體內(nèi)導(dǎo)管連接，陰性端與輸液器或注射器連接，輸液結(jié)束，只需拔下輸液器或注射器即可。無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭內(nèi)不含抗凝劑,但輸液完畢時(shí),輸液器與接頭分離的瞬間可產(chǎn)生持續(xù)正壓(體外試驗(yàn)為0.29 kPa),將液體向前推動(dòng),從而避免血液回流、形成血栓等,解決了血液反流問(wèn)題,避免了反復(fù)穿刺肝素帽所形成的輸液微粒進(jìn)入體內(nèi)引起輸液反應(yīng)；用于輸血可以減少對(duì)紅細(xì)胞的破壞,從而減少輸血反應(yīng)[6-7]；使用無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭封管的留置時(shí)間長(zhǎng)于肝素鈉液封管的留置時(shí)間，發(fā)生回血率和堵管率明顯降低[8-10]；無(wú)針機(jī)械閥正壓接頭殘余體積很少,確保藥物劑量準(zhǔn)確,也可避免昂貴藥物的浪費(fèi)。

1.2.2 分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭 分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭主要由端帽、主體、隔膜或延長(zhǎng)管/藥瓶連接器組成，端帽為白色彈性矽質(zhì)帽、外殼為透明白色，接輸液器端為陰性端，是密閉式輸液系統(tǒng)的連接裝置，適用于各類(lèi)靜脈輸液患者，使用時(shí)不需針刺連接，輸液后用肝素液進(jìn)行沖封管。Adams等[11]研究顯示，分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭可重復(fù)使用70次而不增加輸液途徑的微生物污染率。國(guó)內(nèi)不同研究均報(bào)道中心靜脈導(dǎo)管中使用分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭CRBSI的總數(shù)明顯下降，其原因在于分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭與輸液器或注射器的連接是一個(gè)非常光滑的曲面，外觀透明，不僅便于消毒，在分離輸液器或注射器后分隔膜能自動(dòng)閉合，表面無(wú)縫隙，細(xì)菌不容易定植與侵入[12-13]。安全型靜脈留置針與分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭聯(lián)合應(yīng)用能有效降低靜脈炎發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管有效留置期內(nèi)的留置時(shí)間，對(duì)患者具有良好的保護(hù)作用[14]。2008年美國(guó)血管通路學(xué)會(huì)(AVA)年會(huì)文獻(xiàn)顯示:采用分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭后將重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的CRBSI率降低至零[15]。

2 輸液接頭的維護(hù)

輸液接頭作為液體進(jìn)入人體的門(mén)戶(hù)，Grady等[16]研究表明引起CRBSI及敗血癥的源頭是污染的接頭，提出“接頭學(xué)說(shuō)”理論。國(guó)內(nèi)也有研究表明接頭是長(zhǎng)期留置PICC感染的一個(gè)重要感染途徑[17]。隨著PICC留置的時(shí)間增長(zhǎng)，Aguilella等[18]研究發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)數(shù)天后血中纖維蛋白原逐漸沉積，導(dǎo)管表面形成一層纖維膜，成為微生物良好的寄生場(chǎng)所，促進(jìn)穿刺點(diǎn)局部微生物沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移，并進(jìn)入血液不斷繁殖，最終導(dǎo)致局部感染，嚴(yán)重時(shí)可引起全身感染。Goudet等[19]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)1周，由輸液接頭導(dǎo)致的CRBSI占51%。表明長(zhǎng)期留置導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管接頭易污染，細(xì)菌從接頭處侵入導(dǎo)管內(nèi)表面并定植，從而引起感染,導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，輸液接口導(dǎo)致的CRBSI率越高[20-21]。因此，建立嚴(yán)格的輸液接頭維護(hù)體系,制定嚴(yán)密的輸液接頭消毒方法及更換頻率,能減少導(dǎo)管病原菌定植。

2.1 消毒

2.1.1 消毒產(chǎn)品的選擇 復(fù)合碘可使細(xì)胞膜的蛋白質(zhì)變性，改變膜的通透性，使消毒劑直接滲入細(xì)胞內(nèi)，阻礙DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，使病原菌生長(zhǎng)、繁殖受到抑制，最終死亡[22]。徐雪霞等[23]研究發(fā)現(xiàn)安爾碘對(duì)肝素帽消毒效果肯定，且速干，無(wú)需脫碘，長(zhǎng)效殺菌作用肯定。李付香等[24]研究表明氯己定對(duì)血管留置針注射帽的消毒效果最好,而聚維酮碘存在環(huán)境著色缺陷，氯己定也存在成本優(yōu)勢(shì)，因此在臨床上使用氯己定消毒輸液接頭是良好的選擇。國(guó)內(nèi)也有研究表明乙醇、氯己定、聚維酮碘對(duì)于輸液接頭均能取得好的消毒效果[25]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染控制顧問(wèn)委員會(huì)于2011年發(fā)布CRBSI防控指南建議使用合適的消毒劑(氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%乙醇)擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒,以減少污染風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 消毒方法及消毒次數(shù) 國(guó)外文獻(xiàn)提出消毒導(dǎo)管接頭的標(biāo)準(zhǔn)，用70%～80%(75%)乙醇棉球或70%～80%(75%)乙醇棉片完全包裹住接頭，以正反揉搓法持續(xù)消毒接頭15 s，若消毒時(shí)間只有3～5 s，那么消毒無(wú)效[26-27]。Casey等[28]研究顯示，對(duì)導(dǎo)管接頭用70%乙醇或3.15%氯己定擦拭15 s后做細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。郭麗娟等[29]采用獨(dú)立包裝的70%～80%(75%)乙醇棉片包裹輸液接頭以正反揉搓法消毒,可明顯降低CRBSI的發(fā)生率。文獻(xiàn)對(duì)消毒次數(shù)的研究有不同的報(bào)道，可能與研究對(duì)象、消毒方法的不同等有關(guān)。劉青[25]研究提示用乙醇、氯己定、聚維酮碘三種消毒液均是消毒1次即能滿(mǎn)足臨床的要求。王蕓等[30]研究提示用安爾碘棉棒上、下來(lái)回摩擦消毒肝素帽切面及外周2次，留置針的留置時(shí)間更長(zhǎng)，靜脈炎的發(fā)生率降低。金玉愛(ài)等[31]和范志敏等[32]研究表明，復(fù)合碘棉簽用于肝素帽消毒3次效果更好。周莉[33]研究發(fā)現(xiàn)用0.5%聚維酮碘紗塊消毒輸液接頭可減少細(xì)菌從接頭處侵入導(dǎo)管并定植，從而降低中心靜脈CRBSI的發(fā)生率。吳曉琴等[34]研究指出每次使用接頭前，用75%乙醇或氯己定棉片環(huán)形擦拭接頭至少15 s，可達(dá)到良好的消毒效果。劉富德等[35]研究表明了不同的消毒手法以及不同的消毒用物都會(huì)對(duì)深靜脈置管患者出現(xiàn)CRBSI有一定的影響，應(yīng)用70%～80%(75%)乙醇棉片摩擦消毒法造成感染概率最小。我國(guó)2009年輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南推薦肝素帽在每次使用前用70%乙醇或聚維酮碘消毒，對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除[36]。

2.2 輸液接頭的更換頻率

2.2.1 肝素帽的更換 肝素帽由于表面粗糙不平，不利于護(hù)理中的清潔消毒，并且反復(fù)穿刺增加了橡膠顆粒污染，發(fā)生感染概率較大[37]。賴(lài)美紅等[38]研究顯示肝素帽使用3 d細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性,使用7 d細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為7.58%，表明肝素帽使用3 d以上,隨著被穿刺次數(shù)的增加,肝素帽被污染的可能性會(huì)增加,因此宜每周更換2次肝素帽,有血漬宜每日更換,以有效地減少定植菌生長(zhǎng),從而降低CRBSI的發(fā)生率。包菊梅等[39]指出化療間歇期肝素帽可以不予更換。

2.2.2 無(wú)針密閉輸液接頭的更換 美國(guó)疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染控制顧問(wèn)委員會(huì)于2011年發(fā)布CRBSI防控指南建議無(wú)針密閉輸液接頭至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換，頻于每72 h更換,不能帶來(lái)額外益處。無(wú)針密閉輸液接頭更換頻率無(wú)需小于每72 h更換或根據(jù)制造廠家的建議更換,以減少感染率。國(guó)內(nèi)有研究顯示30 d更換無(wú)針密閉輸液接頭細(xì)菌陽(yáng)性率為29.7%,15 d陽(yáng)性率為10.3%,10 d陽(yáng)性率為8.1%,而7 d陽(yáng)性率為0%,無(wú)針密閉輸液接頭的最佳更換時(shí)間為7 d[40],與美國(guó)輸液護(hù)理協(xié)會(huì)(INS)規(guī)定無(wú)針密閉輸液接頭更換時(shí)間一致。許金鳳[41]研究提示患者在非治療期間2周更換1次無(wú)針密閉輸液接頭可將CRBSI控制到最低。

3 結(jié) 語(yǔ)

輸液接頭的合理選擇及正確維護(hù)不僅能減少留置管路的堵管發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，更能減少CRBSI的發(fā)生。為了患者及醫(yī)護(hù)人員共同的安全，建議在臨床輸液治療中選取無(wú)針密閉輸液接頭，最好采用分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭，輸液接頭使用前可以選擇乙醇、氯己定棉球或棉片完全包裹住接頭，以正反揉搓法持續(xù)消毒接頭15 s，消毒劑停留至自然干后，再執(zhí)行下一個(gè)操作，如穿刺、注射等。無(wú)針密閉輸液接頭的最佳更換時(shí)間為7 d，在非治療期間2周更換1次無(wú)針密閉輸液接頭，這樣既能控制CRBSI,保證患者安全,又能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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A

1671-9875(2017)10-1053-04

李美娟(1980-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-17

王薇，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.008