王亞靜，于素杰，孫 靜，馮淑菊

（北京協(xié)和醫(yī)院 兒科，北京 100730）

新生兒操作性疼痛及其影響因素的研究現(xiàn)狀

王亞靜，于素杰，孫 靜，馮淑菊

（北京協(xié)和醫(yī)院 兒科，北京 100730）

介紹了新生兒操作性疼痛的概述，包括概念、來源與分類；總結(jié)了現(xiàn)狀研究，包括研究方法、研究對象、現(xiàn)狀和引起疼痛的常見操作；并分析致痛性操作的影響因素有：胎齡、出生體質(zhì)量、醫(yī)療診斷、住院天數(shù)、操作類型等；疼痛程度的影響因素包括：胎齡、性別、健康狀態(tài)、致痛性操作、是否鎮(zhèn)痛、環(huán)境等。指出未來應(yīng)進(jìn)行我國新生兒操作性疼痛管理，尤其是重視疼痛現(xiàn)狀描述方面的研究。

新生兒；操作性疼痛；影響因素；現(xiàn)狀

過去20年內(nèi)，由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得那些極不成熟兒及危重兒在新生兒期得以存活下來[1]。同時(shí)，大量研究表明由于這些未成熟兒的診療措施包涵了反復(fù)的致痛性操作（painful procedures），使其生命早期暴露于頻繁的疼痛刺激中。眾所周知，新生兒在生命早期經(jīng)歷反復(fù)的疼痛刺激會對其生長發(fā)育產(chǎn)生短期和長期的不良影響[2-4]。鑒于此，國際社會越來越重視新生兒疼痛的管理，包括評估和控制。筆者梳理新生兒操作性疼痛文獻(xiàn)，綜述新生兒疼痛概念來源、現(xiàn)狀研究、影響因素等內(nèi)容，為進(jìn)行新生兒操作性疼痛現(xiàn)狀調(diào)查提供參考和依據(jù)。

1 新生兒操作性疼痛概述

1.1 概念 操作性疼痛是指以衛(wèi)生保健為目的，因醫(yī)療診斷、治療和護(hù)理措施而引起的短暫性急性疼痛[5-6]。在臨床中，診斷性操作（如足跟采血、眼科檢查等），治療性操作（如靜脈穿刺、經(jīng)口鼻腔吸痰等）和護(hù)理操作（如更換尿褲、撕取膠布）都可以引起操作性疼痛。

1.2 新生兒操作性疼痛的來源與分類 新生兒自出生起接受的各種檢查，都可能會使其感到不適和（或）疼痛。而頻繁的治療使其更加暴露于疼痛之中。Peter認(rèn)為，新生兒疼痛的來源主要是各種致痛性操作，主要有以下2類：（1）診斷性操作，包括動脈穿刺、支氣管鏡檢查、內(nèi)窺鏡檢查、足跟取血、腰椎穿刺、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病檢查、恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺抽取尿標(biāo)本、眼科檢查等。（2）治療性操作，包括插導(dǎo)尿管，中心動靜脈置管、外周靜脈置管、放置胸腔引流管、胸部的物理治療、氣管插管、置入胃管、肌內(nèi)注射、靜脈穿刺、激光治療視網(wǎng)膜病、機(jī)械通氣、體位引流、去除黏性膠布，以及腹腔引流、腦室引流、外科換藥等[7-8]。往往患兒在治療過程中要承受長時(shí)間、反復(fù)的疼痛刺激，這種痛苦的刺激常被醫(yī)療任務(wù)所掩蓋，容易被醫(yī)護(hù)人員忽視。

2 國內(nèi)外新生兒操作性疼痛的現(xiàn)狀研究

2.1 研究方法 目前，國外在新生兒疼痛現(xiàn)狀研究的方法主要有床旁觀察法、錄像監(jiān)測法等。床旁觀察法即臨床醫(yī)護(hù)人員在患兒床旁觀察并記錄其經(jīng)歷致痛性操作時(shí)的情況；而錄像監(jiān)測法則為通過攝像設(shè)備記錄患兒經(jīng)歷致痛性操作時(shí)的情況，研究者通過觀看錄像進(jìn)行評估。Grunaua等[9]認(rèn)為，研究者直接觀察患兒行為比通過觀看錄像觀察患兒更容易得出疼痛得分，因?yàn)橹苯佑^察到的圖像是三維立體的，并且研究者可以根據(jù)患兒體位變化移動位置，以便更容易觀察。目前，國外絕大多數(shù)研究采取臨床醫(yī)護(hù)人員直接床旁觀察的形式進(jìn)行評估。

另外，關(guān)于操作性疼痛觀察時(shí)間段的選擇，各個研究者不盡相同。但Cruz等[10]在其系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)：幾乎46%（6/13）的文獻(xiàn)選擇觀察致痛性操作的時(shí)間段為住院期間的前14 d，24 h。

2.2 研究對象 根據(jù)研究場地（醫(yī)院）的不同特征和研究設(shè)計(jì)內(nèi)容的不同，研究對象也不近相同。有單純研究早產(chǎn)兒和（或）足月兒[11-12]，還有學(xué)者調(diào)查包括存在不同程度神經(jīng)損害的患兒、手術(shù)后患兒、機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒[13-16]等。Cruz等[10]在其系統(tǒng)綜述中強(qiáng)調(diào)：未來研究應(yīng)更加關(guān)注入院第1天、操作次數(shù)多和病情不穩(wěn)定的患兒，可能是由于其較其他類型新生兒會經(jīng)歷更多致痛性操作。

2.3 新生兒操作性疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀 Cruz等[10]于2016年發(fā)表的1項(xiàng)包括18個量性研究的Mata分析顯示，具有相同觀察時(shí)間段（患兒入院后的前14 d，24 h）的6項(xiàng)研究中，101～430例患兒經(jīng)歷致痛性操作總數(shù)為 6 832～42 413 次，平均 7.5～17.3 次/人·d[6，16-20]。還有學(xué)者將觀察時(shí)間段設(shè)定為入院后的前7 d，研究顯示194～582例新生兒經(jīng)歷致痛性操作總數(shù)為12 339～17 593 次，平均 4.3～9.0 次/人·d[13，21]。另外，有學(xué)者只在研究合作者工作時(shí)間段（12 h制）進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示114例新生兒經(jīng)歷254次致痛性操作[14]。

國內(nèi)新生兒操作性疼痛現(xiàn)狀研究是陳夢瑩等[12]通過應(yīng)用新生兒面部編碼系統(tǒng) （Neonatal Facial Coding System，NFCS）對南京某三級甲等醫(yī)院NICU 108例新生兒（包括62例足月兒和46例早產(chǎn)兒）住院期間疼痛現(xiàn)狀的調(diào)查，結(jié)果顯示：患兒住院期間普遍經(jīng)歷不同程度疼痛，尤其是操作性疼痛。108例患兒在院期間共經(jīng)歷致痛性操作次數(shù)為10 663次，平均每人經(jīng)歷62次，平均6次/人·d。每例早產(chǎn)兒和足月兒住院期間平均經(jīng)歷100次和56.5次致痛性操作，尤其是其入院后的前3 d經(jīng)歷操作次數(shù)較多，且沒有給予藥物鎮(zhèn)痛等干預(yù)措施。

2.4 引起新生兒疼痛的常見致痛性操作 總體來說，引起新生兒疼痛的常見致痛性操作中，足跟采血、吸痰和靜脈穿刺操作發(fā)生次數(shù)最多[10]。對于可能引起組織破損的操作而言，結(jié)果略有差異。研究發(fā)現(xiàn)，足跟采血是發(fā)生次數(shù)最多的操作[14，19，21]，而有的研究發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺發(fā)生次數(shù)最多[22-23]，尤其是在足月兒當(dāng)中[12]。這些差異可能與不同的研究設(shè)計(jì)、研究人群有關(guān)。另外，對于涉及到皮膚-呼吸系統(tǒng)的操作而言，研究發(fā)現(xiàn)吸痰是發(fā)生次數(shù)最多的操作[6，18，20]。 對于需要機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒來說，佩戴持續(xù)性正壓通氣 （continuous positive airway pressure，CPAP）的鼻塞或鼻罩的操作發(fā)生頻率最高[16]；而對于術(shù)后患兒[15]和早產(chǎn)兒[12]來說，氣管內(nèi)吸痰發(fā)生頻率最高。

值得注意的是有些研究還涉及到操作失敗次數(shù)和操作反復(fù)嘗試的次數(shù)[6，16，18，20-21]，這些結(jié)果的增加直接影響患兒接受致痛性操作總數(shù)和頻率的差異。致痛性操作一般在患兒就診NICU第1天最為頻繁，而入院2周后頻率迅速下降[24]。我國陳夢瑩（Chen M）[12]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，引起患兒疼痛程度最高的3項(xiàng)操作是氣管插管、股靜脈穿刺、撕取膠布，而灌腸疼痛程度最低。

3 新生兒操作性疼痛的影響因素

3.1 致痛性操作的影響因素

3.1.1 胎齡 早產(chǎn)兒尤其是早期早產(chǎn)兒，由于需要更多的診斷治療和護(hù)理照護(hù)，經(jīng)歷致痛性操作次數(shù)明顯較晚期早產(chǎn)兒和足月兒高。 國外多數(shù)研究[6，12，16，18]均發(fā)現(xiàn)：胎齡≤29周的早產(chǎn)兒在住院期間比其他胎齡組的患兒要經(jīng)歷更多次的致痛性操作。

3.1.2 出生體質(zhì)量 新生兒出生體質(zhì)量影響其住院期間經(jīng)歷的致痛性操作次數(shù)。Jeong等[18]于2013年對韓國145例新生兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)：出生體質(zhì)量＜1 000 g的患兒比出生體質(zhì)量＞1 200 g的患兒經(jīng)歷更多致痛性操作（P＜0.001）。 Kyololo 等[23]于 2014 年對肯尼亞95例新生兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出生體質(zhì)量＜1 500 g較其他體質(zhì)量組經(jīng)歷較多致痛性操作（P＜0.05）。

3.1.3 醫(yī)療診斷 患兒疾病嚴(yán)重程度不同，經(jīng)歷致痛性操作次數(shù)亦不同。疾病危險(xiǎn)度高，患兒需要接受相關(guān)檢查和治療，致痛性操作次數(shù)較高。陳夢瑩[12]于2012年通過應(yīng)用新生兒急性生理評分量表（Score for Neonatal Acute Physiology，SNAP-II）對中國 108例新生兒疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患有呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血、新生兒小腸結(jié)腸炎的早產(chǎn)兒經(jīng)歷較多的致痛性操作，而患有呼吸窘迫綜合征、低血糖癥和肺炎的足月兒經(jīng)歷致痛性操作次數(shù)多。

3.1.4 住院天數(shù) 研究發(fā)現(xiàn)患兒住院前3 d侵入性操作次數(shù)明顯較其他天數(shù)高[12]。Simons等[17]和Britto等[19]亦在其研究中發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)為1 d，患兒經(jīng)歷侵入性操作次數(shù)明顯高于住院天數(shù)為2～14 d（P＜0.001）。這可能是由于新生兒就診NICU前1～3 d需要接受多種診斷、治療、護(hù)理操作來明確疾病診斷和治療，而后則僅需維持當(dāng)前治療并監(jiān)測病情變化。另外，Britto等[19]還將全天24 h根據(jù)護(hù)士工作習(xí)慣分為6個時(shí)間段，即每4 h為一個工作時(shí)間段，發(fā)現(xiàn)上午9：00-12：00是致痛性操作次數(shù)發(fā)生最多的時(shí)間段，可能是由于常規(guī)治療和護(hù)理工作在上午時(shí)間開始居多。

3.1.5 操作類型 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行實(shí)施難度大、頻率發(fā)生低和過程復(fù)雜的操作時(shí)容易失敗，需要重新嘗試，因而反復(fù)操作次數(shù)增加。Carbaja等[6]于2008年在調(diào)查了法國醫(yī)務(wù)人員的21項(xiàng)操作后，發(fā)現(xiàn)動脈穿刺、留置針穿刺、中心靜脈穿刺等操作平均嘗試次數(shù)在4次及其以上，最高嘗試次數(shù)為中心靜脈穿刺嘗試14次，這直接導(dǎo)致致痛性操作總數(shù)上升。

3.1.6 治療情況 因病情需要呼吸支持技術(shù)的患兒要經(jīng)歷更多致痛性操作。Simons等[17]于2003年調(diào)查了荷蘭151例新生兒后，發(fā)現(xiàn)需要呼吸支持，包括經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，持續(xù)性正壓通氣 （Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）和呼吸機(jī)的患兒較不需要呼吸支持的患兒住院期間經(jīng)歷致痛性操作次數(shù)高（Plt;0.001）。

綜上所述，患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、醫(yī)療診斷、住院天數(shù)、操作類型、治療情況等一般資料和疾病資料，都曾被提出為新生兒致痛性操作的影響因素，同時(shí)各因素的相關(guān)性有明確數(shù)據(jù)支持。但這些結(jié)果絕大多數(shù)都來自國外的研究報(bào)道，以上這些因素是否也是我國新生兒致痛性操作的主要影響因素，需要進(jìn)一步探討。

3.2 疼痛程度的影響因素

3.2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

3.2.1.1 胎齡 目前，國外大多數(shù)研究顯示胎齡和新生兒疼痛程度呈正相關(guān)，即隨著胎齡增長，新生兒疼痛程度增高。Sellam等[25]在其2011年發(fā)表的1項(xiàng)包含23篇研究的系統(tǒng)綜述中提到，涉及胎齡因素的5篇研究均發(fā)現(xiàn)新生兒疼痛評分或單純行為指標(biāo)隨胎齡增長而增加，這可能與新生兒面部肌肉發(fā)展存在先后順序有關(guān)[26]。

3.2.1.2 性別 性別對于新生兒疼痛的影響及其原因尚存在爭議。Sellam等[25]發(fā)現(xiàn)相同疼痛刺激時(shí)，男孩較女孩存在更多生理指標(biāo)變化。但Johnston等[27]和Holsti等[28]在各自研究未發(fā)現(xiàn)性別和疼痛存在關(guān)聯(lián)。這可能與各學(xué)者研究設(shè)計(jì)、調(diào)查人群的差異有關(guān)。此外，還有學(xué)者對患兒出生體質(zhì)量和疼痛程度間的關(guān)系進(jìn)行研究，然而尚未發(fā)現(xiàn)二者存在關(guān)聯(lián)。

3.2.2 患兒自身健康狀態(tài) 國外多項(xiàng)研究表明[29-32]，患兒自身健康狀態(tài)和疼痛程度間無明顯關(guān)聯(lián)，可能是由于健康狀態(tài)對引起疼痛的生化物質(zhì)[25]不產(chǎn)生影響。這些患兒健康狀態(tài)包括，Apgar 5分鐘評分、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、神經(jīng)損害和敗血癥。但有學(xué)者對10例平均胎齡在30周的患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，Apgar 1分鐘評分和疼痛程度呈正相關(guān)，即新生兒疼痛程度隨著Apgar 1分鐘評分增高而增高[29]。

3.2.3 致痛性操作

3.2.3.1 致痛性操作總數(shù) 多個研究顯示，患兒經(jīng)歷的致痛性操作總數(shù)和疼痛程度呈正相關(guān)，即經(jīng)歷致痛性操作越多，疼痛程度越高。2009年，加拿大Taddio等[33]針對孕母為糖尿病的新生兒進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高暴露組（致痛性操作≥5次）疼痛程度明顯高于低暴露組（致痛性操作次數(shù)≤4次）。Stevens等和Evans等分別對加拿大160例、美國81例新生兒進(jìn)行研究后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷致痛性操作總數(shù)越多，患兒疼痛程度越高[34-35]。

3.2.3.2 致痛性操作類型 具有侵入性、實(shí)施難度大的操作更易影響患兒疼痛得分，即疼痛程度。陳夢瑩等[12]2012年應(yīng)用新生兒面部編碼系統(tǒng)量表(Neonatal Facial Coding System，NFCS)對中國108例新生兒接受致痛性操作時(shí)進(jìn)行疼痛評估，發(fā)現(xiàn)疼痛得分前3位的操作是氣管插管、股靜脈穿刺、撕取膠布，即患兒在經(jīng)歷上述3項(xiàng)操作時(shí)，疼痛程度較其他操作高。Kyololo等[23]2014年對肯尼亞95例新生兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患兒經(jīng)歷靜脈穿刺、足跟采血和肌內(nèi)注射等操作時(shí)，疼痛得分較高。

3.2.4 是否給予鎮(zhèn)痛措施

3.2.4.1 是否使用藥物鎮(zhèn)痛 文獻(xiàn)中報(bào)道的藥物主要包括阿片類、甾體類和咖啡因?；純菏褂貌煌愋偷乃幬锱c其疼痛程度間的關(guān)系存在差異，即不同藥物對患兒疼痛程度影響不同。Slater等[36]研究結(jié)果顯示，患兒在接受致痛性操作前給予嗎啡能顯著降低新生兒疼痛程度。Grunau等[37]研究結(jié)果顯示，患兒接受地塞米松治療的天數(shù)與新生兒疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，即地塞米松治療的天數(shù)越多，患兒接受致痛性操作時(shí)反應(yīng)越低，疼痛程度越低。

3.2.4.2 是否給予撫觸 撫觸是新生兒疼痛非藥物干預(yù)的措施之一，國內(nèi)外學(xué)者[28，38-39]均對此進(jìn)行了探討。在患兒接受足跟采血前給予撫觸，采血時(shí)進(jìn)行疼痛程度評估，結(jié)果顯示撫觸與新生兒疼痛程度呈明顯負(fù)相關(guān)，即適宜的撫觸可以減輕患兒疼痛程度。

3.2.5 睡眠/覺醒狀態(tài) 關(guān)于睡眠/覺醒狀態(tài)對疼痛程度的影響，結(jié)果存在差異。Slate等[36]于2009年應(yīng)用新生兒面部編碼系統(tǒng)量表(Neonatal Facial Coding System，NFCS)對患兒進(jìn)行疼痛評估，結(jié)果顯示睡眠/覺醒狀態(tài)對疼痛程度呈顯著正相關(guān)，新生兒在覺醒狀態(tài)時(shí)對疼痛刺激反應(yīng)較其在睡眠狀態(tài)時(shí)要小，即疼痛程度低。但Johnston等[30]于1999年應(yīng)用早產(chǎn)兒疼痛量表（Premature Infant Pain Profile,PIPP）對患兒進(jìn)行疼痛程度評估，結(jié)果顯示二者間沒有明顯關(guān)聯(lián)。

3.2.6 環(huán)境 Goubet等[40]于2003年對氣味和新生兒疼痛程度的關(guān)系進(jìn)行了研究。將3組早產(chǎn)兒置于混有媽媽的氣味、陌生的氣味和沒有特殊氣味的環(huán)境中，分別給予足跟采血和靜脈穿刺等致痛性操作。結(jié)果顯示，處于媽媽氣味環(huán)境中的患兒在接受操作時(shí)疼痛程度明顯低于其他2組。

3.2.7 評估者 研究發(fā)現(xiàn)評估人員不同會影響疼痛評估結(jié)果。Simons等[17]發(fā)現(xiàn)，使用同一疼痛評估量表對同一種致痛性操作進(jìn)行評估，臨床醫(yī)生和護(hù)士的疼痛得分存在差異（P=0.001），護(hù)士得分更高。這可能是由于護(hù)士在患兒床旁時(shí)間較長，更能發(fā)現(xiàn)患兒疼痛的生理和行為變化；另外，臨床醫(yī)生忙于操作而忽視了患兒的疼痛。同時(shí)，這與Britto等[19]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，患兒的胎齡、性別、自身健康狀態(tài)、接受致痛性操作情況、是否給予鎮(zhèn)痛措施、睡眠/覺醒狀態(tài)、環(huán)境、評估者等因素都曾被提出為新生兒操作性疼痛的影響因素，但個別相關(guān)因素對于新生兒操作性疼痛的影響仍未取得一致性結(jié)論，尚待進(jìn)一步研究。另外，上述影響因素均為國外學(xué)者研究結(jié)果，我國是否存在同樣情況將有待研究。

4 展望

前文綜述了目前國內(nèi)外關(guān)于新生兒操作性疼痛的概述、現(xiàn)狀研究和影響因素等相關(guān)內(nèi)容，但對于疼痛評估和干預(yù)措施等內(nèi)容未做涉及。目前，美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)制訂了新生兒疼痛管理指南，旨在提高醫(yī)務(wù)人員對新生兒疼痛的認(rèn)識，并指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員減少新生兒致痛性操作的發(fā)生和及時(shí)給予干預(yù)措施減輕患兒不適[41-42]。而我國新生兒疼痛管理處于剛剛開啟階段，尤其是流行病學(xué)調(diào)查方面。因此，期待未來有越來越多的兒科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注新生兒疼痛，進(jìn)行新生兒操作性疼痛現(xiàn)狀研究，重視疼痛管理工作。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.030

2017-06-25

王亞靜（1986-），女，北京人，本科學(xué)歷，在讀碩士研究生，護(hù)師。

孫 靜（1972-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。