趙國榮*，崔玉暉，戴玉微，唐 菲，梅 明,袁蘇云

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

四逆軟肝方病證結(jié)合治療肝硬化特色分析

趙國榮*，崔玉暉，戴玉微，唐 菲，梅 明,袁蘇云

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

肝硬化為慢性、難治性、不可逆性、高死亡率、頑固性疾病。筆者認為肝硬化的病因病機復(fù)雜多樣，但始動病因為濕熱疫毒,病機為肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)、本虛標(biāo)實、虛實夾雜,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn)及病證分型，在治療上立足中醫(yī)整體觀、辨證論治，以清熱利濕、疏肝健脾、活血化痰、軟堅散結(jié)、益氣養(yǎng)陰為基本大法，創(chuàng)制四逆軟肝方治療肝硬化，臨床療效頗著，實現(xiàn)了肝硬化難以逆轉(zhuǎn)的“四逆”。

肝硬化；四逆軟肝方；白術(shù)；白芍；茵陳

肝硬化與中醫(yī)肝積、臌脹等病密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為肝硬化是由各種原因長期作用于肝臟引起肝臟慢性、進行性、彌漫性損害的終末階段。其發(fā)病率高、死亡率高，在歐美國家，因肝硬化致死人數(shù)僅次于惡性腫瘤、心血管病、腦血管病和意外事故，居死亡原因第4位或第6位[1]。我國無準(zhǔn)確發(fā)病率統(tǒng)計，但有資料表明肝硬化也是我國人群的主要死亡原因之一[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其缺乏理想有效治療方法，亦將肝硬化定為不可逆性疾病。筆者自擬四逆軟肝方治療肝硬化，不論是血清學(xué)指標(biāo)還是影像學(xué)及肝臟瞬間彈性試驗[2]均證實肝硬化可逆轉(zhuǎn)。

“四逆”一詞最早見于《傷寒論》，如：四逆湯以治少陰寒化或陰盛亡陽；通脈四逆湯以治陰寒內(nèi)盛，格陽于外；當(dāng)歸四逆湯以治血虛寒厥；通脈四逆加豬膽汁湯以治吐利過重，陽亡陰竭；四逆加人參湯以治吐利過重，陽亡液脫等等。四逆軟肝方主要以白術(shù)、茯苓、白芍、川貝、桃仁、牡丹皮、煅牡蠣、西洋參、茵陳、田基黃等藥物組成，能疏肝健脾，益氣活血，輔以清熱祛濕。四逆軟肝方因其具備四項逆轉(zhuǎn)肝臟4項病變而命名：（1）逆轉(zhuǎn)肝硬化 肝硬化結(jié)節(jié)變小、消失，或維持其不向惡性化發(fā)展；（2）逆轉(zhuǎn)肝纖維化 反應(yīng)肝細胞炎性活動或纖維化程度的血清肝纖維化指標(biāo)HA、LN、PCⅢ降低或恢復(fù)正常，反應(yīng)肝臟瞬時彈性硬度的測定數(shù)據(jù)下降或恢復(fù)正常；（3）逆轉(zhuǎn)肝硬化失代償期 腹水消失或不再出現(xiàn)，出血亦止或不再發(fā)；（4）逆轉(zhuǎn)肝功能不全 膽紅素攝取、結(jié)合、排泄代謝能力恢復(fù)正常；白蛋白制造能力、膽汁酸代謝能力也可恢復(fù)，故命“四逆也”?，F(xiàn)將四逆軟肝方治療肝硬化經(jīng)驗特色分析如下。

1 肝硬化中醫(yī)病因病機與西醫(yī)病因病理的差異性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為引起肝硬化的原因包括：病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、長期膽汁淤積、藥物或毒物、循環(huán)障礙、遺傳和代謝性疾病、免疫紊亂、血吸蟲病、腸道感染或炎癥、其他隱源性因素等[3]。雖病因不一，但病理均首先為肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，三種改變反復(fù)交錯進行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致。晚期失代償期則出現(xiàn)一系列肝功能損害、門脈高壓及多種并發(fā)癥。西醫(yī)認識導(dǎo)致肝硬化的原因眾多，從中醫(yī)認識則證本一源，其肝細胞炎性損傷、壞死多與中醫(yī)“濕熱疫毒”[4-6]相關(guān)。病機則較為復(fù)雜，病位不僅在肝，且與脾腎密切相關(guān)，首先濕熱疫毒郁阻肝膽，導(dǎo)致肝膽疏泄失常，氣機郁滯，血行不暢，停為瘀血；肝失疏泄，木乘土，又可致脾失健運，痰濕內(nèi)生。水濕內(nèi)停，氣機升降失常，土壅木郁；濕為陰邪，熱為陽邪，濕傷陽，熱傷陰，濕熱久羈肝膽，隱伏血分，必傷肝陰，肝體陰而用陽，肝陰受損又可影響肝主疏泄、藏血功能；肝腎同源，肝陰受灼，勢必導(dǎo)致腎陰受損；陰陽互根互用，陰傷及陽，而致脾腎陽虛，終致陰陽兩虛。濕熱合邪，傷津耗氣，亦致氣陰虧虛?！皻鉃檠畮洝薄把獮闅庵浮?，氣虛則血運無力，而致血瘀，瘀血又可致氣滯。濕熱久羈亦灼津釀痰，痰瘀互結(jié)，膠固不化，阻滯血絡(luò)，邪實正虛，循環(huán)往復(fù)，日久而形成肝積或臌脹[7]。

2 臨床治療辨病與辨證相結(jié)合

肝硬化中醫(yī)病機錯綜復(fù)雜,本虛標(biāo)實、虛實夾雜，其臨床治療是一個復(fù)雜系統(tǒng)性工程，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝硬化不同期與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合可取得更好療效。主要體現(xiàn)在下列兩個方面：

2.1 辨證治療與肝硬化活動期、靜止期相結(jié)合

臨床根據(jù)肝臟細胞炎癥受損情況，將肝硬化分為活動期和靜止期[8]。肝硬化活動期，提示肝細胞壞死超過再生能力，處病情加重階段，此病程需要積極治療，不積極治療，病情會很快發(fā)展，甚至發(fā)展為失代償期，此時邪盛正衰，根據(jù)其臨床癥狀體征及實驗室檢查，中醫(yī)多辨為濕熱內(nèi)蘊證，此時祛邪為主，邪去正安。濕熱內(nèi)蘊，濕偏重者，以四逆軟肝方合茵陳四苓散或茵陳五苓散加減；熱偏重者，以四逆軟肝方合茵陳蒿湯加減；濕熱并重者，以四逆軟肝方合甘露消毒丹加減。肝硬化靜止期，提示肝細胞無明顯炎性損傷，肝硬化亦無明顯進行性加重現(xiàn)象，此時以正虛為主，治療以扶正為主，祛邪為輔，故用四逆軟肝方，扶正以祛邪，使肝功能膽紅素代謝、各種酶指標(biāo)長期保持正常，白蛋白升至35 g/L以上，肝纖維指標(biāo)保持動態(tài)平衡，影像學(xué)顯示肝硬化結(jié)節(jié)縮小甚至消失。

2.2 辨證治療與肝硬化代償期、失代償期相結(jié)合

肝硬化代償期，如果邪不盛、正氣虛，以扶正為主，治療同靜止期。但肝硬化失代償期肝體受損，其用陽功能也相應(yīng)障礙，人體正氣衰弱，邪氣亢盛，正不勝邪，治療時應(yīng)扶正祛邪并用，以四逆軟肝方為主軟堅散結(jié)，復(fù)其肝體，扶其正氣，以固其本。同時根據(jù)腹水、內(nèi)毒素血癥、出血等肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)而辨證祛邪治療。腹水是肝硬化病人進入失代償期的標(biāo)志之一，其病機為水濕內(nèi)停，三焦決瀆失權(quán)，膀胱氣化失司，以四逆軟肝方合茵陳四苓散，清熱利水；內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征最常見的癥狀是發(fā)熱，若兼大便不通、如羊屎狀等，證屬陽明腑實者，以四逆軟肝方合調(diào)胃承氣湯，泄熱通腑；兼胸悶脘痞、便溏腹瀉，舌苔黃膩等，證屬濕熱中阻者，以四逆軟肝方合連樸飲，清熱化濕，理氣和中；若兼惡寒，發(fā)熱，證屬三陽熱盛者，以四逆軟肝方合柴葛解肌湯，解肌清熱；有出血或出血傾向者，當(dāng)分清血熱迫血妄行證或血虛氣隨血脫、氣不攝血證。若血熱迫血妄行者，當(dāng)加茜草、紫草、生地黃、牡丹皮等，涼血活血；若血虛氣隨血脫、氣不攝血者，重用西洋參益氣攝血，仙鶴草、阿膠、當(dāng)歸、赤小豆、大棗、甘草等補血止血。肝硬化失代償期由于炎性反應(yīng)刺激舒血管活性物質(zhì)增加，腹腔內(nèi)臟小動脈及外周血管擴張，使得總血漿容量上升，有效循環(huán)血漿容量相對不足，更重要的是舒血管活性物質(zhì)使毛細血管前小動脈括約肌開放，形成動-靜脈短路。此外，總血漿容量雖增加，但因隔離于腹腔內(nèi)臟血管床，不參與全身有效血循環(huán)，中心血容量下降，動脈充盈不足，有效循環(huán)血漿容量減少，由此而引起全身血液動力學(xué)障礙。故在治療時，采用四逆軟肝方中西洋參補益氣陰，氣行則血行，提升有效循環(huán)血漿容量，茵陳、牡丹皮等能減輕或消除炎性反應(yīng)，使總血漿循環(huán)容量復(fù)其正常，腹水得以快速消退，出血也不再現(xiàn)，療效持續(xù)穩(wěn)定。

3 正確處理治病與治因的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療病毒性肝炎后肝硬化，首選抗病毒針對病因治療，但一部分患者可出現(xiàn)以下情況，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療。一是患者開始抗病毒時并無特異性癥狀及體征，各項實驗室檢查正常，但服藥若干年或停藥后，影像學(xué)顯示肝硬化，硬化結(jié)節(jié)，甚至有的失代償出現(xiàn)腹水或出血者；二是抗病毒期間，尤其是丙型病毒性肝炎，用藥后血常規(guī)白細胞、血小板明顯下降，肝功能異常無法堅持治療者。面對這些患者，中醫(yī)要思考的是如何處理病與因的關(guān)系。疾病之所以發(fā)生，是病因與人體相互作用斗爭的結(jié)果。因與病的關(guān)系，就是邪與正的關(guān)系，也是早在二千年前《內(nèi)經(jīng)》提到的科學(xué)關(guān)系?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，此時中醫(yī)治療如果還是一味的強調(diào)祛邪，只見樹木，不見森林，同樣無法取得好效果。面對上述患者，在治療時，考慮肝臟用藥少而精，盡量減少不必要的藥物傷害，也減少其他藥物對純中醫(yī)治療的干擾，同時又減少患者經(jīng)濟負擔(dān)，果斷撤抗病毒西藥，而用純中藥治療。四逆軟肝方臨床應(yīng)用中使一部分患者不僅肝硬化得到逆轉(zhuǎn)，而且病毒也同時清除。因為病因消失，這類患者治療時間短，療效也持續(xù)。另一部分患者病毒并未清除，但肝硬化卻得到逆轉(zhuǎn)，這是因為中醫(yī)正確對待正與邪的關(guān)系，也就是病與因的關(guān)系，在祛邪可傷及正氣的情況下，則兩權(quán)其害，取其輕，先治病，保護肝臟。而不用化學(xué)藥物傷及無辜，故使患者帶病繼續(xù)堅持工作，不需要因肝功能異?；虿l(fā)腹水、出血病情進行性加重而反復(fù)住院治療，既提高了患者生活質(zhì)量，又節(jié)約了醫(yī)療資源，而且減輕國家負擔(dān)，充分發(fā)揮了中醫(yī)簡、便、廉、效的特點。

4 中醫(yī)方藥湯、散、丸多種劑型相結(jié)合

中醫(yī)治病在辨證論治基礎(chǔ)上，除遣方用藥外，也非常重視劑型與用法，這樣才適合病情需要。肝硬化患者的病情復(fù)雜多變，其治療是一項系統(tǒng)工程，處方用藥時，非常注意湯、丸、散劑型的結(jié)合運用。湯劑具有吸收快、藥效速，可據(jù)病情變化隨證加減、全面、靈活等特點，適用于病情急重或不穩(wěn)定的患者。正如李東垣所說：“湯者蕩也，去大病用之?！痹诟斡不顒悠诨蚴Т鷥斊诟渭毎仔詨乃?，患者病情危重之時，多用湯劑以求速效，救患者于危難之間。如慢性重癥肝炎，在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重損傷，膽紅素異常升高者，常用四逆軟肝方合茵陳蒿湯、茵陳四苓湯清熱利濕，降低膽紅素，恢復(fù)肝功能。散劑具有制作簡便、吸收快、節(jié)省藥材、便于服用及攜帶等優(yōu)點，肝硬化患者病情危篤，散劑配合湯劑治病療效相對迅速，能及時緩解減輕病情；同時肝硬化治療過程漫長，經(jīng)濟負擔(dān)沉重，處予散劑，節(jié)省藥材，為患者減輕負擔(dān)，卻不失藥效。丸劑與湯劑相比，吸收緩慢，藥效持久，便于攜帶和服用，適用于慢性、虛弱性疾病。正如李東垣所說：“丸者緩也，舒緩而治之也?！北鶅鋈叻且蝗罩?，肝損傷致肝硬化是個漫長累積過程，故其治療當(dāng)如抽絲剝繭，在其肝功能、肝臟瞬時彈性硬度正常及肝臟形態(tài)基本恢復(fù)后，仍需以散劑或丸劑維持治療一段時間鞏固療效，防其死灰復(fù)燃。

[1]粱擴寰,李紹白.肝臟病學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:821-822.

[2]趙國榮,艾碧琛.乙型肝炎療效評價標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀及分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,29(2):76-79.

[3]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內(nèi)科學(xué) [M].第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:1997-1998.

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（本文編輯 賀慧娥）

Characteristic of Sini Ruangan Prescription in Treating Hepatocirrhosis with Four Anti-Soft Liver Prescription and Differentiation

ZHAO Guorong*,CUI Yuhui,DAI Yuwei,TANG Fei,MEI Ming,YUAN Suyun
（Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

Cirrhosis is a chronic,refractory,irreversible,high mortality,refractory disease.Professor Zhao believes that the etiology and pathogenesis of liver cirrhosis is complicated，but the initial causes were damp heat and pestilence,its pathogenesis is Yin deficiency of liverand kidney,intermingled phlegm and blood stasis,activating blood circulation and dissipating phlegm.Ruangan Sini prescription was made combined with clinical manifestations and syndrome types of modern medicine,which basic therapies were clearing heat and promoting diuresis,soothing liver and strengthening spleen,softening and resolving hard mass,tonifying Qi and Yin.The clinical effect of the prescription in treating liver cirrhosis is obvious.

liver cirrhosis;Sini Ruangan prescription;Rhizoma Atractylodis Macrocephalae;Radix Paeoniae Alba;Herba Artemisiae Scopariae

R256.42；R575.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.07.011

本文引用：趙國榮，崔玉暉，戴玉微，唐 菲，梅 明,袁蘇云.四逆軟肝方病證結(jié)合治療肝硬化特色分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（7）：739-741.

2017-03-09

湖南省財政廳、科技廳國際合作項目資助（2015WK3019）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)重點學(xué)科資助。

*趙國榮，女，二級教授，主任醫(yī)師，湖南省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)溫病學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合感染病學(xué)教學(xué)、科研、臨床工作，E-mail：zhaoguorong1116@sina.com。