唐國(guó)棟，鄭耐心，張慧平，艾虎，李輝，趙迎，孫福成

(北京醫(yī)院，北京100730)

老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心臟事件危險(xiǎn)因素分析

唐國(guó)棟，鄭耐心，張慧平，艾虎，李輝，趙迎，孫福成

(北京醫(yī)院，北京100730)

目的 探討老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后發(fā)生不良心臟事件的危險(xiǎn)因素。方法 回顧297例老年冠心病PCI術(shù)后患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、文化程度、住院次數(shù)、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂、飲酒史、吸煙史、家族遺傳史、運(yùn)動(dòng)情況以及隨訪期間不良心臟事件(心絞痛復(fù)發(fā)、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心源性死亡)發(fā)生情況。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，以性別、年齡、BMI、文化程度、住院次數(shù)、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂、飲酒史、吸煙史、家族遺傳史、運(yùn)動(dòng)情況為自變量，PCI術(shù)后不良心臟事件為因變量，先對(duì)各影響因素與PCI術(shù)后不良心臟事件發(fā)生情況的關(guān)系行單因素Logistic回歸分析，對(duì)其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 本組患者隨訪期間88例(29.63%)出現(xiàn)不良心臟事件，單因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、合并糖尿病、合并高血壓、合并高血脂、飲酒史、吸煙史、家族遺傳史、運(yùn)動(dòng)與老年冠心病患者PCI后發(fā)生不良心臟事件有關(guān)(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病OR為12.324,95%CI為5.124～32.663；吸煙OR為10.483，95%CI為4.856～20.219；合并高血壓OR為8.542，95%CI為4.856～20.219；合并高血脂OR為8.158，95%CI為1.732～12.633；家族遺傳史OR為7.824，95%CI為1.532～10.073；年齡≥65歲OR為6.021，95%CI為1.341～8.334。結(jié)論 合并糖尿病、吸煙、合并高血壓史、合并高血脂、家族遺傳史、年齡超過(guò)65歲是老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心臟事件的危險(xiǎn)因素。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。唤?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)；老年人；不良心臟事件；危險(xiǎn)因素

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)冠心病患者的數(shù)量近年來(lái)逐漸增加[1，2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療冠心病的有效方法之一，可緩解冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞的狀態(tài)，重新建立冠脈血流，具有創(chuàng)傷小和臨床療效顯著的特點(diǎn)[2,3]。不同年齡段患者對(duì)PCI承受能力不同。老年人的各項(xiàng)生理機(jī)能出現(xiàn)退化，同時(shí)合并患有多種疾病，病情復(fù)雜，PCI術(shù)后各種不良心臟事件的發(fā)生率較高[4～6]。本研究探討老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心臟事件的危險(xiǎn)因素。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2014年1月～2015年1月本院收治的老年冠心病PCI術(shù)后患者297例，其中男203例、女94例，年齡60～78(65.32±3.86)歲。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《冠心病診斷與治療指南(2014)》中的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為冠心病，其中急性ST段抬高型心肌梗死25例、急性非ST段抬高型心肌梗死61例、穩(wěn)定型心絞痛72例、不穩(wěn)定型心絞痛139例。合并糖尿病161例，高血壓182例，高血脂153例。有家族遺傳史21例，有吸煙史132例。 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)高血壓防治指南2010》[7]；糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定的相關(guān)防治指南[8]；高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[9]；三代以內(nèi)直系親屬有心絞痛史為有家族遺傳史。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲；②患者的臨床資料完整；③有PCI適應(yīng)證，無(wú)PCI禁忌證。④首次進(jìn)行PCI手術(shù)，均置入藥物洗脫支架，術(shù)后隨訪1年；⑤獲得患者及其家屬的同意，并簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCI手術(shù)失敗患者；②合并心、肝、腎等重大臟器病變患者；③合并感染、血液及其他疾病患者；④精神意識(shí)異常者；⑤依從性差者。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 PCI術(shù)后不良心血管事件危險(xiǎn)因素分析 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、文化程度、住院次數(shù)、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂、飲酒史、吸煙史、家族遺傳史，以及隨訪期間運(yùn)動(dòng)(隨訪期間日均有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò)30 min)情況不良心臟事件(心絞痛復(fù)發(fā)、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心源性死亡)發(fā)生情況。將患者按照影響因素分層，比較各層患者PCI術(shù)后不良心臟事件發(fā)生情況。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，以各種影響因素作為自變量，不良心臟事件為因變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，對(duì)其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組患者隨訪期間88例(29.63%)出現(xiàn)不良心臟事件，其中心絞痛復(fù)發(fā)63例、心肌梗死20例、嚴(yán)重心律失常5例。單因素分析結(jié)果顯示年齡、合并糖尿病、合并高血壓、合并高血脂、飲酒史、吸煙史、家族遺傳史、運(yùn)動(dòng)與老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心血管事件有關(guān)(P均<0.05)；見(jiàn)表1。采用逐步引入法將上述自變量依次引入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示合并糖尿病、合并高血壓、合并高血脂、吸煙史、家族遺傳史及年齡≥65歲是老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；見(jiàn)表2。

表1 老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心血管事件的單因素分析結(jié)果

表2 老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心臟事件的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2 討論

研究顯示，隨著年齡的增加，冠心病發(fā)病率逐漸升高[10]。PCI技術(shù)日臻成熟，可以通過(guò)疏通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈血管改善心肌供血[11]，減小梗死面積，從而緩解臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量；可提高患者血管的免疫能力，保證血管通暢，防止血管再狹窄，保障患者的心臟活力[12,13]；還可在短時(shí)間內(nèi)消除患者的焦慮等負(fù)性情緒[14]。PCI手術(shù)的臨床療效受到患者基本情況等的影響[15，16]。

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、吸煙、合并高血壓、合并高血脂、家族遺傳史及高齡是老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心臟事件的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者血糖水平升高，會(huì)抑制心肌細(xì)胞中的鉀離子通道開(kāi)放，使得心肌細(xì)胞不適應(yīng)缺血的狀態(tài)，加重缺血再灌注的嚴(yán)重程度和心肌梗死程度，同時(shí)血糖水平增加患者的炎癥狀態(tài)，兩者聯(lián)合加速心衰的發(fā)展[17]；血糖持續(xù)升高狀態(tài)可損傷血管內(nèi)皮，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，提高血小板聚集程度，激活生長(zhǎng)因子，使得平滑肌細(xì)胞增生，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增生[18]。香煙中的尼古丁等有害物質(zhì)能收縮血管，造成血管內(nèi)皮損傷，增加血液黏度，加速斑塊形成速度，故有吸煙史者PCI術(shù)后再栓塞發(fā)生率高[19]。吸煙還可增加機(jī)體內(nèi)的兒茶酚胺和碳氧血紅蛋白的合成量，造成血管內(nèi)皮水腫，增加血小板的黏附性和降低纖維蛋白的溶解速度，導(dǎo)致不良心臟事件[20]。合并高血壓的老年冠心病患者動(dòng)脈壁受到持續(xù)高壓的沖擊，損傷血管內(nèi)皮，使得斑塊容易破裂；另外，高血壓患者血壓控制異常使得體內(nèi)形成的栓子游走，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再狹窄的幾率提高[2,19]。高血脂患者體內(nèi)的血脂水平異常升高，在損傷血管內(nèi)皮舒縮功能的同時(shí)，誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程中炎癥因子大量釋放，功能出現(xiàn)紊亂，形成新的內(nèi)膜，共同參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[2,18]。有研究證實(shí)，具有冠心病家族遺傳史的患者PCI術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率高，具體原因尚未清楚，有待于進(jìn)一步研究。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體動(dòng)脈壁的內(nèi)膜纖維增厚，動(dòng)脈壁的代謝隨著結(jié)構(gòu)的變化而變化，因此年齡越大、動(dòng)脈壁硬化的程度越嚴(yán)重[2]，PCI術(shù)后出現(xiàn)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越大。

綜上所述，老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心臟事件的影響因素眾多，合并糖尿病、高血壓、高血脂、家族遺傳史、吸煙及年齡≥65歲都是老年冠心病患者PCI術(shù)后不良心臟事件的危險(xiǎn)因素。家族遺傳史和年齡不可控制。老年冠心病患者PCI術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)血糖、血脂、血壓的控制，從而減少術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生。

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