方欣，鄭超，劉國亮，張建敏

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

超聲引導下IINB復合全麻用于兒童腹股溝疝日間手術效果觀察

方欣，鄭超，劉國亮，張建敏

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

目的 探討超聲引導下骼腹股溝—髂腹下神經(jīng)聯(lián)合阻滯(IINB)復合全麻用于兒童腹股溝疝日間手術的可行性。方法 選擇1～5歲腹股溝疝患兒40例，隨機分為體表定位組和超聲引導組，每組20例。體表定位組采用Schulte-Steinbery法體表定位行IINB，超聲引導組于超聲引導下行IINB。觀察兩組切皮時和結扎疝囊時體動情況，統(tǒng)計術中追加丙泊酚的患兒例數(shù)；記錄入室即刻、誘導結束時、切皮完成時、結扎疝囊即刻、術畢及蘇醒時HR和平均動脈壓(MAP)；記錄術后麻醉恢復室(PACU)內滯留時間，統(tǒng)計滯留期間出現(xiàn)嘔吐、穿刺點出血或血腫、局麻藥入血或延遲蘇醒的患兒例數(shù)，出PACU進行東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分(CHEOPS評分)。結果 體表定位組切皮時出現(xiàn)體動12例、術中追加丙泊酚14例，超聲引導組分別為5、6例，兩組比較P均<0.05。超聲引導組切皮完成時、結扎疝囊即刻、蘇醒時HR均低于體表定位組(P<0.05或<0.01)。體表定位組、超聲引導組各有2例在PACU內滯留期間出現(xiàn)嘔吐，均未出現(xiàn)穿刺點出血或血腫、局麻藥入血及延遲蘇醒等情況。兩組PACU內滯留時間比較P>0.05；出PACU時體表定位組及超聲引導組CHEOPS評分分別為(7.05±1.47)、(5.30±0.92)分，兩組比較P<0.01。結論 超聲引導下IINB復合全麻用于兒童腹股溝疝日間手術麻醉效果好，且效為安全。

腹股溝疝；超聲；神經(jīng)阻滯；日間手術；小兒

腹股溝疝是小兒外科發(fā)病率較高的疾病之一。目前，臨床對單純腹股溝疝患兒多采用日間手術治療，麻醉方式多為氯胺酮復合丙泊酚靜脈全麻，但患兒術后蘇醒延遲，惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率較高；且術后缺乏有效鎮(zhèn)痛方法，患兒可出現(xiàn)躁動、哭鬧、不耐安撫、劇烈體動，導致腹壓升高，影響手術效果[1]。骼腹股溝—髂腹下神經(jīng)聯(lián)合阻滯(IINB)復合全麻可用于小兒腹股溝疝手術的術后鎮(zhèn)痛[2,3]，但由于小兒腹壁發(fā)育及神經(jīng)走行存在解剖變異，IINB的成功率有待提高[4]。隨著超聲可視化技術引入臨床麻醉，為解決上述問題提供了技術支持。本研究探討超聲引導下IINB復合全麻用于兒童腹股溝疝日間手術的臨床效果，探討其臨床應用的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年9月～2015年1月在我院門診擬行日間單側疝囊高位結扎術治療的腹股溝疝患兒40例，男34例、女6例，年齡1～5(2.47±0.99)歲，體質量(13.10±2.51)kg。納入標準：一般情況良好，ASAⅠ～Ⅱ級；營養(yǎng)狀態(tài)良好，體質量均在標準范圍；患兒家長對麻醉方法均知情并簽署知情同意書。排除標準：有神經(jīng)阻滯禁忌證(如凝血功能異常、穿刺部位感染和瘢痕體質等)；急性呼吸道感染或發(fā)熱>37.5 ℃；伴有其他系統(tǒng)性疾?。缓喜⑵渌馄驶?。將患兒隨機分為體表定位組和超聲引導組，每組20例，兩組性別、年齡等基本資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患兒術前均禁食、禁飲6 h，于手術當日辦理入院。手術前30 min進入麻醉準備室進行術前準備和麻醉誘導。常規(guī)進行心電圖、無創(chuàng)血壓和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測；予新鮮氧氣2 L/min面罩吸氧；給予氯胺酮2 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg緩慢靜注進行麻醉誘導；觀察無呼吸抑制或上呼吸道梗阻后，采用保留自主呼吸面罩低流量吸氧的方式進行氣道管理。如麻醉誘導期間發(fā)生呼吸暫?；蛏嗪髩?，予抬下頜輔助人工通氣，若自主呼吸不能恢復，改用喉罩麻醉。常規(guī)行全麻后患兒平臥于手術床上，暴露患側操作部位。①體表定位組：根據(jù)Schulte-Steinbery體表定位法[4,5]，選取髂前上棘內下5～10 mm處為穿刺點進行IINB。神經(jīng)阻滯側腹壁常規(guī)消毒鋪巾，垂直皮膚進針，穿刺針采用24G短斜面針(50 mm，Plexufix，德國貝朗)。當穿透腹外斜肌腱膜出現(xiàn)突破感時回抽無血，緩慢將局麻藥注入腹內外斜肌之間。局麻藥為0.25%布比卡因0.3～0.5 mL/kg，總量<2.5 mg/kg。②超聲引導組：在便攜式超聲顯像儀MicroMaxx(Sono Site，美國)的高頻線陣探頭(6～13 MHz)引導下行IINB?；紓雀贡诔Ｒ?guī)消毒鋪巾，使用無菌塑料貼膜包裹探頭，將探頭置于Schulte-Steinbery法選擇的穿刺位點，根據(jù)影像結果調整探頭，可見皮下組織、髂前上棘、腹內斜肌、腹外斜肌、腹橫肌和髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。在超聲引導下將24G短斜面針從探頭中線側進入，向外側髂前上棘方向穿刺，逐層穿過各層組織，接近髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，針尖和針體在整個穿刺過程中完全顯影。待針尖置于腹內斜肌和腹橫肌之間，無限接近神經(jīng)時注入少量生理鹽水，通過水分離法觀察穿刺位置，回抽無血后緩慢推注局麻藥(藥物種類、濃度、注射劑量同體表定位組)，注藥過程中持續(xù)觀察針尖位置，避免移動造成的神經(jīng)損傷，間斷回抽觀察有無回血。注藥完畢后可在神經(jīng)周圍看到一邊界清晰的梭形無回聲區(qū)即為藥液分布區(qū)域，提示穿刺注藥成功。兩組麻醉后均轉運到手術間，保留自主呼吸，持續(xù)面罩吸氧2 L/min，常規(guī)消毒，鋪巾，進行疝囊高位結扎術，如果患兒在手術過程中出現(xiàn)體動，靜脈注射丙泊酚1 mg/kg。

1.3 相關指標觀察 記錄兩組手術時間，觀察兩組切皮時和結扎疝囊時體動情況，統(tǒng)計術中追加丙泊酚的患兒例數(shù)；記錄入室即刻、誘導結束時、切皮完成時、結扎疝囊即刻、術畢及蘇醒時HR和平均動脈壓(MAP)；記錄術后在麻醉后恢復室(PACU)內滯留時間，出PACU時行東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分(CHEOPS評分)。CHEOPS評分主要包括6項疼痛行為學指標，包括哭鬧情況、面部表情、疼痛的口頭表達、緊張程度、傷口可觸摸程度和腿部活動，具體評分標準參照文獻[4]。統(tǒng)計術后出現(xiàn)嘔吐、穿刺點出血或血腫、局麻藥入血或延遲蘇醒(PACU內逗留時間>30 min)的患兒例數(shù)。

2 結果

體表定位組與超聲引導組手術時間分別為(11.75±3.08)、(10.15±1.79)min，兩組比較P>0.05；切皮時出現(xiàn)體動分別12、5例，術中追加丙泊酚分別為14、6例，兩組比較P均<0.05。超聲引導組切皮完成時、結扎疝囊即刻、蘇醒時HR均低于體表定位組(P<0.05或<0.01)，兩組其他時間點HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。體表定位組及超聲引導組PACU內滯留時間分別為(10.55±3.43)、(8.80±2.78)min，兩組比較P>0.05；CHEOPS評分分別為(7.05±1.47)、(5.30±0.92)分，兩組比較P<0.01。體表定位組、超聲引導組各有2例在PACU內滯留期間出現(xiàn)嘔吐，兩組均未出現(xiàn)穿刺點出血或血腫、局麻藥入血及延遲蘇醒等情況。

表1 兩組各時間點HR、MAP比較

注：與同時間點體表定位組比較，*P<0.05，△P<0.01。

3 討論

由于髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)均在髂前上棘內側穿出腹內斜肌，并向內下方走形，為神經(jīng)阻滯提供了體表穿刺點的解剖依據(jù)[6,7]。目前行IINB時常使用體表定位選擇穿刺點，常用的穿刺方法有三種：Von Bahr法[6,7](1979 年)，在髂前上棘與臍之間作一連線，均分為四等份，在髂臍連線的外1/4處穿刺進針，直接深達腹外斜肌腱膜后注入局麻藥，隨后退至皮下呈扇形浸潤；Sethna和Berde法[6,7](1989 年)，在髂前上棘內下方各 10 mm交界處進針；Schulte-Steinbery法(1990 年)，穿刺點在髂前上棘內下方，偏內的距離取決于患者的年齡大小，一般5～10 mm。在解剖直視下研究發(fā)現(xiàn)，Von Bahr法所描述的進針點離神經(jīng)最遠，主要靠扇形注射時局麻藥擴散產(chǎn)生作用；而Sethna和Berde法的進針點均在腹股溝韌帶的下方；Schulte-Steinbery法被認為是三種方法中最準確的、最靠近神經(jīng)的方法。根據(jù)直視下解剖得出以下結論，2歲以下新生兒和嬰幼兒行IINB時進針點可選在髂前上棘與臍連線上靠近髂前上棘約2.5 mm處[4,8]。但即使熟練掌握IINB方法的麻醉醫(yī)師操作成功率也僅約70%，不同年齡段小兒髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)的解剖結構、空間位置存在差異是導致阻滯失敗的主要原因[9]。

有研究報道，七氟醚吸入麻醉復合超聲引導IINB用于小兒腹股溝疝手術，患兒麻醉平穩(wěn)、蘇醒迅速、術后鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少，家長滿意度高[10]。IINB操作過程中我們發(fā)現(xiàn)，超聲引導下如想獲得兩條神經(jīng)的清晰圖像，通常需要在Schulte-Steinbery體表定位法的基礎上將探頭向外上方移動。為減少個體差異，本研究選取的兩組患兒年齡、性別、體質量比較差異均無統(tǒng)計意義；超聲引導組切皮完成時、結扎疝囊即刻、蘇醒時HR均低于體表定位組，提示超聲引導組在受到切皮、結扎疝囊等傷害性刺激時患兒的心血管應激反應低于體表定位組，蘇醒時患兒意識恢復，傷口疼痛導致的心血管反應亦低于體表定位組。超聲引導組術中體動和追加丙泊酚例數(shù)均少于體表定位組，提示超聲引導組神經(jīng)阻滯效果更好。有研究對Schulte-Steinbery體表標志法解剖定位與25例新生兒和嬰兒尸體解剖定位進行對比，結果發(fā)現(xiàn)新生兒和嬰兒的IINB體表穿刺點位于髂前上棘內2.5 mm處，而不是Schulte-Steinbery體表定位法的髂前上棘內下5～10 mm處[4]。另外，由于患兒年齡、生長發(fā)育、營養(yǎng)等狀況等存在個體差異，僅使用固定的長度進行體表定位，顯然無法保證阻滯的成功。超聲引導神經(jīng)阻滯操作中采用的是平面內技術，其優(yōu)點是在整個穿刺過程中能完整地看到針尖、針體和注藥擴散的區(qū)域，神經(jīng)、肌肉、血管和內臟損傷的發(fā)生率低[11]。

本研究兩組手術過程中MAP比較，均未見明顯統(tǒng)計學差異，考慮與手術時長較短(平均15 min以內)，無創(chuàng)上臂血壓監(jiān)測有一定延遲性，亦有可能無法捕捉到手術創(chuàng)傷刺激時真實的血壓水平。本研究兩組麻醉誘導結束時HR、MAP均明顯升高，考慮與靜脈注射氯胺酮導致的交感神經(jīng)興奮有關，亦與推注丙泊酚導致一過性呼吸抑制、潮氣量下降、二氧化碳蓄積有關。臨床對小兒疼痛的評估比較困難。根據(jù)2014年小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識(左云霞等)，1～18歲的兒童及青少年推薦采用CHEOPS評分系統(tǒng)評估疼痛。本研究結果顯示，超聲引導組術后出PACU時CHEOPS評分明顯低于體表定位組，提示超聲引導組術后鎮(zhèn)痛效果較好。但是超聲引導組PACU滯留時間并未較體表定位組縮短，這可能與日間手術周轉較快，評價轉出PACU的標準Steward評分是以意識、呼吸道和肢體活動為主要評分標準，未考慮疼痛評分有關。本研究中兩組各有2例患兒在PACU內出現(xiàn)惡心嘔吐，可能與患兒蘇醒后哭鬧時吞咽進大量氣體有關。有研究報道，IINB最常見副作用是股神經(jīng)阻滯，發(fā)生率達11%[12]。成人的解剖研究表明，腹橫肌和腹橫肌腱膜向后方包繞股神經(jīng)，如果局麻藥容積較大，很有可能順著腹橫肌和腱膜之間的潛在腔隙到達股神經(jīng)附近引起股神經(jīng)阻滯(主要表現(xiàn)為一過性下肢肌力減退，但多不需要特殊處理)[13]。本研究兩組均未觀察到股神經(jīng)阻滯的相關癥狀，可能與患兒年齡較小，出手術室時不需站立行走，亦不能充分合作行阻滯平面測定有關。

小兒腹壁肌肉不發(fā)達、層次不清，超聲檢查時選擇合適的探頭尤為重要。本研究選用高頻線陣探頭(6～13 MHz)可清楚顯示神經(jīng)的圖像，為IINB提供了良好條件[6]。小兒腹壁薄，平面內技術較之平面外技術更能監(jiān)測到穿刺針的全程，可避免平面外技術只能看到針干的短軸切面無法看到針尖部分引起的穿刺過深，刺透腹膜，導致出血、腸損傷等嚴重并發(fā)癥[14]。有報道利用高頻超聲線陣探頭和平面內技術復合七氟醚吸入麻醉對6例早產(chǎn)兒(平均體質量2.3 kg)成功進行了疝囊結扎術，說明平面內技術具有較高的安全性[15]。

綜上所述，與傳統(tǒng)的體表標志法行IINB相比，超聲引導下IINB復合全麻用于兒童腹股溝疝日間手術，麻醉效果好；患兒術中生命體征平穩(wěn)，術后急性疼痛減輕、躁動減少，可避免腹壓變化導致的腹腔臟器損傷和局麻藥入血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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Efficacy of ultrasound-guided IINB combined with general anesthesia for inguinal hernia repair in pediatric ambulatory surgery

FANGXin,ZHENGChao,LIUGuoliang,ZHANGJianmin

(BeijingChildren′sHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

Objective To investigate the clinical effects and validity of ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block (IINB) combined with general anesthesia for inguinal hernia repair in pediatric ambulatory surgery. Methods Forty cases of 1 to 5-year-old inguinal hernia pediatric patients were randomly divided into the IINB group and ultrasound-guided IINB group, and 20 cases in each group. Children from both groups were performed IINB under propofol general anesthesia, children in the IINB group with Schulte-Steinbery method, and children in the ultrasound-guided IINB group under the guidance of ultrasound. At the time of incision and ligation of hernia sac, the children′s body motion was observed, and the number of patients who were treated with additional bolus propofol was recorded. HR and mean arterial pressure (MAP) were recorded before, at the end of the induction, at the end of the incision, immediately after the ligation of the hernia sac, and at the end of the surgery and recovery. The retention time in postanesthesia care unit (PACU) was recorded. The number of cases of children with vomiting, puncture site hemorrhage or hematoma, local anesthetics into the blood or delayed awakening was recorded during the PACU period. The Eastern Ontario Children′s Hospital Pain Scale (CHEOPS score) was performed at the time of PACU. Results Body movement occurred in 12 cases during skin incision, and 14 cases were treated with propofol in the IINB group, which were 5 and 6 cases respectively in the ultrasound-guided IINB group, and significant difference was found between them (P<0.05). At the skin incision, immediately after the ligation of the hernia sac, and at the end of the surgery and recovery, the HR was lower in the ultrasound-guided IINB group than that in the IINB group (P<0.05 orP<0.01). There were 2 cases of children with vomiting in PACU in both groups. There was no hemorrhage or hematoma of puncture site, local anesthetic toxicity and delayed awakening in all patients. No difference was found in the length of stay in PACU between the two groups (P>0.05). The CHEOPS score of children when they left the PACU was (7.05±1.47) points in the the IINB group and (5.30±0.92) points in ultrasound-guided IINB group, and significant difference was found between them (P<0.01). Conclusions Ultrasound-guided IINB combined general anesthesia can improve the effect of iliohypogastric and ilioinguinal nerve block in ambulatory inguinal hernia pediatric surgery. The vital signs are stable and the acute pain is relieved after operation.

inguinal hernia; ultrasonography; nerve block; ambulatory surgery; child

首都臨床特色應用研究與成果推廣(Z161100000516142)。

方欣(1983-)，女，住院醫(yī)師，研究方向為兒童疼痛治療。E-mail: fangxin629@sina.com

張建敏(1965-)，主任醫(yī)師，研究方向為脊柱側彎術中喚醒、腔鏡手術麻醉、兒童全麻深度監(jiān)測和麻醉安全等。E-mail: zjm428@sina.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.001

R656.2

A

1002-266X(2017)04-0009-04

2016-02-12)