彭 蕾，陳雪妹，許方蕾

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 急診科，上海 200065）

【文獻(xiàn)研究】

腦卒中老年患者并發(fā)尿失禁的治療與護(hù)理進(jìn)展

彭 蕾，陳雪妹，許方蕾

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 急診科，上海 200065）

介紹了腦卒中老年患者并發(fā)尿失禁的原因；分析了影響患者生活質(zhì)量的因素；建議從個(gè)體化的生活習(xí)慣、康復(fù)鍛煉和心理護(hù)理等方面來提高患者的康復(fù)。相應(yīng)的護(hù)理措施有：調(diào)整患者每天適宜的液體攝入量，重建患者正常的排尿功能；增加盆底肌功能，減少殘余尿量；多模式的中醫(yī)技術(shù)，提升尿失禁治療效果；減輕患者的體質(zhì)量，降低尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)因子等護(hù)理干預(yù)措施，促進(jìn)患者的康復(fù)。提示將來的研究中，進(jìn)行多模式的綜合護(hù)理干預(yù)，規(guī)范護(hù)理康復(fù)程序，包括康復(fù)技術(shù)運(yùn)用、心理、人文關(guān)懷和營養(yǎng)等，以獲得最佳康復(fù)效果。

老年；腦卒中；尿失禁；干預(yù)

老年腦卒中發(fā)病率逐年增多，尿失禁并發(fā)癥的早期發(fā)生率高達(dá)約58%，導(dǎo)致患者在心理、生理、家庭、社會(huì)、人際交往等方面發(fā)生變化，是影響患者生活質(zhì)量指標(biāo)的常見因素之一，是腦卒中疾病預(yù)后不良的強(qiáng)烈因素[1-3]。尿失禁是腦卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，腦卒中后尿失禁原因有：一方面腦卒中患者并發(fā)尿失禁的主要原因是缺血性或出血性腦部病灶直接破壞了排尿中樞,排尿反射弧傳導(dǎo)抑制,導(dǎo)致排尿障礙；另一方面腦卒中患者的意識(shí)、平衡、失語等各方面的障礙均可能導(dǎo)致尿失禁[4-5]。筆者綜述了老年腦卒中尿失禁患者的功能鍛煉、減輕患者體質(zhì)量、組合型皮膚護(hù)理等臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，旨在提高患者的生命質(zhì)量。

1 老年腦卒中尿失禁患者中西醫(yī)治療

1.1 西醫(yī)治療 目前，尿失禁治療藥物的研究與開發(fā)已成為各國醫(yī)藥界的熱點(diǎn)，根據(jù)藥物作用，常有平滑肌松弛劑、抑制膀胱活動(dòng)的抗膽堿藥和增加尿道阻力的受體激動(dòng)劑與抗憂郁劑，以及改善微循環(huán)的血流灌注，正確合理地藥物治療，能增進(jìn)尿失禁療效。一方面，藥物治療能提高神經(jīng)細(xì)胞系統(tǒng)的供血、供氧，改善神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)的藥物，達(dá)到治療的目的；另一方面，研究表明[6]，體質(zhì)量也與尿失禁恢復(fù)有關(guān)，加州大學(xué)舊金山分校在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)不但可以讓肥胖者減少重量，而且減重有助于避免膀胱失控，能改善尿失禁癥狀，但由于腦卒中尿失禁的具體發(fā)病機(jī)制迄今未明，并缺乏有效且安全性高的藥物治療措施，且該種類疾病以中老年患者居多，常合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，故治療復(fù)雜，對(duì)于需要控制體質(zhì)量的患者而言，也限制了手術(shù)治療范圍。

1.2 中醫(yī)治療 尿失禁屬于中醫(yī)小便不禁和遺尿范疇，中醫(yī)藥技術(shù)可以發(fā)揮其在這些方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)資料顯示[7]，中醫(yī)綜合康復(fù)護(hù)理能夠明顯提高腦卒中后尿失禁患者的臨床療效。運(yùn)用中藥調(diào)護(hù)、拔罐配合艾灸、中藥穴位敷貼、針刺合并隔鹽、耳穴壓豆、隔姜灸溫針灸等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，對(duì)老年腦卒中后尿失禁均可獲得良好治療效果[8]。其中，隔姜隔鹽灸神闕穴可以有效地改善腦卒中恢復(fù)期患者尿頻、尿急、尿失禁和夜尿增多癥狀，尿量增加，殘余尿減少[9]。無論是普通針刺、電針、頭針加體針，還是針刺配合其他方法治療，取穴：四神聰、百會(huì)、太溪、命門、次髎、合谷、三陰交、氣海、關(guān)元、陰陵泉等穴每天1次，每次30 min，共30次，針灸治療中風(fēng)后尿失禁療效確切，均可獲得一定的療效[10]。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 協(xié)助患者建立個(gè)體化適宜的飲水和排尿習(xí)慣

2.1.1 協(xié)助患者建立正常排尿行為 密切觀察患者的飲水及排尿情況，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)易表格記錄患者3 d內(nèi)尿失禁的次數(shù)、尿量、間隔時(shí)間和生命體征變化等,分析觀察尿失禁與飲水時(shí)間和液體攝入量的關(guān)系[11]。根據(jù)患者的日常生活方式，制定合理的飲水時(shí)間、飲水量和頻次等個(gè)體化的飲水習(xí)慣。一般在患者無輸液、檢查等特殊情況下,每日可以飲用1 000 mL的液體量；盡量安排白天飲水，減少晚上飲水的量和次數(shù),以便減少夜間排尿的頻次[12]，從而確保患者夜間的睡眠；同時(shí)，可以建立時(shí)刻表，采用提示語言或者音樂定時(shí)提醒患者飲水和排尿,教會(huì)患者計(jì)算每次飲水的量，如有條件，可記錄每次排尿的尿量，爭(zhēng)取使患者單次排尿量在150 mL，然后逐漸增加尿量，以便促使患者建立規(guī)律的排尿行為[11]。

2.1.2 重建正常的排尿功能 尿失禁是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，屬于神經(jīng)源性膀胱的范疇，根據(jù)患者個(gè)體情況，建議患者排尿1次/2～4 h，排尿時(shí)盡量慢慢地排空尿液，養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，逐步恢復(fù)自主排尿。文獻(xiàn)報(bào)道[13]，患者因恐懼尿失禁常限制液體攝入以減少如廁的次數(shù),但尿量減少，會(huì)使尿液濃縮導(dǎo)致尿液濃稠，這將會(huì)發(fā)生或者加重尿路感染和腸道便秘，而便秘又會(huì)促使糞便干結(jié)而發(fā)生糞便嵌塞，進(jìn)一步導(dǎo)致直腸內(nèi)壓力增加，隨著壓力遞升到一定程度，便會(huì)改變尿道排尿的角度，從而導(dǎo)致膀胱不完全的排空，加重尿失禁或尿道感染[14]。每天評(píng)估患者的液體出入量，改善尿失禁預(yù)后，有助于恢復(fù)患者的排尿功能，提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 增強(qiáng)盆底肌功能訓(xùn)練減輕尿失禁癥狀 國內(nèi)外關(guān)于盆底肌鍛煉有益于尿失禁功能治療已得到認(rèn)可，且盆底肌功能恢復(fù)的康復(fù)技術(shù)運(yùn)用已有很大幅度的提高[15]，因此，在患者的病情允許下，指導(dǎo)患者訓(xùn)練其盆底肌張力和膀胱訓(xùn)練，達(dá)到減輕尿失禁的效果。

2.2.1 盆底肌訓(xùn)練 簡(jiǎn)稱Kegel鍛煉法，適用于治療各種尿失禁疾病，包括尿潴留所致壓力性尿失禁，是一種有效的盆底肌鍛煉法[16]，主要方法是緊縮肛門括約肌和尿道括約肌，可使盆底神經(jīng)改變，肌肉收縮和張力加強(qiáng)，為膀胱、尿道提供結(jié)構(gòu)支撐，同時(shí)增強(qiáng)尿道括約肌的力量，以達(dá)到恢復(fù)盆底肌肉功能的目的。對(duì)腦卒中肢體功能恢復(fù)相對(duì)較輕患者，開始下床主動(dòng)功能訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練從護(hù)理人員輔助訓(xùn)練逐漸改為借助康復(fù)器械訓(xùn)練,活動(dòng)量逐漸增加。指導(dǎo)患者有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌進(jìn)行自主性收縮,由于提肛肌與近端尿道壁的括約肌相互交錯(cuò),故膀胱頸和近端尿道括約肌的收縮功能有著密切的關(guān)系，鍛煉盆底肌肉的目的主要是加強(qiáng)控尿能力,減輕尿失禁[17]；該鍛煉是基于盆底肌肉可支持盆腔器官并幫助尿道閉合來減少壓力和混合性尿失禁[18]，這種鍛煉需要有一定的認(rèn)知能力，對(duì)于腦卒中后尿失禁患者具有一定的選擇性，唯有這樣才能達(dá)到訓(xùn)練的正確性并避免康復(fù)失敗。

2.2.2 膀胱訓(xùn)練 包括定時(shí)排尿和膀胱肌的訓(xùn)練，常用于治療急迫性尿失禁。不管膀胱充盈的感覺如何，按規(guī)定時(shí)間排尿，在感覺閾達(dá)到前，指導(dǎo)患者集中注意力放松膀胱，抑制尿意，然后緩慢排尿，并且逐步延長排尿的時(shí)間間隔來逐漸增加膀胱的容量[19]。通過系統(tǒng)的膀胱訓(xùn)練后,如膀胱區(qū)按摩、腹式呼吸等方式，使患者自身的認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)能力以及逼尿肌反射等方面的功能均有所改善，這是患者尿失禁治愈的主要原因[20]，達(dá)到減少殘余尿量的目的，從而逐漸恢復(fù)泌尿系統(tǒng)功能。但該方法有一定的局限性，需要患者主動(dòng)配合，不適用于腦卒中認(rèn)知功能障礙和不配合者[21]。

2.3 控制體質(zhì)量降低尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)因子 肥胖是尿失禁的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因子[6]，腦卒中后尿失禁會(huì)降低患者和家屬的生活質(zhì)量，尤其是漏尿使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒。為此，應(yīng)控制腦卒中后尿失禁患者的體質(zhì)量，鼓勵(lì)患者多攝入富含膳食纖維的食物，以促進(jìn)維持正常的腸蠕動(dòng)，并養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；對(duì)有便秘的患者，應(yīng)主張多吃水果和蔬菜；清晨空腹喝一杯蜂蜜水或溫的淡鹽水；不要飲用含鹽較高食物，避免造成水鈉潴留，導(dǎo)致尿量減少；還應(yīng)減少引起膀胱刺激癥狀食物的攝入，如咖啡因、碳酸飲料、辣椒等食物，以免此類食物的吸收刺激膀胱，誘導(dǎo)急迫性尿失禁的發(fā)生。必要時(shí)進(jìn)行減重手術(shù)，降低患者的攝入量來限制患者的體質(zhì)量。

2.4 保持皮膚清潔干燥減少失禁性皮炎的發(fā)生 近年來,尿失禁的患者大多數(shù)使用尿壺和紙尿褲，易造成漏尿污染被褥及皮膚黏膜損傷或濕疹[22]，從而導(dǎo)致發(fā)生患者皮膚損害。由于皮膚被尿液刺激，使患者的會(huì)陰部處于代謝產(chǎn)物侵蝕和潮濕狀態(tài)，再加上皮膚間的相互摩擦，會(huì)出現(xiàn)皮膚潰爛、紅腫現(xiàn)象，導(dǎo)致腦卒中尿失禁患者出現(xiàn)壓力性潰瘍、骶尾部皮炎、陰部皮炎。故應(yīng)加強(qiáng)做好尿失禁患者的皮膚護(hù)理工作，研究者認(rèn)為[23]，失禁引起的皮炎是患者的普遍問題，故避免皮炎的發(fā)生，主張皮膚清潔、皮膚保護(hù)劑、皮膚保濕等組合性的結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理方案使用，能有效預(yù)防失禁性皮炎。同時(shí)，對(duì)尿墊進(jìn)行及時(shí)更換，對(duì)臀部、龜頭、陰莖、會(huì)陰部的皮膚進(jìn)行清洗，避免形成壓瘡和尿濕疹，保持患者會(huì)陰部的皮膚清潔干燥。對(duì)于行保鮮膜袋法的患者，及時(shí)更換保鮮膜袋，對(duì)龜頭包皮、陰莖、會(huì)陰部皮膚等處的污垢及尿液用溫水定期清潔[24]，預(yù)防皮膚濕疹，保持會(huì)陰皮膚的干燥、清潔。也有專家建議[25]，采用特制尿液報(bào)警器能預(yù)防腦卒中伴尿失禁患者皮膚并發(fā)癥，彌補(bǔ)接尿液不及時(shí)造成對(duì)皮膚的損害。

2.5 維持尿失禁患者自尊增加治療的依從性 尿失禁對(duì)腦卒中患者心理影響很大，腦卒中患者普遍有抑郁、焦慮、恐懼、偏執(zhí)等心理[26]，采用耐心和解釋、開導(dǎo)和疏通、激發(fā)信心和增強(qiáng)信任等方法。對(duì)于患者因擔(dān)心身上有異味被別人歧視，感覺自己給家人增加負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)了害羞、自卑、孤獨(dú)、敵對(duì)等負(fù)面情緒[27]，作為健康教育者應(yīng)主動(dòng)與患者及其家屬溝通,及時(shí)了解患者的心理狀況,針對(duì)患者產(chǎn)生悲觀孤獨(dú)、抑郁焦慮、敏感自尊和緊張恐懼等不同的心理癥狀，分別采用鼓勵(lì)支持、營造溫馨的家庭氛圍等護(hù)理措施，以便有效進(jìn)行心理疏導(dǎo),使患者和家屬減輕或消除心理負(fù)擔(dān)，保持愉快的情緒，配合治療，增加患者對(duì)疾病康復(fù)的依從性，從而提高患者的生活質(zhì)量。

2.6 合理指導(dǎo)用藥提高藥物療效 各種藥物的藥理機(jī)制不一樣，其效果也不同，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握各種藥物給藥時(shí)間、給藥途徑、藥物的類別和藥物不良反應(yīng)，密切注意腦卒中尿失禁患者用藥后的動(dòng)態(tài)變化、鎮(zhèn)痛效果，確保用藥安全[28]。以便能夠指導(dǎo)患者及其家屬正確用藥，旨在提高腦卒中后尿失禁患者藥物治療的療效。

3 展望

綜上所述，尿失禁是腦卒中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高，出院時(shí)仍有25%的尿失禁患者，嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量，且為腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過改善病人自控排尿能力，優(yōu)化膀胱功能訓(xùn)練、心理護(hù)理等有效護(hù)理干預(yù)，可有效改善尿失禁。目前康復(fù)鍛煉僅限于單方面的康復(fù)訓(xùn)練，系統(tǒng)干預(yù)訓(xùn)練計(jì)劃不足，難以長期堅(jiān)持，故腦卒中后尿失禁患者恢復(fù)慢；且缺乏科學(xué)可行的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，在將來的研究中，進(jìn)行多模式的綜合護(hù)理干預(yù)，規(guī)范護(hù)理康復(fù)程序，包括康復(fù)技術(shù)運(yùn)用、心理、人文關(guān)懷和營養(yǎng)等，以獲得最佳康復(fù)效果，促使患者盡早回歸社會(huì),提高患者和家屬的生活質(zhì)量，具有積極的意義。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.023

2016-11-27

彭 蕾（1986-），女，上海人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)士。

許方蕾（1969-），女，上海人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。