宋厲麗

(浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311100)

妊娠合并急性早幼粒細(xì)胞白血病產(chǎn)后DIC1例的護(hù)理

宋厲麗

(浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311100)

總結(jié)1例圍生期初發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病合并產(chǎn)后DIC患者的護(hù)理。做好DIC的觀察及護(hù)理，化療期間注意藥物不良反應(yīng)的觀察，加強(qiáng)輸血護(hù)理、產(chǎn)后護(hù)理及預(yù)防感染，做好患者及家屬的社會(huì)心理支持，出院時(shí)加強(qiáng)健康指導(dǎo)，使患者安全度過產(chǎn)褥期。經(jīng)治療護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院，繼續(xù)鞏固化療。

白血??；彌散性血管內(nèi)凝血；妊娠；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.036

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是一種特殊類型的急性髓細(xì)胞白血病，主要特點(diǎn)為骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞為主，APL的出血癥狀與其他類型白血病相比更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，甚至致命性大出血，最終造成早期死亡[1]。妊娠合并白血病患者由于其血細(xì)胞異常及凝血功能障礙，對(duì)母兒危害較大，可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)等，甚至造成孕產(chǎn)婦死亡。2013年11月，本院血液科收治1例圍生期初發(fā)APL合并產(chǎn)后DIC患者，經(jīng)治療護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，23歲，孕37周。2013年11月20日因產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少收住入本地婦幼保健院，當(dāng)時(shí)血常規(guī)示：白細(xì)胞1.8×109/L,血小板26×109/L，血紅蛋白113.0 g/L。11月23日因“胎兒宮內(nèi)窘迫”在全麻下急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取出一活嬰，胎盤完整，術(shù)中出血800 ml，術(shù)程順利，術(shù)后予抗感染、輸注紅細(xì)胞支持治療。因不能排除血液系統(tǒng)疾病于11月25日轉(zhuǎn)入本科進(jìn)一步治療。入院查體：體溫37.5℃，脈搏91次/min，呼吸24次/min，血壓143/84 mmHg，意識(shí)清楚，貧血貌，雙上肢可見瘀斑，雙下肢輕度水腫，胸骨壓痛陽性，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹部切口敷料干燥，帶入留置導(dǎo)尿管1根。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞1.1×109/L, 血紅蛋白84 g/L，血小板28×109/L，凝血酶原時(shí)間(PT)14.0 s，纖維蛋白原123.5 mg/dl，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)37.8 s，凝血酶時(shí)間(TT)20.9 s，D-二聚體18 960.0 μg/L。11月26日行骨髓穿刺術(shù)，骨髓常規(guī)報(bào)告骨髓幼稚粒系細(xì)胞異常增生，原始粒細(xì)胞占1.5%，異常早幼粒細(xì)胞占2.5%，考慮APL；免疫分型提示：APL，低中危。立即予口服全反式維甲酸(ATRA)40 mg/d聯(lián)合靜脈滴注三氧化二砷(As2O3)10 mg/d誘導(dǎo)分化治療。11月27日夜間患者出現(xiàn)尿道滲血，尿液中混有少量鮮紅色血液，量約200 ml，產(chǎn)科會(huì)診后排除子宮復(fù)舊不全，考慮DIC導(dǎo)致出血。予止血芳酸、止血敏、輸血漿930 ml、纖維蛋白原3.0 g，血小板33 U止血治療，輸紅細(xì)胞3.5 U糾正貧血。12月8日患者自訴口服ATRA過程中出現(xiàn)視物模糊，持續(xù)性頭痛，高熱，活動(dòng)后胸悶氣促，下肢浮腫。查白細(xì)胞14.5×109/L,顱腦CT檢查排除顱內(nèi)出血，考慮為誘導(dǎo)分化綜合征(又稱為維甲酸綜合征),予加用地塞米松、呋塞米等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。12月30日復(fù)查骨髓常規(guī)提示骨髓完全緩解，予以出院。此后患者接受6次鞏固化療以及維持治療至2015年11月，復(fù)查骨髓一直處于緩解狀態(tài)。

2 護(hù) 理

2.1 DIC的觀察及護(hù)理 DIC是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病急,變化快，病程異常兇險(xiǎn)，母嬰死亡率極高[2]。本例患者因妊娠合并白血病，DIC的發(fā)生原因是由大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)、血小板減少和凝血因子缺乏引起。若血小板<20×109/L時(shí)，可發(fā)生自發(fā)性出血，危及生命。護(hù)理上嚴(yán)密觀察患者生命體征及皮膚、臟器有無出血癥狀，正確留取標(biāo)本，動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)及DIC各種指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察顱內(nèi)出血癥狀，如劇烈頭痛，惡心，嘔吐呈噴射狀，呼吸急促，視力模糊，雙側(cè)瞳孔不等大等。為避免引起和加重出血情況，保持床單位整潔，無皺褶，按時(shí)翻身，避免長(zhǎng)期受壓使皮膚破潰。勤剪指甲，勿挖鼻，勿抓撓，勿揉擦眼睛。減少注射次數(shù)，注射和骨髓穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，直至穿刺處無滲血。血小板降低時(shí)尤其注意預(yù)防顱內(nèi)出血，避免情緒激動(dòng)、興奮、煩躁，保持情緒穩(wěn)定，減少環(huán)境及探視者的刺激；囑患者排便時(shí)勿用力，以免增加腹壓誘發(fā)顱內(nèi)出血。本病例出現(xiàn)肉眼血尿,予止血藥、輸注血漿、纖維蛋白原以及血小板后好轉(zhuǎn)。

2.2 藥物不良反應(yīng)觀察 ATRA和As2O3均可單獨(dú)用于治療APL，具有完全緩解率高、病死率低等優(yōu)點(diǎn)，但易產(chǎn)生耐藥并引發(fā)維甲酸綜合征、高白細(xì)胞血癥、肝損傷等[3]。維甲酸綜合征是ATRA誘導(dǎo)治療APL時(shí)發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥，主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、體質(zhì)量增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰竭甚至死亡。維甲酸綜合征發(fā)生原因不明，一般發(fā)生時(shí)間為ATRA治療的第7～14天。本病例服用ATRA后，出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，高熱，活動(dòng)后胸悶氣促，下肢浮腫，考慮為維甲酸綜合征，予暫時(shí)停服ATRA，持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，呋塞米利尿、地塞米松靜脈注射對(duì)癥處理，1周后癥狀緩解。

2.3 輸血護(hù)理 白血病患者由于白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)，正常造血功能受到抑制，導(dǎo)致紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等不同程度降低，因此需反復(fù)多次輸血治療[4]。輸血時(shí)嚴(yán)格做好輸血護(hù)理，紅細(xì)胞輸注速度遵循先慢后快原則，前15 min輸血速度不超過20 gtt/min。血小板功能隨保存時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，取回血小板后立即輸注，并以患者可以耐受的最快速度輸注，輸注前輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起，切忌粗魯搖動(dòng)，以防血小板損傷，搖勻時(shí)，出現(xiàn)云霧狀為合格，無云霧狀為不合格。輸注纖維蛋白原前先將纖維蛋白原及滅菌用水預(yù)溫至30～37℃，然后將預(yù)溫的滅菌注射用水注入纖維蛋白原中，置30～37℃水浴中，輕輕搖動(dòng)使制品全部溶解，切忌劇烈振搖，以免蛋白變性，溶解后盡快使用，滴注速度一般以60 gtt/min左右為宜。本例患者共輸血漿930 ml、纖維蛋白原3.0 g，血小板33 U，紅細(xì)胞3.5 U，未發(fā)生輸血反應(yīng)。

2.4 產(chǎn)后護(hù)理 患者產(chǎn)后進(jìn)行化療，禁止哺乳，予口服維生素B6片0.2 g/次，3次/d產(chǎn)后回奶。維生素B6為水溶性維生素，可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)與下丘腦-垂體-卵巢軸的關(guān)系而抑制催乳激素的合成[5]，從而產(chǎn)生回奶作用。密切觀察患者產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況，如子宮底高度、子宮體硬度及惡露量、顏色、性狀、有無異味等，注意腹部敷料有無滲血及切口愈合情況?；颊弋a(chǎn)后即行化療，體力差，給予蛋白質(zhì)豐富的半流質(zhì)，少量多餐進(jìn)食增加營(yíng)養(yǎng)。該患者產(chǎn)后回奶順利，子宮復(fù)舊正常，切口愈合佳。

2.5 預(yù)防感染 在化療過程中，患者的免疫力往往會(huì)降低，感染發(fā)生率也隨之上升[6]，嚴(yán)重者甚至可引起患者死亡，嚴(yán)重影響了患者化療的效果和身體健康。針對(duì)患者的情況，加強(qiáng)病室通風(fēng)，嚴(yán)格限制探視人員，患者及陪護(hù)佩戴口罩，避免交叉感染；醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作和手衛(wèi)生，觀察患者每日體溫變化。做好導(dǎo)管護(hù)理，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，規(guī)律地檢查口腔黏膜情況，注重口腔衛(wèi)生，每餐后和睡覺前清潔牙齒和牙齦，軟毛牙刷刷牙后使用等滲鹽水或3%碳酸氫鈉溶液漱口；教育患者避免刺激性食物和飲料，不食用過燙或辛辣食物，多吃蔬菜和低纖維食物；囑患者保持會(huì)陰清潔，及時(shí)更換衛(wèi)生護(hù)墊。保持大便通暢，預(yù)防便秘、肛裂和痔瘡發(fā)生。本例患者一度出現(xiàn)過高熱，最高體溫為39.5℃，但考慮為白血病治療引起的發(fā)熱，排除外源性感染因素引起，未作特殊處理。

2.6 社會(huì)心理支持 APL患者在接受治療過程中及治療后，會(huì)因疾病和治療的痛苦產(chǎn)生心理上不穩(wěn)定、威脅感和不安全感[7]。該患者及丈夫是外來務(wù)工人員，在建筑工地上班，家境困難。初為人母卻同時(shí)初發(fā)APL，對(duì)疾病了解甚少，且要承受巨額醫(yī)療費(fèi)用及育兒壓力。兩人情緒一度低落，甚至悲觀絕望?？剖裔t(yī)護(hù)人員積極捐款，聯(lián)系當(dāng)?shù)孛襟w及社會(huì)公益組織，發(fā)起慈善捐助。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，講解疾病常識(shí)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此后的治療過程中，患者和家屬情緒樂觀，對(duì)生活充滿希望，積極配合治療護(hù)理。

2.7 出院指導(dǎo) 出院時(shí)囑患者1周后復(fù)查血常規(guī)，按時(shí)來院鞏固化療，如疾病無復(fù)發(fā)，5年后方可再次妊娠[8]，向患者做好避孕知識(shí)宣教。PICC導(dǎo)管定期維護(hù)，囑咐該側(cè)手臂不提過重的物品或抱小孩，告知淋浴時(shí)保護(hù)導(dǎo)管方法，不要在置管側(cè)手臂扎止血帶，同時(shí)應(yīng)避免在該側(cè)手臂測(cè)量血壓；飲食以高蛋白高熱量易消化食物；活動(dòng)注意安全，避免受傷。

3 小 結(jié)

對(duì)圍生期初發(fā)APL合并產(chǎn)后DIC患者，密切觀察病情變化，采取積極有效的護(hù)理措施使患者度過DIC期；做好輸血護(hù)理，及時(shí)有效輸注成分血；如出現(xiàn)出血和化療及藥物不良反應(yīng)等，及時(shí)處理；加強(qiáng)健康宣教，保證患者化療的順利進(jìn)行，提高治療成功率，有效減輕患者的痛苦并延長(zhǎng)患者的生命。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:603.

[2] 王恒瑞.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血的臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012,29(1):70.

[3] 朱喜丹,陳梅,馮林,等.全反式維甲酸聯(lián)合三氧化二砷治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的療效觀察[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(3):309-312.

[4] 祝麗麗，曾小箐.白血病患者多次輸血后產(chǎn)生抗-E抗體致配血不合1例報(bào)告[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(3):329-330.

[5] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:320.

[6] 王中棟,肖峰,錢文斌.白血病化療后繼發(fā)成人斯蒂爾病1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,36(8):718-719．

[7] 肖榮桃，郭麗艷，曹小紅，等.心理干預(yù)對(duì)小兒白血病患者心理狀況的影響[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,30(2):134-135.

[8] 陳玉珍.急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)DIC的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26(2):231-232.

宋厲麗(1986-)，女，本科，護(hù)師.

2017-07-12

R473.71

B

1671-9875(2017)12-1340-03