陳大舜，周德生(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 41008；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

臨床醫(yī)論及醫(yī)案之三
——血瘀證

陳大舜1，2，周德生2
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

醫(yī)論;醫(yī)案;血瘀證;醫(yī)林改錯(cuò)

1 《醫(yī)林改錯(cuò)》論血瘀證

《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》：治病之要訣，在明白氣血，無(wú)論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無(wú)非氣血。氣有虛實(shí)，實(shí)者邪氣實(shí)，虛者正氣虛。正氣虛當(dāng)與半身不遂門(mén)四十種氣虛之癥、小兒抽風(fēng)門(mén)二十種氣虛之癥互相參考。血有虧瘀，血虧必有虧血之因,或因吐血衄血，或因溺血便血，或破傷流血過(guò)多,或崩漏、產(chǎn)后傷血過(guò)多；若血瘀，有血瘀之癥可查，后有五十種血瘀癥相互參考。惟血府之血，瘀而不活，最難分別。后半日發(fā)燒,前半夜更甚,后半夜輕,前半日不燒,此是血府血瘀。血瘀之輕者，不分四段，惟日落前后燒兩時(shí)；再輕者，或燒一時(shí)，此內(nèi)燒兼身熱而言。若午后身涼,發(fā)燒片刻乃氣虛參芪之癥。若天明身不熱，發(fā)燒止一陣,乃參附之癥。不可混含。

釋義：王清任在本論中認(rèn)為，治病要訣在于明白氣血，人初病之時(shí)，如未能傷及臟腑、筋骨、皮肉，那就是傷了氣血。氣有虛實(shí)兩類(lèi)，實(shí)者指邪氣實(shí)，虛者指正氣虛。正氣虛的臨床表現(xiàn)，王氏根據(jù)自己的臨床體驗(yàn)，觀察得很仔細(xì),在本書(shū)相關(guān)篇章《半身不遂論敘》中羅列了40種氣虛癥狀，《論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》中羅列了20種氣虛癥狀，均可作為參考。血也有兩類(lèi)，一類(lèi)是血虧（即血虛）證，一類(lèi)是血瘀證。血虧是由各種出血引起，如吐血、衄血、溺血、便血、外傷、崩漏、產(chǎn)后等，而血瘀證比較復(fù)雜，尤其是“血府”（指胸腔部位）之血瘀,“瘀而不活”，不易消散，故最難分辨。王氏在書(shū)中列有50種血瘀癥狀可供參考。以發(fā)熱癥狀而言，如屬血府瘀血發(fā)熱，可分4個(gè)時(shí)間段,后半日(應(yīng)指下午)發(fā)燒,前半夜更甚,后半夜輕,前半日(應(yīng)指上午)不燒。如血瘀較輕者，或于日落前后燒兩時(shí)，或燒一時(shí)。若午后身涼,僅有片刻發(fā)燒，乃氣虛發(fā)熱，需用參芪治療。若天明身涼，發(fā)燒一陣，屬陽(yáng)虛發(fā)熱,需用參附之類(lèi)治療。二者不可混為一談。至于本論中提到的50種血瘀癥狀,大致可歸以下幾類(lèi):（1）疼痛類(lèi):包括身體各個(gè)部位的疼痛，多較劇烈，或如針刺，或如刀割，固定不移，經(jīng)年不解，或有外傷史，或兼積塊等；（2）包塊類(lèi):包括身體各部位的積塊,如胸、脅、腹等，其包塊質(zhì)地較堅(jiān)硬，腫大明顯，多伴刺痛或有壓痛；（3）顏色改變:如紫癜風(fēng)、白癜風(fēng)、紫印臉、皮膚黏膜血管青紫、酒糟鼻、經(jīng)血色黯等；（4）神志改變:如瞀悶、精神昏亂、急躁、夢(mèng)多、夢(mèng)魘、夜不安、小兒夜啼等；（5）發(fā)熱類(lèi):除論中所言血府血瘀發(fā)熱可見(jiàn)4個(gè)時(shí)間段外，其他還有午后潮熱，至晚尤甚，或身體外表涼而內(nèi)里熱，或?yàn)橥戆l(fā)一陣熱，或?yàn)槲绾笊頉霭l(fā)熱片刻之氣虛發(fā)熱，或?yàn)樘烀魃頉霭l(fā)熱一陣之陽(yáng)虛發(fā)熱等；（6）失榮:如頭發(fā)脫落較甚，婦女干勞,男子勞病，小兒疳癥等，或可兼見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)、兩目黯淡無(wú)光等。

《醫(yī)林改錯(cuò)·方敘》：通竅活血湯所治之癥目。通竅活血湯所治之病，開(kāi)列于后：頭發(fā)脫落、眼疼白珠紅、糟鼻子、耳聾年久、白癜風(fēng)、紫癜風(fēng)、紫印臉、青記臉如墨、牙疳、出氣臭、婦女干勞、男子勞病、交節(jié)病作、小兒疳癥。血府逐瘀湯所治之癥目。血府逐瘀湯所治之病，開(kāi)列于后：頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱（名曰燈籠?。?、瞀悶、急躁、夜睡夢(mèng)多、呃逆（俗名打咯忒）、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱。膈下逐瘀湯所治之癥目。膈下逐瘀湯所治之癥，開(kāi)列于后：積塊、小兒痞塊、痛不移處，臥則腹墜、腎瀉、久瀉。

釋義：王清任在《方敘》論中曾明確指出：“立通竅活血湯治頭面四肢周身血管血瘀之癥,立血府逐瘀湯治胸中血府血瘀之癥,立膈下逐瘀湯治肚腹血瘀之癥?！贝巳绞峭跏戏植课恢委熝鲎C最有代表性的活血化瘀方劑，實(shí)際上均由桃紅四物湯加減而成。其中通竅活血湯是由桃紅四物湯減去地黃、當(dāng)歸，加入麝香、老蔥、鮮姜、紅棗、黃酒而成，所治病癥14種，頭面部俱多，亦有周身血管血瘀癥。其中“交節(jié)病作”是指多種疾病在兩個(gè)節(jié)氣的交替時(shí)候發(fā)作或加劇。血府逐瘀湯是由桃紅四物湯加柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草而成，所治病癥19種，以心胸胃脘部病癥為主,其中“食自胸右下”，應(yīng)當(dāng)是病人的一種自覺(jué)癥狀,王清任自注云：“血府有瘀血，將胃管擠靠于右”使然，這一說(shuō)法只能作為參考?！邦灐敝感睦飷瀬y，兩目?；ā！靶奶拿Α奔葱募抡?，煩躁不寧?！案螝獠　笔侵盖橹咀兓?肝氣郁結(jié)所引起的郁證、脅痛、梅核氣等。膈下逐瘀湯是由桃紅四物湯減去地黃，加牡丹皮、五靈脂、延胡索、枳殼、香附、烏藥、甘草而成，所治病癥6種。僅此3方所治血瘀癥就有39種，加上其他篇章所列的少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯等所治病癥，大大超過(guò)了前論《氣血合脈說(shuō)》所云的“五十種血瘀癥”。因此50種也只是一個(gè)約數(shù)。我們?cè)谂R床上,可以從中得出一些規(guī)律性的東西,以便掌握。（1）久病多瘀；（2）怪病多瘀；（3）疑難病多瘀; (4)常法治療不效者可能屬瘀；（5）有血瘀體征者屬瘀;(6)按活血化瘀法治療效果明顯者反證病理屬瘀。

2 血瘀證醫(yī)案

徐某某，男，58歲，2010年5月24日初診。患者于2008年6月10日因意外事故不慎從樓上墜落地面。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診X線(xiàn)拍片、CT掃描，診斷為馬尾神經(jīng)損傷。當(dāng)時(shí)的主要癥狀為腰痛及排尿困難，不能自主排尿，需要插導(dǎo)尿管排尿。經(jīng)住院治療10余天,癥情有所緩解,拔除導(dǎo)尿管后，雖然可勉強(qiáng)排尿,但仍較困難,每次小便需要2～3 min,斷斷續(xù)續(xù),用力才能排出,疼痛而且淋瀝不盡，苦不堪言。白天小便可以控制，夜晚小便則不能控制，每小時(shí)必須排尿1次。大便干，3～4日1次，用力時(shí)腰部受傷處疼痛。雙下肢發(fā)麻，外側(cè)肌膚失去知覺(jué)，不知痛癢，雙足輕度腫脹。平地持杖可慢行2 km路,不能上下坡，也不能上下臺(tái)階。飲食尚佳，口干喜飲，舌苔淡黃薄膩，舌質(zhì)淡有齒印，舌體向右偏斜，脈象弦數(shù)。3年前曾患過(guò)面癱，已基本治愈。中醫(yī)診斷:血瘀證。辨證：外傷引起血脈瘀滯,兼有腎虛氣陰兩傷,膀胱氣化失常。治法：活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎縮尿。方藥：桃紅四物湯、芪芍桂酒湯、六味地黃湯加減。黃芪20 g，赤芍20 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g,桂枝5 g，山茱萸15 g，山藥20 g，丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，葛根20 g，桑螵蛸15 g，芡實(shí)20 g，大黃10 g，14劑，每天1劑，煎服2次。2010 年6月7日二診:癥情大為好轉(zhuǎn),生活質(zhì)量大為改善，小便已能成線(xiàn)形，但仍不能一次解完，比原來(lái)斷斷續(xù)續(xù)要好很多，基本不痛。下肢發(fā)麻、足腫脹稍有好轉(zhuǎn)，大便2日一行，仍干，舌脈同前。仍守原方治療，加大黃芪用量至30 g，葛根用量至30 g，茯苓用量至20 g，另加地龍10 g，僵蠶10 g，再開(kāi)14劑，每天1劑，煎服2次，以觀后效。2010年6月28日三診：自述10天前不慎感冒，在當(dāng)?shù)刂委煾忻捌陂g停服中藥,導(dǎo)致病情有所反復(fù)，待感冒痊愈后再繼續(xù)服完上方,癥情才又好轉(zhuǎn),小便基本可以1次解完,偶爾微痛,大便每天1次成形,唯肢麻足腫沒(méi)有全好,遂守前方將生大黃改為熟大黃，又開(kāi)21劑，鞏固療效，并囑其適寒溫，防感冒，注意調(diào)養(yǎng)。

按：本案是由外傷墜落引起的馬尾神經(jīng)損傷，中醫(yī)診斷辨證屬血瘀證，但又不是單純的血瘀證,同時(shí)兼有腎虛氣陰兩傷,膀胱氣化失常。所用方藥雖未直接選取王清任的逐瘀湯之一，但與王氏諸逐瘀湯一樣,均由桃紅四物湯加減而成。因癥情較為復(fù)雜，選方用藥又不可過(guò)于繁雜，故桃紅四物湯用了5味，芪芍桂酒湯用了3味,其中赤芍兩方共有，六味地黃湯雖然6味均有，但其中熟地黃又與桃紅四物湯共同，三方合用加減12味，具有活血化瘀、益氣行陽(yáng)、補(bǔ)腎養(yǎng)陰之功效。另加葛根生津養(yǎng)筋、活血止痛，桑螵蛸、芡實(shí)縮尿，大黃通便等對(duì)癥治療。二診時(shí)，又加地龍、僵蠶增強(qiáng)通絡(luò)作用，因此,整體療效尚屬滿(mǎn)意。

（未完待續(xù)）

（本文編輯 李路丹）

Clinical Symposium on Medical Topics and Medical Records:Syndrome of Blood Stasis（III）

CHEN Dashun1,2,ZHOU Desheng2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Chen Dashun National Famous Traditional Chinese Medicine Experts Inheritance Studio,Changsha,Hunan 410007,China)

clinical symposium,medical records;syndrome of blood stasis;Correction of the Errors of Medical Works

R249

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.04.009

2017-02-28

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“2014年陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室”資助項(xiàng)目。

陳大舜，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究。

本文引用：陳大舜，周德生.臨床醫(yī)論及醫(yī)案之三——血瘀證[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（4）：382-383.