李鑫輝，許福麗，李雅婧，黃淼鑫，肖 青，郭晨鶴，徐瑪麗（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

黃政德教授運用甘麥大棗湯治療失眠臨床經驗

李鑫輝，許福麗，李雅婧，黃淼鑫，肖 青，郭晨鶴，徐瑪麗
（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

失眠屬于中醫(yī)學“不寐”的范疇，黃政德教授運用經方理論，靈活運用甘麥大棗湯治療失眠。黃老師認為甘麥大棗湯所治失眠的重要病癥特點是睡眠易驚醒，臨床對于中醫(yī)辨證屬于心肝陰血不足、虛陽偏亢、擾動心神的頑固性失眠患者療效較好。

失眠；甘麥大棗湯；黃政德

黃政德是湖南中醫(yī)藥大學內科學教授，博士研究生導師，第五批全國名老中醫(yī)專家繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家，國家級心血管病重點?？茖W科帶頭人，長期從事于心血管疾病的研究和古代醫(yī)學流派、古代著名醫(yī)家學術思想及治療經驗的研究，有著豐富的臨床經驗。本文總結黃政德教授運用甘麥大棗湯治療失眠臨床經驗，以饗同道。

1 病因病機

現代醫(yī)學認為失眠表現為入睡困難（入睡時間超過30 min）、睡眠維持障礙 （整夜覺醒次數≥2次）、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少（通常少于6 h），同時伴有日間功能障礙[1]。中醫(yī)稱“失眠”為“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”，臨床上以不易入睡，睡而易醒，醒后不能再睡，時睡時醒，或徹夜不眠為其證候特點。歷代醫(yī)家對于失眠的病因病機認識總以《黃帝內經》中陽不入于陰、營衛(wèi)失和、臟腑失衡為總病機而發(fā)揮[1]?！端貑枴げ∧苷摗吩唬骸叭擞信P而有所不安者，臟有所傷，及精有所乏，倚則不安”，由此可看出，失眠不僅與心神相關，而且與肝、脾、肺、腎五臟相關，五臟可以涵養(yǎng)五神，如果五臟功能失調，神機失養(yǎng)即可導致本病。

黃教授認為失眠是一種常見的生理心理疾患，失眠多與現代人過于焦慮有關，因為現代人來自工作、學習、生活的壓力，以及難以適應快節(jié)奏的現代生活，直接導致本病的發(fā)生，其中情志致病占首要地位。黃老師根據前人理論結合自己臨床實踐歸總失眠的病機主要是陰陽失交，五臟失調，其中尤以心脾肝三臟密切相關，黃老師認為衛(wèi)氣晝行于陽經，陽氣盛則瞑；夜行于陰經，陰氣盛則寐，如機體陰陽失調，陰盛陽虛，陽不入陰，神不守舍，心神不安則出現失眠。在病位上，黃老師尤為重視心脾肝三臟，由于肝藏魂，其魂隨寐而出入游返于內外，如肝被邪熱所擾，氣機不發(fā)，則魂不入肝，反張于外，神不安居而致不寐?！额愖C治裁·不寐》說：“思慮傷脾，脾血虧虛，經年不寐?！笨梢娦钠⒉蛔阍斐裳?，血不養(yǎng)心，神失其主而不寐，鄧愛軍[2]通過對不寐的中醫(yī)證型進行文獻研究發(fā)現臨床上心脾兩虛證出現的頻次最高，達1 071次。

2 甘麥大棗湯治療失眠理論聯(lián)系

甘麥大棗湯出自《金匱要略》，張仲景創(chuàng)該方治療臟躁一證，類似現代之癔病，是神經官能癥中的一種類型，多見于中老年婦女，男女均可發(fā)病，其證見“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸”。本方所治證系因憂思過度，心陰受損，肝氣失和所致，《素問·藏氣法時論篇》中說：“脾欲緩，急食甘以緩之，以苦瀉之，以甘補之”，甘麥大棗湯以甘入脾，養(yǎng)脾氣，以調脾之情志變化來調節(jié)、平定異常的情緒變化[3]。清代徐彬曰：“小麥能和肝陰之客熱，而養(yǎng)心液，且有消煩利溲止汗之功，故以為君；甘草瀉心火而和胃，故以為臣；大棗調胃，而利其上壅之燥，故以為佐。蓋病本于血，必為血主，肝之子也，心火瀉而土氣和，則胃氣下達。肺臟潤，肝氣調，燥止而病自除也。補脾氣者，火為土之母，心得所養(yǎng)，則火能生土也?！惫时痉街饕饔糜谛钠膳K，且與肝、肺相關，臨床上適宜于思郁損傷心脾之失眠。失眠的本質在于五神不能安舍于五臟[4]，《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志……”五神安于其所舍之臟而得安臥。肺氣不足，不能養(yǎng)魄，魄失所養(yǎng)，不能安舍于肺，則另惕惕然如驚，或易寤、或頻寤，一點輕微的動靜就易驚醒。該方雖然藥少，但每味藥卻是互為關聯(lián)，缺一不可，且對心脾肝肺四臟均有作用，藥性較為平和，故臨床運用甚廣。該方是以中醫(yī)的情志理論[5]為基礎，用以補養(yǎng)心脾之虛，緩和肝苦之急，而達到調整心、肝、脾，穩(wěn)定心神及臟腑氣血的作用。“肝苦急，急食甘以緩之”，用本方旨在取其柔肝緩急之性，本方多作為心脾兩虛加血虛肝郁型失眠的基礎方隨證加減。黃老師根據失眠患者情況對該方靈活化裁應用，如果兼心氣虛酌加黃芪、黨參、太子參等；如果心脾血虛較重酌加歸脾湯；如果肝血不足，虛熱內擾明顯酌加酸棗仁湯；如果頑固失眠酌加珍珠母、龍齒、磁石、龍骨、牡蠣等以重鎮(zhèn)安神潛陽。黃老師師古而不泥古，用藥靈活，配伍精妙，每每應用效如桴鼓。

3 典型病例

案一：彭某，女，35歲，2014年3月24日初診。主訴：失眠4年。患者訴4年來因思慮太過致睡眠較差?，F癥見：難以入睡，易驚醒，多夢，心情易煩躁，時有頭痛，納可，口干，大便干結，2天解1次，小便可。方藥組成：浮小麥10 g，炙甘草10 g，大棗9枚，酸棗仁15 g，五味子5 g，郁金10 g，薄荷5 g，當歸10 g，白術10 g，龍齒30 g（先煎），14劑，水煎服，日1劑，分2次早晚服用。服藥2周后諸癥狀明顯改善。后期以益氣養(yǎng)血，養(yǎng)心安神之歸脾湯調理以收全功。

按語：本案由于思慮太過損傷心脾而致失眠，故治療以甘麥大棗湯養(yǎng)心補脾安神為主；入睡困難且易驚醒是心肺氣虛的表現，故加五味子斂肺氣養(yǎng)肺陰，龍齒重鎮(zhèn)安神以定魄；多夢由肝血不足引起，“女子以肝為先天”，肝血不足則魂失所養(yǎng)，故見寐中多夢，取酸棗仁湯之意，以酸棗仁補肝血養(yǎng)心神，加當歸養(yǎng)血活血，使得新血得養(yǎng)，瘀血得化，用少量薄荷取其芳香辛散，疏肝解郁，加白術以健脾以益血之源；心煩躁，大便干結是心火郁于內的表現，故加郁金清心活血，行氣解郁。

案二：徐某，女，漢族，53歲，2013年7月1日初診。主訴：反復失眠3個月?；颊咴V近3個月來睡眠欠佳，每晚難以入睡，極易驚醒，多夢，偶右耳耳鳴，血壓曾有升高，自服谷維素，維生素B1后，血壓恢復平穩(wěn)，故前來就診，現癥見：難以入睡，極易驚醒，多夢，納可，二便調。舌暗，脈弦無力。方藥組成：炙甘草10 g，大棗10 g，浮小麥10 g，五味子5 g，酸棗仁 15 g，龍齒 30 g（先煎），茯神 10 g，麥冬10 g，丹參15 g，14劑，水煎服，日1劑，分2次早晚服用。于2013年12月23日前來復診，患者訴失眠已明顯好轉，口干，尿液濃茶樣，情緒緊張時尿頻，無尿痛，血壓升高，予口服谷維素、維生素B后可緩解，納一般，大便可，舌苔薄黃，脈細數。予當歸六黃湯，方藥組成：當歸10 g，熟地黃20 g，生地黃15 g，黃柏10 g，知母10 g，川楝子10 g，澤瀉10 g，山茱萸15 g，甘草3 g，7劑繼服，基本痊愈，隨訪6月未見復發(fā)。

按語：本案患者失眠伴有血壓升高，《靈樞·營衛(wèi)生會》中有云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不暝”?；颊咭堰^七七之年，天癸竭，精血衰少，易致失眠，多夢耳鳴均為精血虛所致，舌暗，脈弦無力是肝血虛之象，難以入睡，極易驚醒為使用甘麥大棗湯之征，何任[6]認為本方有益血養(yǎng)血之作用，現代藥理研究證明此方對血象偏低者有調益作用，而且無任何不良副作用。本案治療以補心陰，養(yǎng)心血，安心神為主，佐以五味子、酸棗仁、麥冬斂肺養(yǎng)陰安神，龍齒鎮(zhèn)心定魄安神，茯神補養(yǎng)心脾陰血安神，丹參養(yǎng)血安神。約經過半年患者前來復診，入睡困難，易驚醒癥狀已得到明顯改善，口干，舌苔薄黃，脈細數為陰虛火旺之象，證型已變，“同病異治”，改變處方，以當歸六黃湯滋陰降火，養(yǎng)陰安神為主，金元四大家稱當歸六黃湯為“治盜汗之圣藥”，黃教授運用此方治療失眠，可謂“異病同治”。川楝子、澤瀉清肝經之熱，山茱萸、知母養(yǎng)肝陰，甘草調和諸藥。

4 小結

黃政德教授辨治失眠依據中醫(yī) “天人相應”的理論和陰陽理論，在辨證上強調陰陽平衡，五臟相關，在用藥上靈活運用經方，選用甘麥大棗湯隨證化裁，在臨床療效上收到了非常好的效果。且現代藥理研究發(fā)現[7]甘麥大棗湯在鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥，促進離體平滑肌收縮等方面具有優(yōu)勢，且無毒副作用。該方是古今醫(yī)家臨床常用的治療情志病的代表經方之一，對于亞健康失眠及情志原因導致的失眠具有顯著的臨床療效。

[1]賈 玉,賈躍進,鄭曉琳.中醫(yī)對失眠認識的探討及展望[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(1):163-166.

[2]鄧愛軍,姜瑞雪,馬作峰.不寐的中醫(yī)證型及證素分布特點的文獻研究[J].中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2015，13(7):147-148.

[3]謝靜濤,王米渠.試論脾藏意主思的心理病理基礎[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2008，28(4):10-12.

[4]張星平,劉在新,黃 剛.根據失眠癥狀表現不同歸屬五臟辨識探析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(5):554-557.

[5]徐銘悅,倪紅梅,何裕民,等.基于中醫(yī)情志理論探討甘麥大棗湯對情志病的干預作用[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2014，30(4):556.

[6]何 任.《金匱》名方甘麥大棗湯[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2011，35 (3):305-307.

[7]王亞杰,杜建超,賀用和.甘麥大棗湯古今應用探究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42(7):1292-1293.

（本文編輯 李 杰）

Clinical Experience from Professor Huang Zhengde in Treating Insomnia by Using Ganmai Dazao Decoction

LI Xinhui，XU Fuli,LI Yajing,HUANG Miaoxin,XIAO Qing,GUO Chenhe,XU Mali
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

Insomnia belongs to the category of the"unable to sleep"in traditional Chinese medicine.Professor Huang Zhengde treated insomnia according to the theory of the Jingfang by using modified Ganmai Dazao decoction.Professor Huang advocated that treating insomnia by using Ganmai Dazao decoction is responded to the syndrome of morpheus sleep lightly. It has better clinical curative effect on the refractory insomnia patients with deficiency of Yin and blood of heart and lever, partial hyperactivity due to Yang deficiency,and disturbing heart-mind in traditional Chinese medicine differential syndrome.

insomnia;Ganmai Dazao decoction;Huang Zhengde

R256.23

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.04.012

2016-01-30

湖南省教育廳科學研究重點項目（15A143）;湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目（201559）；國家中醫(yī)藥管理局重點學科“中醫(yī)各家學說”開放基金（2014GJXS02）。

李鑫輝，男，博士，副教授，碩士研究生導師，研究方向：心血管疾病研究，E-mail:3077314414@qq.com。

本文引用：李鑫輝，許福麗，李雅婧，黃淼鑫，肖 青，郭晨鶴，徐瑪麗.黃政德教授運用甘麥大棗湯治療失眠臨床經驗[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（4）：390-391.