饒靜，尹立雪，楊紅梅，王俊，陳玲，馮國雋，何燕

(1江油市人民醫(yī)院，四川江油621700；2四川省人民醫(yī)院)

·臨床研究·

肺部超聲檢查聯(lián)合血漿降鈣素原、C反應(yīng)蛋白檢測對社區(qū)獲得性肺炎的診斷價值

饒靜1，尹立雪2，楊紅梅1，王俊1，陳玲1，馮國雋1，何燕1

(1江油市人民醫(yī)院，四川江油621700；2四川省人民醫(yī)院)

目的 探討肺部超聲檢查聯(lián)合血漿降鈣素原(PCT)、CRP檢測對社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的診斷價值。方法 對臨床疑診CAP患者240例同時進行肺部超聲和胸部CT檢查，并檢測血清PCT、CRP及計數(shù)WBC。以胸部CT結(jié)果作為診斷CAP“金標準”，分析肺部超聲及血漿PCT、CRP對CAP的診斷價值。結(jié)果 肺部超聲診斷CAP的特異性為72.73%、敏感性為95.65%。CRP升高診斷CAP的敏感性為97.66%，特異性為30.77%；PCT升高診斷CAP的特異性為96.15%，敏感性為42.52%；WBC數(shù)量增加診斷CAP的特異性、敏感性分別為88.46%、84.58%。肺部超聲檢查聯(lián)合血漿PCT、CRP檢測診斷CAP的，特異性為92.59%，敏感性為99.06%。結(jié)論 肺部超聲檢查聯(lián)合血漿PCT、CRP檢測對CAP的診斷敏感性及特異性均優(yōu)于單項檢測。

社區(qū)獲得性肺炎；肺部超聲；降鈣素原；C反應(yīng)蛋白

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，發(fā)病率和病死率均高，及時診斷并進行有效的抗感染治療是CAP治療與管理的重要組成部分[1]。胸部CT檢查是目前確診CAP的“金標準”[2]，但具有放射線暴露、費用昂貴等缺點，無法在兒童、孕婦、危重癥等患者中普及應(yīng)用。肺部超聲(LUS)檢查可對胸膜及肺組織所產(chǎn)生偽像聲像圖進行分析，目前主要應(yīng)用于新生兒及兒童部分肺部疾病的診斷。降鈣素原(PCT)是臨床常用的鑒別診斷細菌性和非細菌性感染的指標[3，4]，CRP是肝臟在病理狀態(tài)下合成、分泌的一種急性期反應(yīng)蛋白[5～7]。本研究探討LUS檢查聯(lián)合血漿PCT、CRP檢測對CAP的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2015年11月～2016年6月江油市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的臨床疑診為CAP患者240例，其中男126例、女114例，年齡18～84(53.4±11.7)歲，均有發(fā)熱、喘鳴、咳嗽、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕羅音及管狀呼吸音等臨床癥狀和體征，病程均<7天。

1.2 胸部CT及LUS檢查 采用GE Light Speed 128層螺旋CT進行胸部CT檢查，參照文獻[8]標準診斷CAP。240例患者通過胸部CT檢查確診CAP 214例。采用百勝Mylab70及MYLabFive彩色多普勒超聲診斷儀(3.5～5 MHz凸陣探頭，必要時用7.5 MHz線陣探頭)記錄超聲聲像圖，分析陽性病灶大小、邊緣、性質(zhì)、血流信號、數(shù)量、位置、與呼吸相關(guān)的活動性等信息。采集后背肺部圖像時患者取坐位，采集前胸肺部圖像時患者取仰臥位。超聲聲像圖表現(xiàn)為B線征、胸膜下肺局部實變區(qū)、支氣管充氣或充液征、胸膜線異常一項及以上者，診斷為CAP。通過LUS診斷CAP 207例，單一征象者46例、復(fù)合征象者180例，表現(xiàn)為B線征203例(84.58%)、肺實變征198例(82.50%)、支氣管充氣征188例(78.33%)、胸膜線異常176例(73.33%)，合并明顯胸腔積液(積液深度≥1.0 cm)50例(20.83%)。

1.3 血漿PCT、CRP檢測及WBC計數(shù) 患者入院時均檢測血漿PCT、CRP并計數(shù)WBC。PCT(采用雙抗體夾心法檢測，參考范圍為0～0.5 ng/mL)升高92例(38.33%)；CRP(采用膠乳免疫比濁法檢測，參考范圍為0～832 mg/L)升高227例(94.58%)；WBC[由電阻法+流式細胞術(shù)檢測，成年人參考范圍(3.69～9.16)×109/L]數(shù)量增加184例(76.67%)。

1.4 LUS檢查、血漿PCT、CRP檢測及WBC計數(shù)對CAP的診斷價值 LUS診斷CAP的陽性征象中胸膜下支氣管充氣征及肺實變征特異度高(100%、96.15%)，B線征及肺實變征的敏感性較高(93.81%、92.06%)，支氣管充氣征及胸膜線異常的敏感性(87.85%、78.28%)不足。CRP升高診斷CAP的敏感性為97.66%，特異性僅為30.77%；PCT升高診斷CAP的特異性為96.15%，敏感性僅為42.52%；WBC數(shù)量增加診斷CAP的特異性、敏感性分別為88.46%、84.58%。LUS聯(lián)合血漿PCT、CRP檢測對CAP的診斷特異性為92.59%，敏感性為99.06%。見表1。

2 討論

CAP是臨床常見病，主要臨床癥狀及體征為發(fā)熱、喘鳴、咳嗽、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、 肺部濕羅音及管狀呼吸音等，同時伴有胸部X線片的異常表現(xiàn)。胸部CT檢查是診斷CAP的金標準，主要表現(xiàn)為肺實變區(qū)高密度影，通常伴有低密度的支氣管充氣影、毛玻璃影像、小葉間隔增粗、肺紋理粗等，亦可見胸膜增厚、胸膜下滲出等。本研究240例疑診CAP患者通過胸部CT確診214例。

表1 LUS檢查、血漿PCT、CRP檢測及WBC計數(shù)對CAP的診斷價值

LUS是臨床常用于診斷肺部疾病的影像學檢查方法，本研究診斷CAP的LUS主要征象為B線征、肺實變征、支氣管充氣征或充液征、胸膜異常征等。由于CAP患者肺組織中液體量增加，超聲在氣體和水的界面產(chǎn)生強烈的混響，出現(xiàn)單條或多條B線，可以局限或彌散分布于整個前胸壁。B線之間的平均距離及B線數(shù)量包含重要的臨床信息，依據(jù)B線間距的不同，可以進一步鑒別肺泡性肺水腫與間質(zhì)性肺水腫。在一個超聲視野里面可見多條B線，類似火箭發(fā)射，即為肺火箭征，是急性肺水腫聲像圖之一[9]。本研究LUS顯示B線征對CAP的診斷特異性及敏感性分別為82.76%及93.81%。LUS顯示CAP病變區(qū)域的邊緣通常不規(guī)則或模糊不清，病變區(qū)域常為多邊形(43%～51%)或橢圓形(40%～46%)，且分界線不清晰，病變常位于單側(cè)肺，僅10%～15%患者的雙肺均累及[10]。本研究LUS顯示肺實變征象對CAP的診斷特異性及敏感性分別為96.15%、92.06%。支氣管充氣征或支氣管充液征是指實變的肺組織中的支氣管內(nèi)可見殘留氣體樣回聲或液性暗區(qū)，是CAP在LUS下最典型的征象，在70%～97%的CAP患者中可被探及[11,12]。支氣管充氣征可反映肺實變區(qū)域內(nèi)的空氣殘留，與胸片及肺CT上類似。支氣管充液征表明氣道充滿液體，可在8%～31%的CAP患者中探及[13]，與胸部CT同一性高。本研究LUS顯示支氣管充氣征對CAP的診斷特異性及敏感性分別為100%、87.85%。LUS下CAP患者的胸膜異常征象包括胸膜破碎征、局部胸膜滲出、基底膜滲出，CT下可表現(xiàn)為胸膜增厚、偶見胸膜下少許滲出。本研究LUS顯示胸膜異常征象對CAP的診斷特異性及敏感性分別為84.21%、78.28%，數(shù)值均較低。

本研究中LUX檢查有9例CAP患者漏診(假陰性)，分析原因主要為：解剖位置特殊，如部分左肺被心臟覆蓋，雙上肺肺野被肩胛骨遮擋；炎癥未累及胸膜和胸膜下(如支氣管肺炎)。因此，在進行LUX檢查時應(yīng)囑咐患者高置雙手，盡量抬高肩胛骨以增寬肋間隙，增加上肺野的顯示區(qū)；增加對炎癥反應(yīng)敏感指標的檢測，以早期發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。本研究中LUX檢查有9例CAP患者誤診(假陽性)，其中肺部“B線征象”5例。B線多見于間質(zhì)性肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎和肺泡間質(zhì)綜合征，抗生素治療后肺部氣道復(fù)通時B線常會消失或減弱，肺實變也隨之轉(zhuǎn)變?yōu)锽線，抗生素治療失敗的特點是出現(xiàn)新的B線[14，15]。B線伴肺實變是肺炎最典型的超聲聲像特點。但單純B線征象在診斷肺炎中的作用存有爭議[16]，而且在不同醫(yī)師的主觀意識下，B線的判斷存在差異。1例表現(xiàn)為“肺實變征”患者誤診，這例患者為大量胸腔積液下肺組織壓縮性肺不張，被壓縮的肺組織回聲均質(zhì)，病灶無明顯邊界，無支氣管充氣征及充液征。3例表現(xiàn)為“胸膜異常征”患者誤診，主要原因為在肺部氣體及肋骨的干擾下，胸膜線異常的判定存在一定難度；基底膜滲出的液體量較少。CAP患者(9%～42%)可伴有局部胸膜滲出[9,13]，滲出量可逐漸增多，需要動態(tài)觀察。

PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，在正常生理狀況下人體中其含量極低，甚至很難被檢測到。當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染及膿毒血癥、多臟器功能衰竭時血漿PCT水平顯著升高；但自身免疫性疾病、局部有限的細菌感染、過敏和病毒感染時PCT水平不增加，目前已廣泛應(yīng)用于臨床細菌感染性疾病的診斷及療效判斷[3]。CRP是一種由肝細胞合成的急性期反應(yīng)蛋白，是一種非特異的炎癥標志物，在炎癥開始數(shù)小時內(nèi)其水平即升高，可反映病情的嚴重程度[16]。WBC數(shù)量增加是臨床診斷細菌感染的常規(guī)檢測指標，但診斷特異性低，易受體溫等因素影響。本研究單獨檢測PCT、CRP、WBC對CAP的診斷價值均不高。

目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)LUX聯(lián)合血漿CRP、PCT檢測對CAP的診斷價值的研究，本研究結(jié)果顯示，三者聯(lián)合檢測可提高對CAP的診斷價值，其診斷靈敏性達99.06%、特異性達92.59%。上述結(jié)果提示，LUS檢查與PCT、CRP檢測在診斷CAP時可相互補充，提高診斷效果，避免患者X線及CT暴露，適用于各種年齡階段及危重患者。LUX檢查聯(lián)合血漿CRP、PCT檢測可作為基層醫(yī)院診斷CAP的方法。

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Diagnostic value of pulmonary ultrasonography combined with plasma calcitonin and C-reactive protein in the diagnosis of community acquired pneumonia

RAOJing1,YINLixue,YANGHongmei,WANGJun,CHENLing,FENGGuojun,HEYan

(1JiangyouPeople′sHospital,Jiangyou621700,China)

Objective To investigate the diagnostic value of pulmonary ultrasonography (LUS) combined with plasma calcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) in the diagnosis of community acquired pneumonia (CAP). Methods LUS and chest CT were performed in 240 cases of clinically suspected CAP patients at the same time, and we detect the levels of plasma PCT, CRP and WBC count. Taking chest CT results as a diagnostic CAP "gold standard", we analyzed the diagnostic value of LUS examination, serum PCT and CRP detection in the diagnosis of CAP. Results The specificity and sensitivity of CAP were 72.73% and 95.65%, which were diagnosed by LUS. The sensitivity of increased CRP in the diagnosis of CAP was 97.66%, and the specificity was 30.77%. The specificity of increased PCT in the diagnosis of CAP was 96.15%, and the sensitivity was 42.52%. The sensitivity and specificity of increased WBC in the diagnosis of CAP were 88.46% and 84.58%, respectively. The diagnostic sensitivity of LUS combined with PCT, CRP and CAP was 99.06%, and the specificity was 92.59%. Conclusion The sensitivity and specificity of LUS combined with serum CAP and PCT detection in diagnosis of CRP are superior to those of single test.

community acquired pneumonia; lung ultrasound; calcitonin; C-reactive protein

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(16PJ400)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.012

R563.1

B

1002-266X(2017)04-0040-03

2016-04-22)