王群敏，王飛霞，鐘紫鳳

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

黑斑息肉綜合征患者21例圍手術期護理

王群敏，王飛霞，鐘紫鳳

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

總結21例黑斑息肉綜合征患者圍手術期護理。術前護理要點為詳細了解病史，加強心理護理，監(jiān)測營養(yǎng)狀況，做好腸道準備；術后護理重點根據(jù)不同治療方法為內鏡組和手術治療組分別進行飲食和活動指導，嚴密觀察病情，內鏡組謹防消化道出血和穿孔，手術治療組依據(jù)不同手術部位和方式預防出血和各種感染，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。21例患者均痊愈出院。

黑斑息肉綜合征；內鏡治療；手術；護理d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.017

黑斑息肉綜合征又稱Peut z-Jeghers綜合征（PJ S），是一種罕見的以皮膚/黏膜黑斑和胃腸道多發(fā)息肉為特征的腫瘤易感性常染色體顯性遺傳性疾病，約50%PJ S患者有家族史，發(fā)病率約1/200 000[1]。PJ S息肉以空腸和回腸為主，其次是結腸和胃，多合并存在，多有亞蒂，大小、數(shù)量不等，息肉大小、病程長短與惡變率有關，易復發(fā)，且具有惡變傾向[2]。據(jù)報道，PJ S患者從出生到20多歲發(fā)生腸套疊的風險達50%，其中95%的腸套疊發(fā)生在小腸，92.5%需要外科手術治療[3]。早期進行內鏡息肉切除術可有效減少PJ S患者外科手術的概率，有利于保留較長腸段，有效避免術后短腸綜合征和腸黏連等并發(fā)癥的發(fā)生及息肉的惡變[4]。但如引起消化道出血、腸梗阻、腸套疊、惡變等嚴重并發(fā)癥者，需手術治療。2011年3月至2015年6月，本院收治21例PJ S患者，根據(jù)患者息肉部位、大小、數(shù)量等病情不同，采取了內鏡下息肉切除術和外科手術兩種治療方式，均取得了較好的效果，現(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料本組21例，男13例，女8例；年齡16～62歲，平均30.0歲；臨床表現(xiàn)：口唇及手足部色素沉著21例，反復腹痛腹脹17例，伴黑便11例，伴惡心嘔吐2例。所有患者病理報告符合黑斑息肉變，其中小腸套疊伴腸梗阻4例，結腸套疊伴梗阻1例，伴有胰腺占位1例，十二指腸腫瘤累及胰腺1例，直腸息肉癌變1例。

1.2 治療方法13例患者行內鏡下息肉切除32例次共131枚，息肉最小0.3 cm×0.3 cm，最大4 cm×5 cm。結直腸纖維鏡下治療患者10例（行結直腸鏡治療的患者中有同時行胃鏡治療和或小腸鏡治療），共行14例次；雙氣囊小腸鏡下治療患者4例，共行9例次；胃鏡下治療患者6例，共行9例次，其中聯(lián)合結直腸纖維鏡、雙氣囊小腸鏡、胃鏡治療的患者2例，聯(lián)合結直腸纖維鏡、胃鏡治療的患者1例，聯(lián)合雙氣囊小腸鏡、胃鏡治療的患者2例，1例因大出血行急診胃切開止血術治療。另8例患者因有明顯手術指征而行外科手術治療（1例為急診手術），其中腸套疊松解術加小腸部分切除術4例、結腸部分切除術1例、胰十二指腸切除術2例、直腸癌根治術1例。

1.3 結果

1.3.1 內鏡治療組13例患者中3例胃鏡下息肉切除術術中見殘根出血，內鏡下行局部噴灑去甲腎上腺素和（或）鈦夾夾閉等治療，其中2例留置胃管，1例術后遵醫(yī)囑予8%去甲腎上腺素鹽水50 m l每隔6 h 1次胃管內灌注，1 d后胃液由褐色轉為正常；1例術后6 h共嘔血1000 m l，保守止血處理未見好轉，行急診外科手術治療；發(fā)生腸穿孔1例，經(jīng)內科保守治療后痊愈。13例患者均痊愈出院，平均住院（10.1±5.8）d，門診定期隨訪。

1.3.2 手術治療組8例患者中手術后發(fā)生切口感染1例、胰漏1例，經(jīng)對癥治療后痊愈。1例內鏡治療后大出血急診行胃切開止血手術患者，術后無并發(fā)癥，恢復順利。8例患者均痊愈出院，平均住院（17.7±12.6）d，門診定期隨訪。

2護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理PJ S胃腸道息肉具有多發(fā)性、易復發(fā)性、高家族遺傳性及易癌變等特點。本組2例患者因多次行內鏡檢查治療而對內鏡檢查治療的風險性有所淡漠，護士仔細評估，根據(jù)患者的年齡、性別及文化程度，有針對性地做好心理護理，用簡明通俗的語言，講解疾病相關知識，內鏡治療的風險，可能出現(xiàn)的反應，以利于患者更好地配合治療和護理；8例手術患者及家屬對手術相關知識缺乏，擔心手術風險和預后不良，存在不同程度緊張焦慮和恐懼情緒，甚至絕望，護士耐心講解術前準備工作、術后注意事項和預防復發(fā)要點等，消除患者及家屬的顧慮，使其配合手術治療。

2.1.2 改善營養(yǎng)PJ S患者的胃腸道息肉影響營養(yǎng)的吸收，大部分患者營養(yǎng)指標偏低，且病程越長，營養(yǎng)指標越低[5]。入院后運用營養(yǎng)風險篩查表（NR S2002）[6]評估患者營養(yǎng)狀況。本組患者營養(yǎng)風險篩查陽性8例，其中貧血6例，2例血紅蛋白＜60 g/L的患者予輸注紅細胞4～6 U后，復測血紅蛋白為67 g/L、78 g/L；2例有反復腹痛腹脹伴惡心嘔吐、進食困難，依據(jù)營養(yǎng)狀況由靜脈藥物配制中心配制全靜脈營養(yǎng)液2 500～3 000m l，成份包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、多種維生素和微量元素等，開辟深靜脈通路每日輸注；6例在無渣半流質或流質飲食的基礎上口服腸內營養(yǎng)液200～400m l/d，評估患者有無腹脹腹瀉情況，評估飲食量和服用方法，避免進食過量導致的腹脹不適，對2例不適應腸內營養(yǎng)液口味而拒絕服用者，予更換營養(yǎng)液品牌，為其選擇喜歡的口味，耐心解釋腸內營養(yǎng)的意義，予添加果汁或糖并用溫水加溫以增加食欲。

2.1.3 病情觀察PJ S患者就診的原因往往與胃腸道多發(fā)息肉引起的出血、腸梗阻等有關，而腸套疊是引起腸梗阻的主要原因，臨床上因息肉完全堵塞腸道引起的機械性腸梗阻較為少見，所以對PJ S患者一般先行保守治療。本組3例患者因手足色素沉著首診皮膚科，18例因腹部不適就診，保守治療期間加強觀察患者腹部體征和生命體征的變化，一旦出現(xiàn)腹痛持續(xù)不緩解、呼吸急促、脈搏細速、血壓下降、煩躁不安、皮膚濕冷等休克前期癥狀往往提示發(fā)生急性機械性腸梗阻，立即報告醫(yī)生并做好急診手術準備。本組8例患者檢查示有不同程度的腸套疊、腸梗阻情況，其中1例在術前完善檢查期間出現(xiàn)腹痛持續(xù)不能忍，伴大汗，體位改變不能緩解，惡心，嘔吐黃色清水樣物，排黑便約300 m l，全腹CT平掃顯示左中下腹部小腸套疊，伴腸梗阻、盆腔積液，予急診行剖腹探查術，術中見屈氏韌帶近端小腸套入遠端小腸，予以松解后該處小腸可觸及質軟腫塊，大小約3 cm×2 cm，行小腸腫瘤切除術。

2.1.4 胃腸道準備目前多部國際指南已將腸道準備質量作為腸道內鏡檢查效果的重要評價指標[7-8]，同時完善的腸道準備便于術中操作，可延遲術后大便的形成[9]。而腸道準備無效往往與復方聚乙二醇電解質散溶液服用量不足、患者飲食不當、胃腸蠕動功能差等有關[10]?；颊呷朐汉笸ㄟ^詳細詢問病史發(fā)現(xiàn)17例有反復腹痛等慢性不全性腸梗阻等表現(xiàn)，囑其進食無渣半流質或流質飲食，少量多餐，口服液狀石蠟油30 m l，每日3次，觀察有無進食后腹痛加劇現(xiàn)象。此17例于術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散溶液3 000～4 000m l行全腸道灌洗，其中2例患者在服完2 000m l液體1 h后腹脹明顯，有惡心感無嘔吐，指導患者按腸蠕動方向進行腹部按摩和室內活動半小時后仍未解大便，予磷酸鈉溶液133m l經(jīng)肛灌腸誘導后順利排便，其余患者全腸道灌洗過程順利。1例患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛伴惡心、嘔吐，予禁食，未術前腸道準備行剖腹探查術。胃鏡下治療者，術前禁食8 h以上。

2.2 術后護理

2.2.1 飲食護理

2.2.1.1 內鏡治療組內鏡下息肉切除患者禁食1 d后改流質飲食3 d，指導患者及家屬飲食從溫涼流質開始，少量多餐，逐漸過渡到無渣少渣半流質飲食、軟飯，避免進食易產(chǎn)氣的食物和碳酸類飲料，以防止腸道內大量氣體蓄積導致腸蠕動障礙而出現(xiàn)腹脹腹痛，或導致腸蠕動加快而出現(xiàn)鈦夾過早脫落影響創(chuàng)面愈合，甚至導致遲發(fā)性出血等情況的發(fā)生。本組1例內鏡治療患者在術后第3天進食半流質飲食后腹痛腹脹，無腹部壓痛和肌緊張，解糊狀大便約200 g，有少量暗紅色血，見鈦夾1枚，考慮為鈦夾過早脫落，予血凝酶1 U靜脈注射，改流質飲食，增加臥床休息時間后，未再出血。

2.2.1.2 手術治療組9例（包括急診手術患者）外科手術患者術后禁食，2～5 d恢復肛門排氣，遵醫(yī)囑開始進食流質，按循序漸進原則過渡至半流質、軟食。其中1例胰十二指腸切除術患者進流質后血糖升高，予改用無糖流質飲食，并在內分泌科醫(yī)生指導下，調節(jié)胰島素用量，血糖控制在8.0～10.2mmol/L。

2.2.2 活動指導

2.2.2.1 內鏡治療組術后活動不當是引起內鏡下息肉切除術后遲發(fā)性出血的一個誘因[11]。內鏡治療患者臥床休息6 h，2周內避免重體力勞動和劇烈運動，直腸息肉切除術后避免久蹲。指導患者活動期間自我監(jiān)測腹部癥狀，出現(xiàn)不適情況及時處理。

2.2.2.2 手術治療組早期活動可以促進外科手術患者腸蠕動恢復，預防下肢深靜脈血栓形成，根據(jù)患者的治療方法、活動能力、疼痛評分、腹部體征、引流管情況等制定個性化活動計劃，做好活動指導，提高患者舒適性。指導患者術后2～4 h即可按需改變體位，協(xié)助翻身活動，予以翻身枕支撐，注意翻身時動作輕柔；術后第1天床上活動，協(xié)助患者平臥位、半臥位、側臥位交替活動，指導其應用臂力以床欄為支點行床上坐起；術后第2～3天下床活動，活動時間與強度以不感到疲勞為原則，循序漸進。觀察患者活動時疼痛情況，指導有鎮(zhèn)痛泵的患者在活動前5 m in使用自控鎮(zhèn)痛泵的加量鍵，以減輕疼痛。本組9例手術患者均在術后1～3 d下床活動。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.3.1 內鏡治療組術后嚴密觀察患者有無惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹痛腹脹、體溫升高等情況，嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化。本組3例患者術中發(fā)現(xiàn)殘根出血，其中1例胃體部切除巨大息肉后殘根出血予局部噴灑腎上腺素液和使用鈦夾夾閉，術后出現(xiàn)嘔血伴有頭暈乏力、心動過速，經(jīng)藥物和內鏡治療無好轉予以轉外科行急診手術治療后治愈；1例患者行腸鏡下直腸腺瘤切除術后6 h出現(xiàn)胸悶氣促，無腹痛腹脹，查體面頸部、胸腹部皮下氣腫，有捻發(fā)音，全腹軟、無壓痛反跳痛，體溫37.8℃，腹部X線平片未見隔下游離氣體，B超顯示腹壁皮下積氣，考慮為結腸后腹膜穿孔，予吸氧、禁食、全胃腸外營養(yǎng)支持、抗感染、生長抑素皮下注射治療，2 d后患者臨床癥狀和實驗室指標好轉，術后第8天進食流質無不適。

2.2.3.2 手術治療組因胃腸道息肉的部位、數(shù)量、大小及累及部位不同，故手術方式不同，術后觀察側重點也不同。本組2例行胰十二指腸切除術，其中1例在術后12 d出現(xiàn)腹痛腹脹，右腹腔引流管引流出淡黃色澄清液體，且液體量較前增加，行淀粉酶測定陽性，立即予禁食、全胃腸外營養(yǎng)支持治療、生長抑素微泵靜脈推注維持治療，保持引流管通暢，注意引流管出口處皮膚保護，保持敷料干燥，局部皮膚予皮膚保護膜進行保護，通過上述處理，患者右腹腔引流管引流液逐漸減少、腹痛腹脹緩解，術后第20天復查引流液淀粉酶測定陰性，進食后無再發(fā)腹痛、腹脹、發(fā)熱情況，于術后25 d帶管出院，出院1周后各項指標正常予以拔管；1例患者術后第5天仍高熱，體溫39.2℃，見切口周圍紅腫，考慮切口感染，予敞開切口引出10 m l膿液并行紗條引流，每日換藥，術后第16天行二期切口縫合，于術后24 d切口愈合。

3小結

PJ S雖然臨床上較少見，但其胃腸道息肉的多發(fā)性、易復發(fā)性及高癌變率，并發(fā)癥的高發(fā)生率，常使患者接受多次手術治療，嚴重影響患者的生活質量和生存時間，早期行息肉切除是減少PJ S患者發(fā)生并發(fā)癥以及降低息肉發(fā)生惡變風險行之有效的方法。護士主動了解PJ S的治療方式，根據(jù)患者病情和手術方式制定個性化的護理計劃，術前落實心理護理，改善患者營養(yǎng)，嚴密觀察病情，做好腸道準備；術后做好飲食護理，指導適量活動，防治并發(fā)癥，確?；颊唔樌蛇^圍手術期。

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R 473.57

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1671-9875（2017）05-0453-04

王群敏（1974-），女，本科，主管護師，護士長.

2016-11-29

鐘紫鳳，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院