靖衛(wèi)霞，朱躍蘭（.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 0009；.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 00078）

淺析活絡(luò)效靈丹治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎瘀證

靖衛(wèi)霞1，朱躍蘭2
（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

活絡(luò)效靈丹首見(jiàn)于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，臨床用之治療痛證多效如桴鼓。筆者結(jié)合個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)并查閱相關(guān)文獻(xiàn)后從中醫(yī)、西醫(yī)以及臨床病例幾方面對(duì)活絡(luò)效靈丹治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎瘀證做一簡(jiǎn)要剖析，希對(duì)臨證有所啟迪。

活絡(luò)效靈丹；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；瘀證；當(dāng)歸；丹參；乳香；沒(méi)藥

活絡(luò)效靈丹首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，是近代名醫(yī)張錫純?yōu)橹委煾鞣N氣血瘀滯疼痛而設(shè)，該方組方簡(jiǎn)練、止痛效佳，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。用于治療心腹諸痛、腿痛、臂痛、脅痛、腰痛等諸多痛證療效顯著，為后世所推崇。筆者在臨證中多用之治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證為瘀證型，多效如桴鼓，為明其機(jī)制，特查閱相關(guān)研究，結(jié)合個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

二是集中組織開(kāi)展林下可燃物清理工作。為最大限度地減少林下可燃物載量，有效預(yù)防森林火災(zāi)的發(fā)生和蔓延，9月中旬，市森防指專門(mén)下發(fā)通知作出安排，并制定了林緣、林道兩側(cè)、防火隔離帶、林區(qū)墓地、建筑設(shè)施等周邊可燃物清理的標(biāo)準(zhǔn)，集中利用2個(gè)月的時(shí)間，組織專門(mén)力量，采取人工清理和計(jì)劃燒除相結(jié)合的辦法，開(kāi)展了一場(chǎng)林下可燃物清理的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，最大限度地降低火險(xiǎn)隱患。

1 RA瘀證的中醫(yī)病機(jī)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其病程較長(zhǎng)、難以治愈，故后世又有“頑痹”、“尪痹”之稱。歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)有較詳細(xì)的闡述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“寒邪客于經(jīng)脈之中，則血泣，血泣則不通?！薄峨s病源流犀燭·諸痹源流》中說(shuō):“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹?！闭J(rèn)為本病為風(fēng)寒濕熱之邪留著關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)日久，寒邪凝滯，濕邪痹阻，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不利而變生瘀血、痰濁，深入筋骨，停留關(guān)節(jié)骨骼，痰瘀膠結(jié)，痹阻加重，關(guān)節(jié)僵硬變形。風(fēng)濕病初期邪氣偏盛，風(fēng)為六淫之首，風(fēng)襲肌表，擾亂經(jīng)氣，經(jīng)氣盛滿，則壅而不通；寒為陰邪，寒氣入經(jīng)而稽遲，澀而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通；濕為水氣所化，其性黏滯，易阻遏氣機(jī)，經(jīng)脈氣血不通；火（熱）為陽(yáng)邪，充斥經(jīng)絡(luò)，而郁遏不通；燥邪傷津灼陰而脈澀不通。而諸邪往往“合而為痹”，邪氣充斥，經(jīng)脈壅塞不通。

瘀血作為治病產(chǎn)物可由七情、外傷、飲食所致?！秹凼辣Ｔ吩唬骸吧w氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止?！薄峨s病源流犀燭》曰：“忽然閃挫，必氣為之震，因所壅而凝集一處，氣凝則血亦凝矣?！薄吨胁亟?jīng)·五痹》有“肉痹者，飲食不節(jié)，膏梁肥美之所為也”。機(jī)體氣機(jī)失和，瘀血已成，阻滯脈絡(luò)，則發(fā)痹痛，因此瘀血也成為風(fēng)濕病重要的致病因素，而“不通”則是該病發(fā)病的病理關(guān)鍵。《醫(yī)林改錯(cuò)》明確提出“痹證有瘀血”，認(rèn)為“總逐風(fēng)寒、去濕熱，已凝之血，不能活。如水遇風(fēng)寒，凝結(jié)成冰，冰成風(fēng)寒已散”。《素問(wèn)·五臟生成》有“血凝于膚者為痹”，《脾胃論》論腰痛“血絡(luò)中有凝血作痛”，《類證治裁·痹證論治》曰：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！币蛱摱l(fā)痹者，則血流不暢，而經(jīng)脈澀滯不通。痰瘀本身就是不通所致的病理產(chǎn)物，而作為病因又加重了不通，不通則痛，乃發(fā)痹病。

2 RA瘀證的西醫(yī)病理基礎(chǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA的一個(gè)重要病理特征是血液及關(guān)節(jié)周圍組織局部的纖凝異常，其主要病理變化為滑膜組織內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，滑膜不規(guī)則增厚，呈小絨毛狀突起伸向關(guān)節(jié)腔形成血管翳。血管翳的形成導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的破壞，最終導(dǎo)致RA患者關(guān)節(jié)畸形和功能的喪失。RA患者存在血液學(xué)異常表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原、免疫球蛋白、C-反應(yīng)蛋白、膽固醇、類風(fēng)濕因子等含量增加，引起血漿黏度升高，微循環(huán)障礙，血液灌注不足，還可使紅細(xì)胞內(nèi)黏度升高硬度增大，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形性降低，壽命縮短而引發(fā)貧血，并可導(dǎo)致血液的高凝高黏狀態(tài)，即中醫(yī)所謂“瘀”的表現(xiàn)。血瘀證最具代表性的微觀改變指標(biāo)是血液黏度和血小板聚集率增加[1]。不同階段的RA均有不同程度血管系統(tǒng)的損害，從而引起血管內(nèi)膜的改變發(fā)生血管炎，其膠原纖維暴露激活內(nèi)源性凝血因子，使血液處于高凝狀態(tài)。RA患者血清的自身抗體，如類風(fēng)濕因子(RF)和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體，能與血液中免疫球蛋白IgG上的Fc段結(jié)合形成多聚體激活補(bǔ)體造成骨骼損傷。RA患者因炎癥造成血液中纖維蛋白原含量增高，血沉加快，免疫球蛋白本身具有黏滯性，其和纖維蛋白原形成疊連體，增強(qiáng)了紅細(xì)胞聚集能力，使全血黏度增高。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血液流變學(xué)指標(biāo)異常是受纖維蛋白原和免疫球蛋白的雙重影響，提示臨床在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)應(yīng)積極有效地進(jìn)行降黏、降纖，以達(dá)到更好的療效[2]。

3 活絡(luò)效靈丹治療RA瘀證的方藥基礎(chǔ)

師：是啊，這樣的文章讀多了，我們的腦袋就會(huì)銹住。怪不得我們同學(xué)寫(xiě)作文，滿紙都是“崇高”的懺悔。這位同學(xué)分析深刻，要獎(jiǎng)勵(lì)。

方中當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)、補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛，“為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸……；生新兼能化瘀，故能治周身麻痹、肢體疼痛、瘡瘍腫疼”。其“補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也[4]。”現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸有較強(qiáng)的抗血小板凝聚和血栓形成的作用，其主要是通過(guò)影響內(nèi)源性凝血系統(tǒng)而起到抗凝血作用[5]。丹參“養(yǎng)血定志，通理關(guān)脈，治冷熱勞，骨節(jié)疼痛，四肢不遂……”（《日華子本草》）。現(xiàn)代研究表明[6-9]丹參具有清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、增加內(nèi)源性超氧化物歧化酶活性、抗凝、抗血栓、增強(qiáng)免疫力等作用。當(dāng)歸、丹參合用養(yǎng)血活血、祛瘀生新，因其宣通之力而使氣血各有所歸。乳香、沒(méi)藥通絡(luò)止痛作用較強(qiáng)，不分寒熱虛實(shí)皆可用之。二者并用“為宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥。故凡心胃、脅腹、肢體、關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之；……其通氣活血之力，又善治風(fēng)寒濕痹，周身麻木，四肢不遂……。”現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為乳香具有抗炎、抗腫瘤、抗氧化以及抑制血小板聚集，延長(zhǎng)血漿凝血時(shí)間的作用[10]，沒(méi)藥有鎮(zhèn)痛、抗炎抑菌、降血脂之效[11]，秦華珍等研究認(rèn)為[12]沒(méi)藥提取物的鎮(zhèn)痛作用可能與嗎啡一樣作用于大腦中阿片受體，但沒(méi)有嗎啡成癮的副作用。乳香、沒(méi)藥合用可協(xié)同增效從而起到宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)、化瘀止痛之功效。四者相互配伍，行氣活血化瘀、通絡(luò)止痛。本方藥簡(jiǎn)效切，諸藥合用，使瘀去絡(luò)通，則疼痛自止。

活絡(luò)效靈丹由當(dāng)歸、丹參、生乳香、生沒(méi)藥四味藥組成，用于“氣血凝滯，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂痛，一切臟腑積聚，經(jīng)絡(luò)湮淤”。若“腿疼加牛膝，臂痛加連翹，婦女瘀血腹疼加生桃仁、生五靈脂”?？梢?jiàn)本方治療瘀血所致諸痛效佳，并根據(jù)疼痛部位不同加減用藥，處方精當(dāng)，療效確切。動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證明，活絡(luò)效靈丹加減治療骨關(guān)節(jié)炎有較好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，可見(jiàn)滑膜細(xì)胞增生、滑膜組織充血水腫及浸潤(rùn)炎性細(xì)胞數(shù)量減少，血管增生和血管翳形成顯著減少；關(guān)節(jié)軟骨表層組織的變性程度減輕[3]。

4 典型病例

患者，女，58歲，主因“間斷多關(guān)節(jié)疼痛5年”于2013年10月7日來(lái)診。患者5年前出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)疼痛，伴口干、眼干。3年前開(kāi)始出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛，1年前開(kāi)始出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)疼痛。1個(gè)月前患者雙膝、肩、肘、腕和近端指間關(guān)節(jié)疼痛加重，右手掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹。既往史無(wú)特殊。有高血壓病、高脂血癥家族史，可疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族史。查體：生命體征平穩(wěn)。心、肺、腹（-），脊柱無(wú)壓痛。右手第1～5掌指關(guān)節(jié)、右側(cè)腕關(guān)節(jié)和雙膝關(guān)節(jié)輕微腫脹，左手拇指指間關(guān)節(jié)、右手腕關(guān)節(jié)、右側(cè)肩關(guān)節(jié)輕壓痛。左手腕關(guān)節(jié)尺骨末端膨大。左手食指天鵝頸樣畸形。雙側(cè)浮髕試驗(yàn)（-）。舌質(zhì)紫黯苔白膩，脈弦澀。輔助檢查：血尿常規(guī)、生化檢查基本正常；血沉：63 mm/h。DIC全項(xiàng)：纖維蛋白原434 mg/dL，纖維蛋白降解產(chǎn)物6.2 μg/mL，D-dimer 628 ng/mL。甲狀腺功能、感染四項(xiàng)陰性。RF（+）、ANA、抗dsDNA、抗RNP、抗SSA、抗SSB、抗Sm均（-）。診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證為瘀血痹阻證。處方：活絡(luò)效靈丹加味。藥物組成：當(dāng)歸15 g，丹參30 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，黃芪60 g，雞血藤30 g，白芍15 g，延胡索10 g，香附10 g。水煎服，每日1劑，14劑。剩余藥渣薰洗患處。服藥2周后疼痛癥狀明顯減輕，繼服上藥1月鞏固療效。

由于實(shí)驗(yàn)室工作人員的待遇跟授課教師的待遇差別很大，沒(méi)有得到同教學(xué)科研人員同等的待遇，導(dǎo)致很多實(shí)驗(yàn)室管理人員數(shù)量不足，并且存在散漫管理的現(xiàn)象，所以，民辦高校要通過(guò)多種渠道提高實(shí)驗(yàn)室管理人員的工作熱情。

按：該患者病程日久，痰飲瘀血內(nèi)生，留阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，阻于關(guān)節(jié)則見(jiàn)腫痛畸形，難以屈伸；阻于肌肉則見(jiàn)結(jié)節(jié)瘀斑；痰瘀阻滯，經(jīng)脈肌膚失去濡養(yǎng)致肌膚頑麻不仁；舌質(zhì)紫黯苔白膩，脈弦澀皆為痰瘀之候。選用活絡(luò)效靈丹加味治療，方中當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥活血化瘀，黃芪、雞血藤補(bǔ)血、活血、通絡(luò)，白芍柔肝，延胡索止痛，香附行周身之氣血。諸藥合用以達(dá)活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。

[1]吳啟富,肖長(zhǎng)虹,許文學(xué)，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同階段甲襞微循環(huán)及血液流變學(xué)改變的臨床研究[J].中國(guó)微循環(huán),2003,7(8):236-237.

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（本文編輯 賀慧娥）

Analysis of the Curative Effect on the Stasis Syndrome of RA Treated by Prescription of Huoluo-Xiaoling Dan

JING Weixia1,ZHU Yuelan2
（1.The Third Affiliated Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Dongfang Hospital, Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078,China）

The prescription of Huoluo-Xiaoling Dan was firstly recorded in Records of Tradition Chinese and Western Medicine by Zhang Xichun,which could promote blood circulation to remove blood stasis and release pain.The curative effect is extremely good.According to the individual clinical experience and consulting relevant literatures of the traditional Chinese medicine and Western medicine,the prescription of Huoluoxiao-Lingdan on the stasis syndrome of RA was analyzed.

Huoluo-Xiaoling Dan;rheumatoid arthritis;stasis syndrome;Angelica sinensis;Salvia miltiorrhiza;olibanum;myrrh

R259

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.04.014

2016-07-24

北京中醫(yī)藥大學(xué)中青年教師課題（2015-JYB-JSMS151）。

靖衛(wèi)霞，女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)科疾病研究，E-mail:apollineqqq@163.com。

本文引用：靖衛(wèi)霞，朱躍蘭.淺析活絡(luò)效靈丹治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎瘀證[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（4）：395-397.