葉軍鋒，吳新民，亓文磊，張建偉 譯，王廣義 審校

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰外一科; b.神經(jīng)腫瘤外科，長春 130021)

《2016年日本胃腸病學(xué)會膽石癥循證臨床實踐指南》推薦意見

葉軍鋒a，吳新民b，亓文磊a，張建偉a譯，王廣義a審校

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰外一科; b.神經(jīng)腫瘤外科，長春 130021)

膽石； 診斷； 治療； 日本； 診療準(zhǔn)則

膽石癥是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膽石癥及其并發(fā)癥的治療方法已得到明顯的改善。為了更加規(guī)范地診斷和治療膽石癥，日本胃腸病學(xué)會(JSGE)修訂了膽石癥循證臨床實踐指南。本指南分別從流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、預(yù)后及并發(fā)癥等方面，制訂了四大類43個臨床問題。JSGE檢索了1983年-2012年6月Medline、Cochrane以及Igaku Chuo Zasshi等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于膽石癥相關(guān)的臨床問題，并逐一從循證醫(yī)學(xué)角度給予推薦和解答。本指南首先介紹膽石癥及其并發(fā)癥的臨床管理，然后應(yīng)用圖表，并結(jié)合影像學(xué)，逐步描述膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷流程。當(dāng)前，內(nèi)鏡治療和手術(shù)技術(shù)有了長足進(jìn)步，指南的制訂確保了應(yīng)對實際臨床問題時所具有的靈活性。經(jīng)修訂的臨床實踐指南更適合臨床醫(yī)生在日常實踐中使用。

第一版膽石癥循證臨床實踐指南發(fā)表于2009年，是在1983年-2007年的文獻(xiàn)證據(jù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，包含流行病學(xué)、病理、診斷、治療(分為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療)、預(yù)后和并發(fā)癥。然而，關(guān)于流行病學(xué)和病理學(xué)的問題，檢索期間證據(jù)支持很少，因此只能參考經(jīng)典的文獻(xiàn)。在隨后的幾年中，隨著諸如內(nèi)窺鏡一類設(shè)備的發(fā)展、日本和海外流行病學(xué)研究的深入，為本次修訂提供了新的依據(jù)。鑒于此，日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會和日本膽道學(xué)會合作成立了工作委員會和評估委員會，制訂了膽石癥循證臨床實踐指南(第二修訂版)。本指南依據(jù)GRADE系統(tǒng)進(jìn)行推薦強(qiáng)度及證據(jù)質(zhì)量分級。推薦等級分為：1(強(qiáng)烈建議)、2(弱建議)。證據(jù)質(zhì)量等級分為：A(高質(zhì)量)、B(中等質(zhì)量)、C(低質(zhì)量)、D(極低質(zhì)量)。

1 膽石癥的診斷

膽石癥是通過既往史、體格檢查、血液血檢查、超聲檢查和腹部X光檢查來綜合診斷的。典型癥狀為腹部或背部疼痛、發(fā)熱、惡心和(或)嘔吐，以及黃疸。而膽道絞痛、嚴(yán)重右上腹疼痛癥狀則更為典型。但臨床實踐中許多患者并無典型的臨床癥狀，故需要通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽石癥。對于沒有明確診斷的患者，CT和(或)磁共振胰膽管造影(MRCP)以及灌注膽管造影術(shù)相關(guān)聯(lián)的CT應(yīng)該作為二線診斷依據(jù)。對于仍待診斷的病例，建議行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、內(nèi)鏡超聲檢查、腔內(nèi)超聲檢查以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)。其診斷流程如圖1所示。

圖1 膽石癥診斷流程 *當(dāng)診斷不確切時，需要進(jìn)一步行這些檢查

2 膽囊結(jié)石的治療

臨床問題1：無癥狀的膽囊結(jié)石是否應(yīng)該治療？

推薦意見：

(1)在充分評估膽囊壁的前提下，建議無癥狀的患者不實施治療(2C)。

(2)為了預(yù)防肝功能不全或膽囊癌的發(fā)生，推薦每年進(jìn)行體格檢查、腹部超聲檢查等適當(dāng)?shù)姆椒▉砼袛?2C)。

臨床問題2：有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)該如何治療？

推薦意見：

(1)建議任何有癥狀的膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)(1B)。

(2)對于不同意手術(shù)的患者，建議口服藥物進(jìn)行溶石治療或行體外沖擊碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療(2B)。

臨床問題3：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是首選的手術(shù)方法嗎？開放手術(shù)的適應(yīng)證是什么？

推薦意見：

(1) 具有足夠經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是值得推薦的首選手術(shù)方法(1A)。

(2)開放手術(shù)的適應(yīng)證是：

a.建議在術(shù)前確診合并膽囊癌時接受開放手術(shù)(2B)。

b.建議在術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并膽囊癌時應(yīng)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)(2B)。

c.患者合并嚴(yán)重感染，在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時解剖關(guān)系模糊，建議直接或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)(2B)。

臨床問題4：腹腔鏡膽囊切除術(shù)有何并發(fā)癥？

推薦意見：

(1)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)癥包括膽管損傷、出血及其他臟器損傷。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、膽漏、切口感染、肩痛、皮下氣腫(無推薦級別)。

臨床問題5：溶石治療的適應(yīng)證有哪些？

推薦意見：

(1)對于膽囊功能正常的、X線陰性的膽固醇性膽囊結(jié)石，口服膽汁酸制劑溶石治療是有效的(2A)。

臨床問題6：ESWL的適應(yīng)證是什么？

推薦意見：

(1)ESWL對于膽囊功能正常患者的非鈣化膽固醇膽結(jié)石的治療是有效的，因此可對此類患者行ESWL(2B)。

(2)適應(yīng)證：

a.X線陰性膽固醇膽結(jié)石。超聲檢查提示有特征性的超聲圖像且CT值小于50 HU的單純膽固醇結(jié)石，效果最佳。

b.膽囊功能正常(膽囊可以通過靜脈內(nèi)膽管造影術(shù)觀察)。

臨床問題7：Mirizzi綜合征的患者如何治療？

推薦意見：

(1)建議有足夠經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)行開放膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)(2C)。

(2)由于內(nèi)窺鏡膽道引流對于解除膽道梗阻是有用的，因此應(yīng)該使用(2C)。

臨床問題8：如何治療復(fù)雜膽囊炎患者？

推薦意見：

(1)建議及早行膽囊切除術(shù)(1A)。

(2)對于有并發(fā)癥或一般狀況較差，伴有器官損傷的嚴(yán)重病例并且具有高手術(shù)風(fēng)險的患者，建議在膽囊引流和改善患者的一般狀況后行膽囊切除術(shù)(1B)。

臨床問題9：并發(fā)膽汁性腹膜炎或周圍膿腫的患者如何治療？

推薦意見：

(1)建議急診行外科治療(膽囊切除術(shù)，腹腔引流術(shù))(1B)。

(2)對于高危手術(shù)或一般身體狀態(tài)不佳的患者，建議急診膽囊穿刺引流并改善患者的一般身體狀況后行膽囊切除術(shù)(1B)。

3 膽總管結(jié)石的治療

臨床問題10：無癥狀的膽總管結(jié)石是否應(yīng)該治療？

推薦意見：

(1)由于增加了膽管炎或其他情況的風(fēng)險，建議無癥狀的膽管結(jié)石應(yīng)當(dāng)治療(2A)。

臨床問題11：膽總管結(jié)石應(yīng)如何治療？

推薦意見：

(1)建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療膽總管結(jié)石(1B)。

臨床問題12-1內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

推薦意見：

(1)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)沒有嚴(yán)格的差異，建議內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)一般在結(jié)石直徑小于1 cm和有出血傾向的患者中進(jìn)行(2B)。

臨床問題12-2內(nèi)鏡治療：膽管支架術(shù)的適應(yīng)證是什么？

推薦意見：

(1)建議在急性膽管炎患者中進(jìn)行支架置入術(shù)，并在等待擇期治療結(jié)石的患者中預(yù)防膽管炎(2B)。

臨床問題12-3內(nèi)鏡治療：膽道梗阻合并膽管炎患者應(yīng)如何治療？

推薦意見：

(1)建議內(nèi)鏡下膽道引流或內(nèi)鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石(1B)。

臨床問題12-4內(nèi)鏡治療：膽管結(jié)石引起胰腺炎的患者應(yīng)該如何治療？

推薦意見：

(1)建議對由膽管結(jié)石引起的胰腺炎患者立即行ERCP，如果有指征，則推薦行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(2B)。

臨床問題12-5內(nèi)鏡治療：如何對有行Roux-en-Y吻合術(shù)或Billroth Ⅱ胃切除術(shù)病史的患者進(jìn)行治療？

推薦意見：

(1)建議內(nèi)鏡治療(2C)。

臨床問題12-6內(nèi)鏡治療：膽道梗阻合并膽囊結(jié)石的患者應(yīng)如何治療？

推薦意見：

(1)建議行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合內(nèi)鏡膽總管取石術(shù)(1B)。

臨床問題13：有什么外科方法能夠?qū)⒔Y(jié)石取出？

推薦意見：

(1)在選擇用開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)去除膽總管結(jié)石時，兩者并沒有嚴(yán)格的區(qū)別。建議兩者聯(lián)合，術(shù)中用膽道鏡尋找膽道殘余結(jié)石(1B)。

4 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療

臨床問題14：無癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石是否需要治療？

推薦意見：

(1)除非有證據(jù)顯示導(dǎo)致了肝臟萎縮或出現(xiàn)了惡性腫瘤，否則只需定期影像學(xué)檢查即可(2C)。

臨床問題15：藥物治療的適應(yīng)證是什么？

推薦意見：

(1)沒有藥理學(xué)依據(jù)表明，存在能使石頭溶解的試劑。因此，不推薦藥物治療(2D)。

臨床問題16：ESWL的適應(yīng)證是什么？

推薦意見：

(1)ESWL與目前的經(jīng)口或經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)，可用于無膽汁淤積、膽道狹窄以及輕度狹窄的患者(2D)。

臨床問題17：肝切除術(shù)的適應(yīng)證是什么？

推薦意見：

(1)膽石癥并發(fā)肝內(nèi)膽管癌和肝臟萎縮的患者，建議行肝切除術(shù)(2C)。

(2)位于肝左葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石以及既往未行膽道重建的患者，建議行肝切除術(shù)(2C)。

臨床問題18：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的適應(yīng)證是什么？

推薦意見：

(1)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡可用于無肝臟萎縮的患者，以及伴或不伴有膽道輕度狹窄的患者(2D)。

臨床問題19：經(jīng)口內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證是什么？

推薦意見：

(1)經(jīng)口內(nèi)鏡治療可用于無肝臟萎縮以及伴或不伴膽道輕度狹窄的患者(2D)。

(2)經(jīng)口內(nèi)鏡治療可用于既往行膽道重建的患者(2D)。

臨床問題20：既往行膽道重建的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，推薦什么治療方法？

推薦意見：

(1)肝切除術(shù)可用于目前已患膽內(nèi)膽管癌或疑似肝內(nèi)膽管癌的患者(2C)。

(2)建議行經(jīng)口或經(jīng)皮內(nèi)鏡治療(2D)。

[本文首次發(fā)表于J Gastroenterol,2016]

引證本文：YE JF,WU XM,QI WL,et al.Recommendations for JSGE guidelines for clinical evidence-based practice for gallstone disease (2016)[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):244-246.(in Chinese)

葉軍鋒，吳新民，亓文磊，等.《2016年日本胃腸病學(xué)會膽石癥循證臨床實踐指南》推薦意見[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):244-246.

(本文編輯：王亞南)

Recommendations for JSGE guidelines for clinical evidence-based practice for gallstone disease (2016)

YEJunfeng,WuXinmin,QIWenlei,etal.

(FirstDepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

gallstones; diagnosis; therapy; Japan; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.006

2017-01-05；

2017-01-05。

葉軍鋒(1982-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事肝膽胰外科常見疾病的微創(chuàng)治療及肝移植。

王廣義，電子信箱：wanggymd@sina.com。

R657.42

B

1001-5256(2017)02-0244-03