余招焱，朱昕，袁平，張忠民，丁杰

(貴州省人民醫(yī)院，貴陽 550002)

超聲刀在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價值及體會

余招焱，朱昕，袁平，張忠民，丁杰

(貴州省人民醫(yī)院，貴陽 550002)

目的 探討超聲刀在甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用價值及操作體會。方法 選取行甲狀腺切除手術(shù)患者217例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為電刀組(單極電刀手術(shù))70例和超聲刀組(超聲刀手術(shù))147例，其中超聲刀組采用剪式超聲刀76例，柄式短柄超聲刀71例。觀察并記錄兩組術(shù)中出血量及甲狀腺切除手術(shù)時間，術(shù)后觀察患者切口長度，頸前引流管24 h引流量，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及患者術(shù)后住院時間。結(jié)果 超聲刀組在手術(shù)選取的切口長度、術(shù)中出血量及手術(shù)時間等方面較電刀組優(yōu)勢明顯，且柄式超聲刀切口長度明顯小于剪式超聲刀(P均<0.05)；兩組術(shù)后24 h頸前引流量及并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；超聲刀組術(shù)后住院天數(shù)明顯短于電刀組(P<0.05)。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)中使用剪式超聲刀或柄式超聲刀均較傳統(tǒng)電刀存在明顯的優(yōu)勢，尤其是在小切口甲狀腺手術(shù)中柄式超聲刀更具有臨床應(yīng)用價值。

甲狀腺切除術(shù)；超聲刀；電刀；喉返神經(jīng)；甲狀旁腺

隨著甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率的升高，甲狀腺手術(shù)在普外科手術(shù)中所占的比例逐年增加。以往甲狀腺手術(shù)中常采用單極電刀行甲狀腺切除。強(qiáng)生超聲刀是一種新型超聲刀，具有良好的止血效果和快速切割功能，近年來在各類手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[1]。臨床常用的強(qiáng)生超聲刀種類較多，主要包括剪式超聲刀及柄式超聲刀，2015年6月以來我們將其用于甲狀腺手術(shù)，現(xiàn)分析手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2016年5月在貴州省人民醫(yī)院普外科行甲狀腺切除手術(shù)患者217例，其中男18例、女199例，年齡18～71(43.2±13.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)需行甲狀腺開放切除手術(shù)的患者；②術(shù)前檢查未提示有局部晚期腫瘤表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺癌且需要行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃者；②甲狀腺二次或多次手術(shù)者；③合并有甲狀腺功能亢進(jìn)者；④術(shù)中因超聲刀故障難以繼續(xù)使用并無法準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為電刀組70例和超聲刀組(超聲刀手術(shù))147例，兩組一般資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均于全麻下行甲狀腺切除手術(shù)：頸前低位領(lǐng)式切口，電刀游離皮瓣，縱行切開頸白線達(dá)甲狀腺包膜表面。對于甲狀腺腫大為Ⅲ度者，必要時切斷患側(cè)頸前帶狀??；若病變?yōu)橹睆捷^大的囊性包塊，則予以注射器抽除部分積液。沿甲狀腺真假被膜之間的間隙銳性切開，顯露整個腺體。電刀組采用美國威利公司生產(chǎn)的Valleylab? Force高頻電刀(使用時輸出功率設(shè)定為30檔)，緊貼甲狀腺真被膜結(jié)扎切斷甲狀腺下極各血管分支，顯露喉返神經(jīng)后予以保護(hù)并原位保留甲狀旁腺，向外側(cè)凝閉甲狀腺中靜脈，分離環(huán)甲間隙后上極血管使用直角鉗緊貼上極鉗夾切斷，4號絲線縫扎近端，原位保留上極甲狀旁腺。分離甲狀腺峽部上下緣，使用分離鉗貫通氣管與甲狀腺間隙后使用電刀切斷峽部。擬行次全切除的患者則予以排鉗切除甲狀腺病變組織，殘留少許甲狀腺內(nèi)側(cè)腺體。擬行單側(cè)全切的患者則沿喉返神經(jīng)分離直至神經(jīng)入喉部，切斷Berry韌帶并完整切除甲狀腺。超聲刀組術(shù)中采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Harmonic?剪式超聲刀或柄式超聲刀(主機(jī)型號為GEN04，功率為230 W，功率輸出設(shè)定為5檔，工作頻率為55.5 kHz)直接分段凝閉切斷甲狀腺各級血管分支及峽部腺體，無需結(jié)扎或縫扎。其中采用FOCUS超聲刀76例，ACE23E短柄超聲刀71例。兩組術(shù)中均不沖洗手術(shù)創(chuàng)面，充分止血后放置負(fù)壓引流管一根經(jīng)皮膚切口引出，外接負(fù)壓吸引球，依次縫合皮膚各層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)液支持及霧化吸入化痰等治療，常規(guī)護(hù)理干預(yù)，密切觀察患者術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后6 h若無明顯麻醉反應(yīng)即試行進(jìn)食流質(zhì)，如無嗆咳則逐步轉(zhuǎn)為普食；頸前引流量少于10 mL/24 h者拔管出院。

1.4 相關(guān)指標(biāo)觀察 觀察并記錄兩組術(shù)中出血量及甲狀腺切除手術(shù)時間(除去術(shù)中冰凍及淋巴結(jié)清掃所需的時間)，術(shù)后觀察患者切口長度，頸前引流管24 h引流量，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及患者術(shù)后住院時間。

2 結(jié)果

217例患者術(shù)中病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌或其他性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)者分別為108、52及57例，術(shù)中實(shí)施單側(cè)次全切除、單側(cè)腺葉切除、甲狀腺近全切除及甲狀腺全切術(shù)者分別為44、88、74及11例。兩組均順利完成手術(shù)，對于術(shù)中冰凍切片提示為甲狀腺癌的患者術(shù)中一期追加根治手術(shù)。兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后24 h頸前引流量、術(shù)后住院天數(shù)比較見表1。兩組術(shù)后均無創(chuàng)面大出血、呼吸困難及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，電刀組術(shù)后聲音嘶啞7例，飲水嗆咳2例，低鈣血癥8例，超聲刀組分別為3、2、5例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：與電刀組比較，*P<0.05；與剪式超聲刀比較，#P<0.05。

3 討論

隨著手術(shù)能量平臺的開發(fā)，以往手術(shù)使用的“冷兵器”正在被超聲刀，雙極電凝及Ligasure結(jié)扎速等“熱兵器”取代，傳統(tǒng)的手術(shù)操作器械已經(jīng)步入了新的領(lǐng)域[2]。Meta分析結(jié)果[3]顯示,與使用結(jié)扎速相比較，全甲狀腺切除術(shù)中使用超聲刀可明顯減少術(shù)中失血量及手術(shù)時間。分析本研究結(jié)果，甲狀腺手術(shù)中超聲刀使用的價值在于：①超聲刀可實(shí)現(xiàn)組織的精確切割，能夠用于甲狀腺被膜精細(xì)化解剖，且對周圍組織的損傷(<1.5 mm)小于電刀，可安全地在重要組織旁進(jìn)行分離切割[4]。本研究大多數(shù)患者術(shù)中均直接使用超聲刀顯露了喉返神經(jīng)，術(shù)后僅個別患者出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥。②對于直徑<5 mm的甲狀腺血管，超聲刀可以直接進(jìn)行凝閉切斷而不需使用絲線結(jié)扎，減少了術(shù)中出血及術(shù)后線結(jié)形成異物結(jié)節(jié)的可能。③超聲刀可以同時進(jìn)行血管的鉗夾、分離、切割及止血等操作，無需頻繁更換手術(shù)器械。本研究發(fā)現(xiàn)，無論使用柄式還是剪式超聲刀，手術(shù)時間均較使用常規(guī)電刀明顯縮短，且手術(shù)出血量明顯減少。④超聲刀可以在小切口手術(shù)中深入到顯露不佳的甲狀腺深面及上極進(jìn)行操作而不用擔(dān)心止血后出血的問題，因此手術(shù)切口可進(jìn)一步縮短，切口的美容效果好[5]，尤其是柄式超聲刀具有較長的操作桿，更能體現(xiàn)出小切口的優(yōu)勢。本研究顯示兩組術(shù)后24 h頸前引流量無明顯差異，這與文獻(xiàn)[6]的報道并不一致。本研究兩組術(shù)中均未行手術(shù)創(chuàng)面沖洗，以避免液體滲透到創(chuàng)面周圍的疏松組織中，便于準(zhǔn)確計算創(chuàng)面滲出液量。但超聲刀組術(shù)后拔管出院時間短于電刀組，可能原因?yàn)槌暤督M總體引流量少于電刀組。

甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺及神經(jīng)(喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng))保護(hù)尤為重要。超聲刀使用過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)少量多次鉗夾組織進(jìn)行切割，對重要結(jié)構(gòu)旁的組織不宜鉗夾過多。大塊鉗夾組織一則難以清晰辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)及解剖，容易造成副損傷；其次需要長時間的激發(fā)才能將組織切斷，容易產(chǎn)生較多的熱量并發(fā)生熱損傷。②超聲刀對于重要血管的處理應(yīng)當(dāng)慎重，尤其是甲狀腺上極血管，應(yīng)盡可能將血管完整分離出來后再使用防波堤技術(shù)分段凝閉，而不能直接使用超聲刀鉗夾切斷。因?yàn)橹苯鱼Q夾時超聲刀的尖端可能僅僅鉗夾住了血管的半圈，切斷后仍可造成出血。此外，超聲刀切割時應(yīng)放松對血管的牽拉，避免張力過大造成切割過快及凝閉不全而發(fā)生出血。③使用超聲刀時仍需要注意預(yù)防重要組織(甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及氣管等)熱損傷，尤其是在喉返神經(jīng)周圍激發(fā)(如切斷Berry韌帶)時應(yīng)注意使用小紗條填塞隔離或鹽水紗布覆蓋保護(hù)喉返神經(jīng)。有報道，使用超聲刀手術(shù)的患者術(shù)后早期發(fā)生PTH水平下降的程度及比例均明顯多于使用結(jié)扎速患者[7]。我們認(rèn)為，超聲刀使用首先考慮的是距離問題，即超聲刀功能刀頭應(yīng)與重要結(jié)構(gòu)之間保持3 mm以上的距離[8]；其次是激發(fā)時間，即超聲刀在單個部位激發(fā)時間最好不超過5 s，且長時間激發(fā)后應(yīng)將刀頭置于甲狀腺表面或濕紗布上短時間接觸一下降溫后再繼續(xù)使用。④對于甲狀腺被膜表面的靜脈血管，為防止?fàn)坷^程中引起出血等，可使用超聲刀進(jìn)行預(yù)凝閉，以減少甲狀腺出血的可能。

本研究提示在切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等方面，甲狀腺手術(shù)無論使用剪式超聲刀還是柄式超聲刀均較傳統(tǒng)電刀存在明顯的優(yōu)勢，柄式超聲刀在小切口甲狀腺手術(shù)中更具有臨床應(yīng)用價值。

[1] Duan YF, Xue W, Zhu F, et al. FOCUS harmonic scalpel compared to conventional hemostasis in open total thyroidectomy-a prospectiverandomized study[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,42(11):62.

[2] 樊友本,鄭起.甲狀腺和甲狀旁腺內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2014：63-88.

[3] Lang BH, Ng SH, Lau LL, et al. A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy and surgical outcomes of total thyroidectomy between harmonic scalpel versus ligasure[J]. Ann Surg Oncol, 2013,20(6):1918-1926.

[4] Yener O, Demir M, Ylmaz A, et al. Harmonic scalpel compared to conventional hemostasis in thyroid surgery[J]. Indian J Surg, 2014,76(1):66-69.

[5] 林秀安,劉輝,施友元.超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的操作技巧與評價[J].中國腫瘤外科雜志,2014,6(1)：1-3.

[6] 邱海江,方孫陽,吳志明,等. 超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的前瞻性研究[J].中國普通外科雜志,2014,23(5): 639-642.

[7] Ciftci F, Sakalli E, Abdurrahman I, et al. Parathyroid function following total thyroidectomy using energy devices[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015,6(11):1-7.

[8] 鄧文杰,秦青平,夏玉春.超聲刀FOCUS在低領(lǐng)小切口甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用分析[J]. 臨床外科雜志,2015,23(7):556.

貴州省科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目[(2015)2095]；貴州省衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(gzwjkj2015-1-019)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.032

R581

B

1002-266X(2017)04-0093-03

2016-06-02)