劉江福 林成祖 柯邵鵬 郭如意 林琪 蘇智軍

110例細(xì)菌性肝膿腫的臨床分析

劉江福 林成祖 柯邵鵬 郭如意 林琪 蘇智軍

目的 分析肝膿腫患者的病因、臨床特點、治療措施及疾病轉(zhuǎn)歸，以提高對該病的診治水平。方法 采用回顧性調(diào)查方法，綜合分析110例患者的病原學(xué)特點、伴發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)特點、治療方法、臨床轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 對于細(xì)菌性肝膿腫患者，臨床表現(xiàn)上，以發(fā)熱（92．70%）最為常見；實驗室檢查上，以CRP升高（98．55%）最為常見；影像學(xué)表現(xiàn)上，病灶主要位于肝右葉（78．22%）；病原學(xué)檢查主要為肺炎克雷伯桿菌（65．79%）；最常見的伴發(fā)疾病為糖尿?。?3．64%）。結(jié)論 細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)越來越不典型，患者出現(xiàn)發(fā)熱伴畏寒寒戰(zhàn)、右上腹痛等不適的患者，應(yīng)高度警惕該病的可能。

細(xì)菌性肝膿腫；回顧性分析；診斷；治療

細(xì)菌性肝膿腫是消化系統(tǒng)常見的嚴(yán)重感染性疾病。近年來，隨著人們生活水平的提高、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及抗生素的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病原因、病原學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、診斷及治療手段均發(fā)生極大的變化。本研究回顧分析我院2003年1月- 2013年10月收治的110例肝膿腫患者的病因、臨床特點、治療措施及疾病轉(zhuǎn)歸，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2003年1月—2013年10月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院住院治療的110例確診細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床資料，包括患者基本信息、伴發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療方法、臨床轉(zhuǎn)歸等。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例共110例，其中，男性83例（75.5%），女性27例（24.5%）。基本信息詳見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[1-2]：（1）出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛、疲倦、惡心、黃疸等癥狀；（2）腹部B超、CT或MRI檢查提示肝區(qū)膿腫病灶；（3）膿汁培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)呈陽性結(jié)果或抗生素治療后有效；（4）經(jīng)皮肝穿刺術(shù)或外科手術(shù)治療后證實。

表1 110例患者一般資料及臨床表現(xiàn)（n=110）[n（%）]

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，綜合分析110例患者的病原學(xué)特點、伴發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)特點、治療方法、臨床轉(zhuǎn)歸。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床癥狀、體征消失，膿腫完全吸收；顯效：臨床癥狀、體征消失，膿腫縮小≥50%；有效：臨床癥狀、體征改善，膿腫縮?。?0%；無效：臨床癥狀、體征無改善，膿腫無縮小或擴大[3]。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查

白細(xì)胞升高（＞10×109/L）81例（73.64%），降低（＜4×109/L）1例（0.91%），伴有中性粒細(xì)胞百分比升高（＞70%）94例（85.45%）。血紅蛋白下降（＜110 g/L）34例（30.91%）。血小板降低（＜100×109/L）21例（19.09%）。白蛋白降低（＜35 g/ L）98例（89.09%），谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高（＞40 IU/L）49例（44.55%），谷草轉(zhuǎn)氨酶升高（＞40 IU/L）42例（38.18%）。尿素氮升高（＞8.1 mmol/L）4例（3.64%），肌酐升高（＞100μmol/L）3例（2.73%）。共有69例患者檢測C-反應(yīng)蛋白，68例（98.55%）升高（＞5 mg/L）。

2.2 影像學(xué)檢查

共有101例患者行B超檢查，膿腫位于肝右葉的共79例（78.22%），其中位于肝右前葉31例（30.69%），肝右后葉27例（26.73%）；位于肝左葉23例（22.77%），其中位于肝左外側(cè)葉11例（10.89%），肝左內(nèi)側(cè)葉7例（6.93%）；描述為多發(fā)膿腫11例（10.89%）；直徑＞10 cm 10例（9.9%），5～10 cm 58例（57.43%），＜5 cm 33例（32.67%）。有28例患者行CT檢查，膿腫位于肝右葉的共20例（71.43%），其中位于肝右前葉5例（17.86%），肝右后葉6例（21.43%）；位于肝左葉5例（17.86%），其中位于肝左外側(cè)葉3例（10.71%）；位于尾葉3例（10.71%）。

2.3 病原學(xué)檢查

共有94例患者行血培養(yǎng)，25例（26.60%）病原學(xué)結(jié)果陽性，20例（21.28%）為肺炎克雷伯桿菌，4例（4.26%）為大腸埃希氏菌，1例（1.06%）為阪崎氏腸桿菌；共有38例患者行穿刺膿液培養(yǎng)，32例（84.21%）病原學(xué)結(jié)果陽性，其中25例（65.79%）為肺炎克雷伯桿菌，6例（15.79%）為大腸埃希氏菌，1例（2.63%）為鏈球菌。48例合并糖尿病患者均行血培養(yǎng)，16例（33.33%）為肺炎克雷伯桿菌陽性，1例（2.08%）為阪崎氏腸桿菌陽性，1例（2.08%）為大腸埃希氏菌陽性。

2.4 伴發(fā)疾病

肝膿腫最常見的伴發(fā)疾病前3位依次為糖尿病48例（43.64%），肺炎32例（29.09%）、高血壓14例（12.73%）。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

所有的患者多為青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、甲硝唑、炭青霉烯類等選擇聯(lián)用，一般選用三代頭孢/喹諾酮類+甲硝唑進行經(jīng)驗治療。其中，單純應(yīng)用抗生素治療58例（52.73%），抗生素+B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽膿25例（22.73%），抗生素+B超引導(dǎo)下經(jīng)皮留置導(dǎo)管引流26例（23.64%），抗生素+肝部分切除術(shù)1例（0.91%）。

患者住院時間4～51天，平均住院時間（22.67±10.3）天。治療痊愈或顯效100例（90.91%），治療有效7例（6.36%），無效3例（2.73%）。

3 討論

細(xì)菌通過各種途徑入侵肝臟引起的肝內(nèi)繼發(fā)性化膿性病變，稱為細(xì)菌性肝膿腫（PLA），其發(fā)病率因地而異[4]。雖然隨著抗生素廣泛而有效地應(yīng)用、人口老齡化及伴發(fā)基礎(chǔ)疾病增多，其臨床特征越來越不典型，但仍以發(fā)熱伴畏寒寒戰(zhàn)、乏力及右上腹痛為主要臨床表現(xiàn)。實驗室檢查無特異性，多數(shù)患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、CRP升高，部分患者有血紅蛋白下降、血小板降低、肝腎功能異常等。這些結(jié)果與文獻報道基本一致[1]。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)的快速發(fā)展，B超、CT與MRI 檢查均能顯示肝臟有單發(fā)或多發(fā)的低密度影，結(jié)合臨床表現(xiàn)均能確診[5]。國內(nèi)文獻報道，超聲檢查特別是高分辨率彩色多普勒診斷儀可以分辨肝內(nèi)直徑2 cm的膿腫病灶，直觀地顯示膿腫的形態(tài)、大小、數(shù)目及與周邊組織臟器的關(guān)系，確診可達100%[6]。在本研究中，B超檢查顯示細(xì)菌性肝膿腫多位于右葉，單發(fā)，這可能與病原體來源于門靜脈系統(tǒng)，且肝右葉體積較大有關(guān)[7]。

近年來，與歐美國家相比，亞洲國家PLA患者的病原學(xué)發(fā)生了很大的變化，肺炎克雷伯菌逐漸取代了既往大腸埃希菌的地位，成為最常見的致病菌[8]。這與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的比例最高，提示糖尿病已成為肝膿腫患者的一個獨立的、重要的易患因素[9]。

PLA為重癥感染，在未得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之前，需應(yīng)用廣譜抗生素做起始治療，同時應(yīng)加用抗厭氧菌藥物覆蓋厭氧菌，本院最常用三代頭孢/喹諾酮類+甲硝唑進行經(jīng)驗治療。但抗生素的應(yīng)用不能代替膿腫的外科引流，及時的外科引流對提高PLA的療效、降低病死率極為重要[10-12]。本研究中，單純應(yīng)用抗生素治療、抗生素+B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽膿、抗生素+B超引導(dǎo)下經(jīng)皮留置導(dǎo)管引流，大部分患者治療顯效或有效，提示上述治療方法是安全、有效的。

綜上所述，PLA臨床表現(xiàn)越來越不典型，早期診斷率低，特別是對于糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱伴畏寒寒戰(zhàn)、右上腹痛等不適的患者，應(yīng)高度警惕該病的可能，盡早應(yīng)用光譜抗生素，結(jié)合膿腫穿刺抽膿或置管引流可以取得良好的治療效果。

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Analysis of Clinical Features of 110 Cases of Bacterial Liver Abscess

LIU Jiangfu LIN Chengzu KE Shaopeng GUO Ruyi LIN Qi SU Zhijun

Infectious Disease Department, Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China

Objective To analyze the etiology, clinical features, treatment and prognosis of liver abscess in order to improve the diagnosis and treatment of liver abscess. Methods A retrospective survey was conducted to analyze the etiological characteristics, concomitant diseases, clinical manifestations, laboratory tests, radiological features, treatment methods and clinical outcomes of 110 patients. Results For patients with bacterial liver abscess, the most common clinical manifestations were fever (92.70%); In laboratory tests, CRP (98.55%) was the most common. The imaging findings showed that the lesions were mainly located in the right lobe of liver (78.22%). The main etiological examination was klebsiella pneumoniae (65.79%). The most common comorbid disease was diabetes mellitus (43.64%).Conclusion The clinical manifestations of bacterial liver abscess are more and more atypical. Patients with fever and chills, chills right upper abdominal pain and discomfort of patients, which should be highly alert to the possibility of the disease.

liver abscess; restrospetive analysis; diagnosis; treatment

R575．4

A

1674-9316（2017）02-0042-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．02．027

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院感染科，福建 泉州 362000

蘇智軍，E-mail：su2366@sina．com