熊美雪

[摘要]目的 探討不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干左側(cè)入路腹腔鏡下膽囊切除的臨床效果。方法 選擇2011年3月～2015年6月共青城市人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組各40例。對照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)，觀察組實(shí)施不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干左側(cè)入路腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。觀察兩組患者圍術(shù)期情況；比較兩組患者手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組分離膽囊時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后住院時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 針對結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干腹腔鏡下膽囊切除，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中及術(shù)后出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干；腹腔鏡；膽囊切除

[中圖分類號(hào)] R657.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（a）-0027-03

Observation of the clinical effect of regardless of the cystic artery with left side of laparoscopic cholecystectomy

XIONG Mei-xue

Department of General Surgery，Gongqingcheng People′s Hospital，Jiangxi Province，Gongqingcheng 332020，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of regardless of the cystic artery with left side of laparoscopic cholecystectomy.Methods Eighty patients with gallstone from March 2011 to June 2015 in Gongqingcheng People′s Hospital were selected and divided into two group according to the random number method，with 40 cases in each group.The control group was implemented with conventional surgery，the observation group was given the operation that regardless of the cystic artery with left side of laparoscopic cholecystectomy.Perioperative condition of patients in the two groups was observed；conditions of surgery-related，postoperative complications，postoperative recovery of patients in the two groups were compared.Results Time of isolated gallbladder and operation in the observation group was shorter than the control group，intraoperative blood loss was less than the control group，the differences were statistically significant （P<0.01）；the total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than the control group，the anal exhaust time and the time of getting out of bed in the observation group were earlier than the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）；the time of postoperation hospital stay in the observation group was less than the control group，the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion Regardless of the cystic artery with left side of laparoscopic cholecystectomy can effectively short the operation time，reduce intraoperative and postoperative bleeding，and postoperative complications，promote postoperative recovery of patients with calculous cholecystitis.

[Key words]Regardless cystic artery；Laparoscopic；Cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中結(jié)扎膽囊動(dòng)脈時(shí)需要將膽囊三角鈍性分離，辨別膽總管、膽囊管以及肝總管[1-2]，同時(shí)了解膽囊動(dòng)脈走行，作為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)最關(guān)鍵亦是難度最大的步驟，一旦遇到解剖變異者將顯著增加手術(shù)操作難度甚至導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于膽囊動(dòng)脈的處理[3]，如盲目結(jié)扎膽囊動(dòng)脈則有可能導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈損傷而出血。以往研究證實(shí)[4-5]，對于腹腔鏡膽囊切除困難而中轉(zhuǎn)開腹的患者，有接近60%的患者為術(shù)中膽囊動(dòng)脈的損傷所致。故術(shù)中如何有效避免損傷膽囊動(dòng)脈，對于提高手術(shù)質(zhì)量、增加手術(shù)安全性具有重要價(jià)值[6]。本研究探討了不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干左側(cè)入路腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在老年急性結(jié)石性膽囊炎患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年3月～2015年6月江西省共青城市人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石患者80例，所有患者均經(jīng)術(shù)前超聲檢查診斷，并均實(shí)施手術(shù)治療后確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲，且入院后均確診合并心腦血管疾病或心腦血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素者；②知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板功能異常，存在明顯凝血功能障礙者；②藥物過敏者；③有精神疾病史及腹部手術(shù)史者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，每組各40例。觀察組男11例，女29例；年齡60～80歲，平均（71.1±2.3）歲；病程1～30年，平均（5.1±2.3）年；合并癥：高血壓病33例，糖尿病35例，高甘油三酯血癥31例，慢性阻塞性肺疾病35例。對照組男10例，女30例；年齡60～80歲，平均（71.0±2.3）歲；病程1～30年，平均（5.2±2.4）年；合并癥：高血壓病34例，糖尿病34例，高甘油三酯血癥30例，慢性阻塞性肺疾病33例。兩組性別、年齡、病程及合并癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

對照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)，行3孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中順行鈍性切除膽囊。觀察組實(shí)施不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干左側(cè)入路腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)前留置胃管與尿管，于氣管插管全身麻醉下，采用3孔法進(jìn)行手術(shù)操作?；颊呷☆^高腳低左側(cè)傾斜約30°的體位，術(shù)中二氧化碳?xì)飧箍刂圃?2～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。首先于膽囊三角部位使用超聲刀進(jìn)行鈍性分離，解剖分離出膽囊管走形，并于膽囊側(cè)使用4號(hào)絲線對膽囊管進(jìn)行妥善結(jié)扎。然后使用鈦夾結(jié)扎膽囊管膽總管側(cè)，選擇鈦夾與結(jié)扎線之間位置，使用超聲刀離斷膽囊管，并通過適當(dāng)張力牽引，將膽囊壺腹部提高，術(shù)中使用腹腔鏡下扁鉗提出膽囊，并配合左右擺動(dòng)對膽囊進(jìn)行鈍性分離，分離膽囊時(shí)注意仔細(xì)辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈主干，最后緊貼膽囊壁肌層用超聲刀行鈍性分離，對于膽囊動(dòng)脈淺支與深支所發(fā)出的分支，選擇膽囊動(dòng)脈主干2～3 cm平面凝斷膽囊動(dòng)脈淺支次主干，進(jìn)而將膽囊完全游離并切除。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)觀察兩組患者的圍術(shù)期情況；比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后恢復(fù)情況。分離膽囊時(shí)間指手術(shù)開始處理膽囊，到膽囊完全與膽囊床游離；手術(shù)時(shí)間指建立氣腹開始至對3個(gè)腹部穿刺鞘卡孔縫合并覆蓋敷料的時(shí)間；術(shù)中出血采用承重法進(jìn)行；術(shù)后肛門排氣時(shí)間與術(shù)后下床時(shí)間均以患者術(shù)后送回病房的時(shí)間為起點(diǎn)進(jìn)行計(jì)算；術(shù)后住院時(shí)間則以患者手術(shù)當(dāng)日設(shè)定為術(shù)后住院第1天。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組分離膽囊時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生術(shù)后出血、膽漏及傷口感染發(fā)生例數(shù)均少于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間均早于對照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3討論

目前，膽囊結(jié)石治療上首選膽囊切除術(shù)[7-8]，且隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)十分成熟[9]。但鑒于膽囊動(dòng)脈的特殊解剖位置，其位于膽囊三角深部甚至完全隱藏于膽囊管后方[10]，或與膽囊管后壁緊密粘連[11]，此時(shí)如果患者膽囊管相對纖細(xì)，很容易被誤認(rèn)為膽囊管而被一同夾閉后離斷，但動(dòng)脈彈性優(yōu)于膽囊管，可能于術(shù)后回縮至肝十二指腸韌帶深部，導(dǎo)致術(shù)后出血以及術(shù)中止血困難[12]。故腹腔鏡膽囊手術(shù)時(shí)膽囊動(dòng)脈異常出血是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[13-14]。本研究從以往針對直徑較小的膽囊動(dòng)脈使用電凝刀處理后未見出血的臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，采用不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干左側(cè)入路腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中無需結(jié)扎與斷離膽囊動(dòng)脈主干，其手術(shù)操作更為簡單，有效地減少或避免針對膽囊動(dòng)脈主干于膽囊三角部位操作的風(fēng)險(xiǎn)，從而顯著降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究對兩組患者手術(shù)相關(guān)情況進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組分離膽囊時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血少于對照組。提示實(shí)施不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干相關(guān)操作能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，與梁朝陽等[15]的研究結(jié)果一致。究其原因可能為實(shí)施不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干手術(shù)操作對膽囊動(dòng)脈進(jìn)行處理時(shí)，將操作部位遠(yuǎn)離了膽囊三角，緊貼膽囊體的位置，同時(shí)避免了對膽囊動(dòng)脈主干的處理，選擇對主干分支及次主干進(jìn)行處理，減少了因手術(shù)操作導(dǎo)致的膽囊動(dòng)脈主干損傷，以及因斷離膽囊動(dòng)脈分支時(shí)出現(xiàn)的血管回縮而導(dǎo)致的出血[16]；且針對分支進(jìn)行處理，減少了手術(shù)操作難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥為出血和傷口感染，而最嚴(yán)重的并發(fā)癥為膽漏，本研究則主要統(tǒng)計(jì)了以上3種術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組，與李卓[17]研究結(jié)果一致。證實(shí)實(shí)施不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干相關(guān)操作，對于減少術(shù)后出血、膽漏及傷口感染的發(fā)生有重要價(jià)值。究其原因可能為不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干的手術(shù)操作是由膽囊三角起始部開始對膽囊動(dòng)脈的淺、深支進(jìn)行分離后離斷，遠(yuǎn)離膽囊三角危險(xiǎn)部位，且離斷平面位于膽囊三角以上2～3 cm，該處血管分布相對較細(xì)，加之使用超聲刀處理后有效地?cái)嚯x了血管，并形成組織結(jié)痂進(jìn)而顯著減少了術(shù)后出血的發(fā)生。同時(shí)此部位遠(yuǎn)離肝門，無重要管道走行，故發(fā)生術(shù)中誤傷膽道的可能性顯著降低，且手術(shù)時(shí)間縮短，因此有利于減少術(shù)后感染的發(fā)生。本研究對兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間均早于對照組，住院時(shí)間少于對照組，與柳己海等[18]研究結(jié)果相一致，從而進(jìn)一步證實(shí)了實(shí)施不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干相關(guān)操作更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，針對結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干腹腔鏡下膽囊切除，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2016-08-04 本文編輯：任 念）