張琨，王少亭，胡曉舟，張瑾，張燕

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州450052)

維持性血液透析患者并發(fā)心血管疾病危險因素分析

張琨，王少亭，胡曉舟，張瑾，張燕

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州450052)

目的 探討維持性血液透析患者發(fā)生心血管疾病(CVD)的危險因素。方法 選取行維持性血液透析治療的患者472例，記錄合并與未合并CVD患者的性別、年齡、原發(fā)病、透析時間、血壓、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、胱抑素C(Cys-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、血磷、血鈣、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hb、白蛋白(ALB)等指標(biāo)，分析維持性血液透析患者發(fā)生CVD的危險因素。結(jié)果 266例發(fā)生CVD，發(fā)病率為56.4%。發(fā)生CVD者的年齡、透析時間、收縮壓、Scr、UA、Cys-C、hs-CRP、血磷、TG水平均高于未發(fā)生CVD者(P均<0.05)。UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是維持性血液透析患者發(fā)生CVD的危險因素(P均<0.05)。結(jié)論 UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是維持性血液透析患者發(fā)生CVD的危險因素。

維持性血液透析；心血管疾??；危險因素

維持性血液透析是目前終末期腎臟病患者腎臟替代治療的主要手段。隨著血液透析技術(shù)的不斷進步，終末期腎臟病患者的生活質(zhì)量較前改善，生存期明顯延長，但大部分患者仍無法長期存活。有研究顯示，心血管疾病(CVD)是維持性血液透析患者的主要死亡原因[1]。本研究探討維持性血液透析患者發(fā)生CVD的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1～12月在鄭州市7家三級醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析治療6個月以上的慢性腎衰竭患者472例，年齡25～80(57.60±11.93)歲，每周透析2～3次、每次4 h，血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺或長期導(dǎo)管。原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎179例，糖尿病腎病188例，高血壓腎病75例，慢性間質(zhì)性腎炎17例，多囊腎5例，梗阻性腎病3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，病因不明2例。排除透析前已有心血管疾病、原發(fā)性心肌病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、嚴重肝病、嚴重感染、自身免疫性疾病活動期、惡性腫瘤等患者。參照K/DOQI指南，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影、頭顱CT、頭顱MRI、外周血管彩超等輔助檢查，本研究472例患者中266例(男143例、女123例)有CVD(包括慢性心力衰竭、冠狀動脈病、心肌疾病、心臟瓣膜病、腦血管病和外周血管病)266例，占56.4%；無CVD 206例(男100例、女106例)，占43.6%。

1.2 分析方法 記錄合并與未合并CVD患者的性別、年齡、原發(fā)病、透析時間，透析前安靜休息15 min后測量患者非內(nèi)瘺側(cè)上肢肱動脈血壓，抽取透析前清晨空腹10 h后靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、血磷、血鈣、TC、TG、HDL-C、LDL-C、白蛋白(ALB)，乳膠增強免疫比濁法測定胱抑素C(Cys-C)，電化學(xué)發(fā)光法測定全段甲狀旁腺素(iPTH)，免疫透射比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，全自動血細胞分析儀檢測Hb。

2 結(jié)果

2.1 合并與未合并CVD患者相關(guān)指標(biāo)比較 472例血液透析患者中266例(男143例、女123例)發(fā)生CVD，發(fā)病率為56.4%；無CVD者206例(男100例、女106例)，占43.6%。發(fā)生CVD患者的年齡、透析時間、收縮壓、血肌酐、血尿酸、血清胱抑素C、hs-CRP、血磷、TG水平均高于未發(fā)生CVD患者(P均<0.05)，見表1。

2.2 維持性血液透析患者發(fā)生CVD的危險因素以CVD為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、透析時間、收縮壓、Scr、UA、Cys-C、hs-CRP、血磷、TG為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是CVD的危險因素(P均<0.05)。見表2。

表1 合并與未合并CVD患者相關(guān)指標(biāo)比較

表2 維持性血液透析患者發(fā)生CVD危險因素的

3 討論

隨著社會生活方式的改變和人口老齡化的加劇，糖尿病、高血壓等代謝性疾病引發(fā)的腎損害日益增多，感染、免疫介導(dǎo)的原發(fā)及繼發(fā)性腎臟病的發(fā)病率仍居高不下， 致使我國終末期腎臟病的患病率逐年增加。血液透析是當(dāng)前終末期腎臟病患者主要的腎臟替代療法。心血管疾病是維持性血液透析患者常見且嚴重的并發(fā)癥，是各種傳統(tǒng)因素和非傳統(tǒng)因素共同作用的結(jié)果。本研究對鄭州市7家三級醫(yī)院472例維持性血液透析患者的調(diào)查表明，血液透析患者并發(fā)CVD的發(fā)病率為56.4%，與Hou等[2]的研究結(jié)果一致。

UA是人體嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由腎臟排泄。終末期腎臟病患者因腎小球濾過率下降而導(dǎo)致尿酸排泄減少，易出現(xiàn)高尿酸血癥，即使透析充分的患者亦可能伴有高尿酸血癥。高尿酸血癥引起CVD的可能機制為：內(nèi)皮細胞功能異常，尿酸通過減少內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)與鈣調(diào)蛋白(CaM)結(jié)合，降低eNOS活性，從而減少NO生成[3]；促炎癥作用，UA刺激單核細胞趨化蛋白1合成，并激活吞噬細胞；促氧化作用，高尿酸血癥能夠促進LDL-C氧化、脂質(zhì)過氧化，增加氧自由基生成；激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)導(dǎo)致血管平滑肌增殖。有研究表明，高尿酸血癥與血液透析患者CVD的預(yù)后密切相關(guān)[4,5]。本研究中UA升高是維持性血液透析患者并發(fā)CVD的危險因素，與上述研究結(jié)果一致。

Cys-C不僅是反映腎小球濾過功能變化的理想指標(biāo)，還參與CVD的病理過程。Waheed等[6]研究顯示，Cys-C對終末期腎臟病患者CVD的預(yù)測比血肌酐更敏感，可作為預(yù)測CVD的危險因素。Cys-C通過抑制半胱氨酸蛋白酶(尤其是組織蛋白酶)，參與細胞外基質(zhì)重塑，且影響中性粒細胞趨化及吞噬功能，參與炎癥反應(yīng)及動脈粥樣硬化的形成。研究發(fā)現(xiàn)，有CVD的血液透析患者的Cys-C水平顯著高于無CVD患者，Cys-C是心血管事件的獨立危險因素[7,8]，本研究與上述研究結(jié)果一致。

血液透析患者體內(nèi)普遍存在微炎癥狀態(tài)[9]，As′habi等[10]、 Babaei等[11]進一步研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP是預(yù)測維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)較好的指標(biāo)。CRP可刺激單核細胞趨化蛋白1的合成，并上調(diào)內(nèi)皮細胞表面的細胞黏附分子和血管炎癥標(biāo)志物，促使單核細胞遷移到內(nèi)皮下，單核細胞轉(zhuǎn)化為巨噬細胞，攝取氧化LDL-C，巨噬細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎?，最終導(dǎo)致CVD的發(fā)生。本研究中CVD患者血清hs-CRP水平高于無CVD患者，提示維持性血液透析患者并發(fā)CVD與其體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)有關(guān)[12]。

鈣磷代謝紊亂是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥，也是透析患者并發(fā)CVD重要的非傳統(tǒng)危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，與血鈣和iPTH相比，血磷水平與CVD的發(fā)生關(guān)系更為密切，伴有高磷血癥的血液透析患者更易發(fā)生CVD[13]。其可能的機制為高磷一方面通過調(diào)節(jié)Caspase-3的表達調(diào)控心肌細胞凋亡，導(dǎo)致cTnT、CK-MB、BNP等心肌損傷標(biāo)志物水平升高；另一方面通過上調(diào)iPTH水平參與心肌重構(gòu)[14]。本研究中高磷是維持性血液透析患者并發(fā)CVD的危險因素，與Lim等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是維持性血液透析患者發(fā)生CVD的危險因素；密切監(jiān)測上述指標(biāo)的變化，有助于早期預(yù)測CVD的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

[1] 張麗紅,崔銳,楊濤,等.心肌生物學(xué)標(biāo)志物聯(lián)合檢測對血液透析患者心血管原因死亡風(fēng)險的預(yù)測價值[J].中華腎臟病雜志,2015,31(3):173-178.

[2] Hou F, Jiang J, Chen J, et al. China collaborative study on dialysis: a multi-centers cohort study on cardiovascular diseases in patients on maintenance dialysis[J]. BMC Nephrol, 2012(13):94.

[3] Park JH, Jin YM, Hwang S, et al. Uric acid attenuates nitric oxide production by decreasing the interaction between endothelial nitric oxide synthase and calmodulin in human umbilical vein endothelial cells: a mechanism for uric acid-induced cardiovascular disease development[J]. Nitric Oxide, 2013(32):36-42.

[4] Antunovic T, Stefanovic A, Ratkovic M, et al. High uric acid and low superoxide dismutase as possible predictors of all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients[J]. Int Urol Nephrol, 2013,45(4):1111-1119.

[5] 玄先法,王玉新,李清芹,等.終末期腎病血液透析患者心血管疾病危險因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2015,13(9):2473-2476.

[6] Waheed S, Matsushita K, Astor BC, et al. Combined association of creatinine, albuminuria, and cystatin C with all-cause mortality and cardiovascular and kidney outcomes[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2013,8(3):434-442.

[7] Ho LC, Sung JM, Tsai YS, et al. Cystatin C as a predictor for outcomes in patients with negligible renal function[J]. Blood Purif, 2014,38(2):81-88.

[8] 陶志虎,肖琦,呂冬寧,等.胱抑素C聯(lián)合氨基末端腦利鈉肽前體對維持性血液透析患者心血管事件的預(yù)測作用[J].中華腎臟病雜志,2014,30(7):506-511.

[9] 王菁,劉麗秋.維持性血液透析患者慢性炎癥與心臟結(jié)構(gòu)和功能關(guān)系的研究[J].中國血液凈化,2013,12(6):293-296.

[10] As′habi A, Tabibi H, Hedayati M, et al. Association of malnutrition-inflammation score, dialysis-malnutrition score and serum albumin with novel risk factors for cardiovascular diseases in hemodialysis patients[J]. Ren Fail, 2015,37(1):113-116.

[11] Babaei M, Dashti N, Lamei N, et al. Evaluation of Plasma Concentrations of Homocysteine, IL-6, TNF-alpha, hs-CRP, and total antioxidant capacity in patients with end-stage renal failure[J]. Acta Med Iran, 2014,52(12):893-898.

[12] 毛詩海,程訓(xùn)民,楊松,等.尿毒癥血液透析患者超敏C反應(yīng)蛋白和冠心病關(guān)系的探討[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(15):1891-1892.

[13] Wu HC, Lee LC, Wang WJ. Associations among time-average mineral values, mortality and cardiovascular events in hemodialysis patients[J]. Ren Fail, 2015,37(10):343-353.

[14] Wang S, Qin L, Wu T, et al. Elevated cardiac markers in chronic kidney disease as a consequence of hyperphosphatemia-induced cardiac myocyte injury[J]. Med Sci Monit, 2014(20):2043-2053.

[15] Lim CT, Yap XH, Chung KJ, et al. Predictor of cardiovascular risks in end stage renal failure patients on maintenance dialysis[J]. Pak J Med Sci, 2015,31(6):1300-1305.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.028

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1002-266X(2017)04-0082-03

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