劉慶，周一新，李玉軍，黃野

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

靜態(tài)進展性牽伸對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者全膝關節(jié)置換術后屈膝畸形的矯正效果觀察

劉慶，周一新，李玉軍，黃野

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 探討靜態(tài)進展性牽伸對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者全膝關節(jié)置換術后屈膝畸形的矯正效果。方法 選取膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者32例(32膝)隨機分為觀察組和對照組，每組16例16膝。兩組均進行人工全膝關節(jié)置換手術。術后24 h，觀察組IK膝關節(jié)牽伸康復系統(tǒng)行靜態(tài)進展性牽伸，對照組采用傳統(tǒng)方法行康復鍛煉。分別在手術前及術后7天、3個月時使用角度計測量兩組膝關節(jié)屈膝畸形的角度，于術前和術后3個月進行美國膝關節(jié)協(xié)會(AKS)膝關節(jié)評分。結果 兩組術后7天及3個月時屈膝畸形角度均較術前降低(P均<0.05)；術前及術后7天屈膝畸形角度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術后3個月時觀察組屈膝畸形角度小于對照組(P<0.05)。兩組術后3個月時AKS膝關節(jié)評分均較術前增加(P均<0.05)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 靜態(tài)進展性牽伸可以矯正膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者人工全膝關節(jié)置換術后屈膝畸形，效果優(yōu)于傳統(tǒng)功能鍛煉。

骨性關節(jié)炎；膝關節(jié)；靜態(tài)進展性牽伸；人工全膝置換術

膝關節(jié)屈膝畸形是膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者最常見的畸形，也是全膝關節(jié)置換術后最常見的畸形之一[1]。目前對膝關節(jié)屈曲畸形最常采用的康復措施有手法牽伸、連續(xù)被動活動機械鍛煉(CPM機)[2]和麻醉下推拿[3]等。但上述方法均缺乏統(tǒng)一的實施細則及臨床療效評價標準。1994年Bonutti等[4]首先報道了利用靜態(tài)進展性牽伸支具矯正膝關節(jié)屈膝畸形，效果較好；但國內(nèi)此方法尚未普及。本研究探討靜態(tài)進展性牽伸對人工全膝關節(jié)置換患者術后屈膝畸形的矯正效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月～2016年9月北京積水潭醫(yī)院收治的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者32例(32膝)，男4例、女28例，年齡53～77(68±6.6歲)歲，左膝13例、右膝19例。隨機分為觀察組和對照組，各16例(16膝)，兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 治療及康復方法 兩組均進行人工全膝關節(jié)置換，手術由同一高年資術者完成，采用同一手術入路，常規(guī)進行膝關節(jié)內(nèi)側(cè)和后方的軟組織松解，等量截骨法截骨。根據(jù)屈膝內(nèi)翻畸形大小，酌情采用內(nèi)側(cè)副韌帶后束拉網(wǎng)式松解、半膜肌肌腱止點松解和后關節(jié)囊骨膜下剝離等方法減除屈膝內(nèi)翻畸形。術中試模復位，力線桿指示冠狀面力線滿意，同時伸直膝關節(jié)至過伸5°，如仍殘留屈膝畸形者追加股骨遠端截骨2～4 mm，直至術中獲得膝關節(jié)過伸。兩組均順利完成手術，均于術后24 h拔出引流管，并開始進行膝關節(jié)功能康復鍛煉。

觀察組采用IK膝關節(jié)牽伸康復系統(tǒng)行靜態(tài)進展性牽伸：每次在關節(jié)活動的一個方向上牽伸，即第一次練伸膝、第二次練屈膝、第三次再練伸膝，以此類推，每次鍛煉間隔至少2 h。以伸膝牽伸為例，患者取坐位，動力頭旋轉(zhuǎn)中心對齊患膝股骨外上髁，大腿遠端、小腿遠端固定在動力臂上。每次鍛煉分3～5組牽伸，每組治療時間5 min，組間休息3 min；下一組關節(jié)角度漸增，增加幅度以患者能夠耐受的最大角度進階?；颊呙咳战邮苌煜レo態(tài)進展性牽伸治療至少2次，每次治療時間約30 min。佩戴好器械后，開始增加角度至腘不感酸脹感明顯但尚可耐受，記錄該角度，此為初始治療角度。進行第1組牽伸5 min，暫停3 min，進行第2組牽伸，牽伸角度按照患者忍受力不同適量增加。如此循環(huán)3～5組，總計約30 min。術后1個月內(nèi)嚴格執(zhí)行上述伸膝靜態(tài)進展性牽伸進度，第2、3個月根據(jù)膝關節(jié)功能恢復情況酌情減少器械牽引鍛煉頻次。對照組采用傳統(tǒng)方法行康復鍛煉：由有經(jīng)驗的護理人員及理療師的指導下行人工膝關節(jié)運動鍛煉。以伸膝為例，膝關節(jié)前方施以按壓力，以腘部有酸脹感為止，依照患者不同的耐受程度從小到大加力，每次1 min，間隔休息后反復按壓3～5次，2～3次/d，共3個月。期間以5 kg左右重物置于膝關節(jié)切口上以加強鍛煉效果。

1.3 相關指標觀察 ①屈膝畸形角度：分別在手術前及術后7天、3個月時使用角度計測量膝關節(jié)屈膝畸形，具體測量方法：患者俯臥位，先屈曲膝關節(jié)后逐漸伸直至最大角度，量角器中心貼近股骨外側(cè)髁，近端臂平行股骨縱軸，遠端臂平行于脛骨縱軸。180°減去所測得成角即為屈膝畸形角度。②美國膝關節(jié)協(xié)會(AKS)膝關節(jié)評分：分別于術前和術后3個月對兩組行AKS膝關節(jié)評分[5]。

2 結果

兩組術后7天及3個月時屈膝畸形角度均較術前降低(P均<0.05)；兩組術前及術后7天屈膝畸形角度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術后3個月時觀察組屈膝畸形角度小于對照組(P<0.05)。兩組術后3個月時AKS膝關節(jié)評分均較術前增加(P均<0.05)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后屈膝畸形角度比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05；與同組術前比較，△P<0.05。

3 討論

膝關節(jié)屈膝畸形是膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者最常見的畸形，也是全膝關節(jié)置換術后最常見的畸形之一。膝關節(jié)屈膝畸形發(fā)生的主要原因是腘繩肌和腓腸肌長時間收縮，導致關節(jié)周圍內(nèi)側(cè)副韌帶、腘斜韌帶和后關節(jié)囊組織攣縮，即關節(jié)內(nèi)纖維化[5]。全膝關節(jié)置換手術過程中術者常規(guī)對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶后束與半膜肌止點進行松解，一般根據(jù)術前存在屈膝畸形的嚴重程度進行韌帶的拉花松解和后關節(jié)囊的骨膜下剝離松解，甚至后關節(jié)囊的銳性切開，所要達到的目的是麻醉狀態(tài)下試模復位后的膝關節(jié)獲得5°～10°的過伸；如果上述軟組織松解的方法效果不佳，膝關節(jié)仍然殘留屈膝畸形，術者會對股骨遠端進行2～4 mm的追加截骨，其目的亦是盡量在術中消滅畸形[6]。研究發(fā)現(xiàn)，全膝關節(jié)置換患者麻醉作用消退后，肌肉的收縮會誘導關節(jié)周圍軟組織的黏彈性發(fā)生改變，導致關節(jié)屈曲狀態(tài)，術后組織的愈合過程與黏彈性軟組織的攣縮同時發(fā)生[7]。全膝置換手術入路可破壞伸膝裝置，導致股四頭肌收縮無力，其拮抗屈膝肌力的效能變差，亦會誘導膝關節(jié)處于屈膝狀態(tài)；此外，雙膝受累的患者由于對側(cè)未手術側(cè)的屈膝內(nèi)翻畸形，導致其負重活動時為了維持上身平衡而發(fā)生不同程度的術側(cè)屈膝。如果膝關節(jié)置換術后患者不進行功能鍛煉，隨著軟組織愈合和攣縮的發(fā)生，將發(fā)生不可逆的殘留屈膝畸形，嚴重者需行關節(jié)鏡下粘連松解[8]，甚至切開手術[9]。

既往對全膝關節(jié)術后功能鍛煉的研究多著重于增加膝關節(jié)整體活動范圍，特別是增加屈膝角度，或者如何在鍛煉過程中減少止痛類藥物的使用劑量等。由于膝關節(jié)周圍軟組織為黏彈性組織[10]，臨床醫(yī)師常采用手法牽伸、重力牽引、連續(xù)被動活動機械鍛煉、等張或等速器械鍛煉等方法，甚至麻醉下手法推拿，以矯正屈膝畸形。上述方法在臨床上均取得了一定的療效，但仍然存在康復時間長、受場地物理條件局限、患者依從性差等不足。本研究使用的靜態(tài)進展性牽伸方法可以允許患者離開醫(yī)院后自行進行康復鍛煉，由于支具的裹挾作用可以減少鍛煉過程中承受的痛苦，從而提高患者的耐受性和依從性。

靜態(tài)進展性牽伸方法也是利用軟組織的黏彈性原理。Bonutti等[4,11]最早提出并使用靜態(tài)進展性牽伸方法用于肘關節(jié)攣縮的治療，后來逐漸推廣到手指、腕、肩、膝踝和足趾關節(jié)等[12，13]。Bonutti等[4]報道，25例全膝置換患者術后發(fā)生膝關節(jié)纖維化，在接受了平均7周的靜態(tài)進展性牽伸支具治療后，膝關節(jié)活動度平均增加了25°。Finger等[14]報道，靜態(tài)進展性牽伸可治療嚴重膝關節(jié)屈曲攣縮，可使軟組織在保持長度不變的狀態(tài)下內(nèi)部張力逐漸下降。靜態(tài)進展性牽伸的作用機理可以理解為在小負荷長時間的張力作用下關節(jié)組織發(fā)生的塑性形變多于彈性形變。傳統(tǒng)手法按壓或機械輔助的方法更多地是大負荷短時程的鍛煉，產(chǎn)生的彈性形變多于塑性形變，其延長作用容易反彈。本研究兩組術前及術后7天屈膝畸形角度差異均無統(tǒng)計學意義，術后3個月時觀察組屈膝畸形角度低于對照組，提示靜態(tài)進展性牽伸較傳統(tǒng)理療改善屈膝畸形的效果更好。本研究的結果驗證了上述理論，即傳統(tǒng)大負荷、短時程鍛煉方法的效果不及靜態(tài)進展性牽伸。

本研究存在一些不足，如入選患者數(shù)量不多，觀察時間不長。Cheng等[15]研究發(fā)現(xiàn)，全膝術后屈膝畸形的矯正是一個漫長的過程，有些患者治療周期甚至長達數(shù)年。本研究只關注了伸膝功能的鍛煉，不能整體全面的反應全膝置換術后的關節(jié)功能。再者，由于現(xiàn)有膝關節(jié)評分系統(tǒng)中疼痛評分權重較多，所以本研究的AKS膝關節(jié)評分也未能體現(xiàn)兩種治療的區(qū)別。此外，由于骨關節(jié)炎患者就醫(yī)時間不同，臨床資料有限，未能根據(jù)患者術前畸形的嚴重程度進行分層分組。但是，本研究兩組術后7天屈膝畸形角度減小均很明顯，可以認為那些過于嚴重的畸形病例未被納入觀察范圍。

綜上所述，靜態(tài)進展性牽伸可以矯正膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者全膝關節(jié)置換術后屈膝畸形，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)功能鍛煉方法，但其遠期療效尚待觀察。

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