劉學(xué)良，雷 剛（重慶市中醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 400021）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后使用布地奈德鼻噴霧劑治療慢性鼻-鼻竇炎伴變應(yīng)性鼻炎的臨床觀察Δ

劉學(xué)良＊，雷 剛#（重慶市中醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 400021）

目的：探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)后使用布地奈德鼻噴霧劑治療慢性鼻-鼻竇炎伴變應(yīng)性鼻炎的臨床療效及安全性。方法：將120例慢性鼻-鼻竇炎伴變應(yīng)性鼻炎患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各60例。兩組患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。對照組患者術(shù)畢1周后給予生理鹽水灌洗鼻腔；試驗組患者術(shù)畢1周后給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，早晚各1次。兩組患者療程均為3個月。比較兩組患者治療前后變應(yīng)性鼻炎相關(guān)癥狀評分及臨床療效，利用光鏡和電鏡對鼻腔黏膜的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，并統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組患者變應(yīng)性鼻炎癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者變應(yīng)性鼻炎癥狀評分顯著降低，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組患者臨床總有效率為94.83%，明顯高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后鼻腔黏膜病理性腺體增生及黏膜水腫均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組患者鼻腔黏膜修復(fù)時間（3個月）顯著短于對照組（6個月），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡手術(shù)后使用布地奈德鼻噴霧劑治療慢性鼻-鼻竇炎伴變應(yīng)性鼻炎療效顯著，能明顯改善患者變應(yīng)性鼻炎相關(guān)癥狀，修復(fù)鼻腔黏膜的超微結(jié)構(gòu)，且安全性較好。

變應(yīng)性鼻炎；慢性鼻-鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；布地奈德鼻噴霧劑

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，我國11個中心城市平均自報患病率約為11.1%[1]。由于變應(yīng)性鼻炎會引起竇口周圍的黏膜水腫，竇內(nèi)分泌物不能有效排出，導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生。有研究表明，變應(yīng)性鼻炎患者中慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率較正常人高[2]。因變應(yīng)性鼻炎與慢性鼻-鼻竇炎關(guān)系密切，故本研究探討了鼻內(nèi)鏡手術(shù)后使用布地奈德鼻噴霧劑治療慢性鼻-鼻竇炎伴變應(yīng)性鼻炎的臨床療效及安全性，對相關(guān)癥狀進(jìn)行評估，并觀察鼻腔黏膜治療前后超微結(jié)構(gòu)變化，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉[3]；（2）符合變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦、哺乳期婦女；（2）有嚴(yán)重的全身疾病、嚴(yán)重的精神障礙，不能按臨床研究方案完成者；（3）確診或者影像學(xué)高度支持真菌性鼻竇炎或確定誘發(fā)原因為牙源性、異物、創(chuàng)傷者。

1.2 研究對象

選取我院2014年1月－2015年11月慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉患者120例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各60例。其中，試驗組患者男性25例，女性35例；年齡18～63歲，平均年齡（35.05±9.14）歲；平均病程（13.5±1.5）月。對照組患者男性23例，女性37例；年齡17～58歲，平均年齡（33.75±8.07）歲；平均病程（11.7± 1.1）月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)式參照Messerklinger，切除鉤突，根據(jù)術(shù)前的鼻竇CT結(jié)果，開放病變竇腔，清除竇腔內(nèi)的分泌物，并對解剖變異的結(jié)構(gòu)進(jìn)行矯正，整個手術(shù)過程中盡量保留正常的鼻腔黏膜。術(shù)畢1周后，試驗組患者給予布地奈德鼻噴霧劑（瑞典Astra-Zeneca AB公司，注冊證號：國藥準(zhǔn)字J20140048，規(guī)格：64 μg/噴），早晚各1次。對照組患者給予鼻腔生理鹽水[浙江朗柯生物工程有限公司，產(chǎn)品注冊證號：浙食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2660969，規(guī)格：25 mL]灌洗治療。兩組患者療程均為3個月。電鏡及光鏡標(biāo)本均在治療前及治療結(jié)束后隨訪時取得，取材部位均位于鼻腔外側(cè)壁鉤突前緣黏膜。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定

（1）利用視覺模擬量表（VAS）[5]對患者治療前后的變應(yīng)性鼻炎癥狀（鼻塞、流清涕、噴嚏、鼻癢）進(jìn)行評分。（2）觀察兩組患者的臨床療效。癥狀緩解率＝（治療前VAS評分－治療后VAS評分）/治療前VAS評分，癥狀緩解率＞65%為顯效，25%～65%為有效，＜25%為無效?？傆行В斤@效+有效。（3）光鏡觀察：將標(biāo)本放入預(yù)先備好的固定液中（10%福爾馬林），再將標(biāo)本依次置于不同濃度的酒精中脫水，二甲苯透明，石蠟中包埋，然后將蠟塊切成4 μm左右的薄片，貼在載玻片上，經(jīng)蘇木精-伊紅（HE）染色、脫水、透明、封固后，將切片置于Olympus CH型顯微鏡下觀察。（4）電鏡觀察：將標(biāo)本反復(fù)清洗后，放入2.5%戊二醛中固定2 h，丙酮梯度脫水，再經(jīng)臨界點干燥法去除標(biāo)本中的脫水劑，離子濺射法鍍膜，然后將標(biāo)本置于電鏡下觀察（由重慶醫(yī)科大學(xué)生命科學(xué)研究院電子顯微鏡室代檢）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失訪病例

試驗組患者中出現(xiàn)2例失訪病例，失訪比例為3.33%。這2例失訪病例均為使用布地奈德鼻噴霧劑后，出現(xiàn)反復(fù)鼻出血而退出研究導(dǎo)致失訪，最終納入統(tǒng)計的患者為58例。

2.2 兩組患者治療前后變應(yīng)性鼻炎相關(guān)癥狀評分比較

治療前，兩組患者鼻塞、流清涕、噴嚏、鼻癢各癥狀評分及總評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者鼻塞、流清涕、噴嚏、鼻癢各癥狀評分及總評分顯著降低，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后變應(yīng)性鼻炎相關(guān)癥狀評分比較（，分）Tab 1 Comparison of allergic rhinitis-related symptom score between 2 groups before and after treatment（，score）

表1 兩組患者治療前后變應(yīng)性鼻炎相關(guān)癥狀評分比較（，分）Tab 1 Comparison of allergic rhinitis-related symptom score between 2 groups before and after treatment（，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別n 時期 癥狀評分 總評分鼻塞 流清涕 噴嚏 鼻癢試驗組58治療前7.50±0.735.98±0.975.96±0.706.50±0.7525.94±1.74治療后2.27±1.15＊#2.23±1.42＊#1.98±1.28＊#2.08±1.32＊#8.56±4.78＊#對照組60治療前8.02±0.995.00±0.985.50±0.716.01±0.7324.53±1.87治療后3.73±1.55＊3.65±0.91＊3.82±0.96＊4.05±1.07＊15.25±3.57＊

2.3 兩組患者臨床療效比較

試驗組患者臨床總有效率為94.83%，顯著高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%%）]Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups[case（%%）]

2.4 兩組患者鼻腔黏膜HE染色結(jié)果比較

治療后，兩組患者的鼻腔黏膜病理性腺體增生及黏膜水腫均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見圖1。

2.5 兩組患者鼻腔黏膜電鏡結(jié)果比較

治療前，兩組患者鼻腔黏膜纖毛系統(tǒng)已遭到破壞：黏膜上皮細(xì)胞部分脫落，柱狀細(xì)胞纖毛脫落、斷裂、排列雜亂。試驗組患者治療后3個月，鼻腔黏膜基本恢復(fù)正常：柱狀細(xì)胞排列緊密，其纖毛濃密、排列整齊；對照組患者治療后3個月鼻腔黏膜無明顯改善，治療后6個月鼻腔黏膜纖毛系統(tǒng)才基本恢復(fù)正常。試驗組患者鼻腔黏膜修復(fù)時間（3個月）顯著短于對照組（6個月），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見圖2。

2.6 不良反應(yīng)

試驗組患者出現(xiàn)2例反復(fù)鼻腔出血，并因此退出了本研究，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；對照組患者未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是由免疫球蛋白（Ig）E介導(dǎo)的多種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子參與的鼻腔黏膜Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，其主要的癥狀包括鼻阻、鼻癢、流清涕、打噴嚏，目前對該病主要的治療方法有避免與變應(yīng)原的接觸、免疫及藥物治療和手術(shù)輔助治療[5-7]。慢性鼻-鼻竇炎是以鼻竇黏膜慢性炎癥為基礎(chǔ)的疾病[8]。鼻腔及鼻竇黏膜主要由假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成，纖毛通過不斷地擺動將塵埃、致病菌等轉(zhuǎn)移到后鼻孔，避免了致病因素對鼻腔的長期刺激，其在慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[9]。變應(yīng)性鼻炎與慢性鼻-鼻竇炎在病理生理過程相互影響、相互促進(jìn)已得到證實[2]。因慢性鼻-鼻竇炎合并變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率較高、癥狀較重，已成為臨床醫(yī)師棘手的問題。

鼻用糖皮質(zhì)激素為臨床治療變應(yīng)性鼻炎的一線用藥[10]。布地奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素，其主要通過增加溶酶體膜的穩(wěn)定性、減少炎癥細(xì)胞的浸潤、減輕炎癥介質(zhì)的合成及釋放達(dá)到治療變應(yīng)性鼻炎的目的。因糖皮質(zhì)激素對黏膜感染性和變應(yīng)性炎癥均有抗炎及抗重塑作用，故在2007版《歐洲鼻竇炎和鼻息肉立場文件》（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps，EPOS）中，被推薦為治療慢性鼻-鼻竇炎的首選藥物。本研究中，對照組患者采用鼻腔生理鹽水灌洗，是因為在慢性鼻-鼻竇炎合并變應(yīng)性鼻炎的患者鼻腔黏膜表面含有大量的變應(yīng)原、炎癥介質(zhì)、致病菌等，鼻腔生理鹽水灌洗不僅能有效地清除以上致病物質(zhì)，還能增強黏膜纖毛的擺動，無論對慢性鼻-鼻竇炎或是變應(yīng)性鼻炎均有較好的治療效果[11-13]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，既能完整地切除病變組織，又能保留鼻腔、鼻竇正常生理功能，是治療慢性鼻-鼻竇炎的重要手段[14-15]。

圖2 兩組患者鼻腔黏膜電鏡觀察結(jié)果（×2 000）Fig 2 Electron microscopy observation of nasal mucosa in 2 groups（×2 000）

本研究結(jié)果顯示，試驗組的治療方案較對照組更能有效地控制變應(yīng)性鼻炎的癥狀。通過對治療前后鼻腔黏膜的光鏡觀察，兩組患者的治療方案均能改善鼻腔黏膜病理性腺體增生及黏膜水腫，說明鼻內(nèi)鏡手術(shù)后使用鼻用糖皮質(zhì)激素或生理鹽水灌洗對鼻腔黏膜水腫的改善及鼻腔分泌物的減少具有積極作用。在對患者鼻腔黏膜進(jìn)行掃描電鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，慢性鼻-鼻竇炎合并變應(yīng)性鼻炎黏膜的纖毛系統(tǒng)已遭受破環(huán)，試驗組的治療方案能在較短時間（3個月）逆轉(zhuǎn)纖毛系統(tǒng)遭受的破環(huán)，而在對照組中鼻黏膜纖毛在較長時間（6個月）才能得到恢復(fù)。慢性鼻竇炎發(fā)病機制較復(fù)雜，纖毛系統(tǒng)的功能障礙是最為重要的致病環(huán)境中，由于缺乏纖毛保護(hù)，黏膜上皮直接暴露于細(xì)菌等致病環(huán)境中，纖毛系統(tǒng)進(jìn)一步被破壞，不能對細(xì)菌有效清除，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)一步繁殖及細(xì)菌毒素的堆積，形成惡性循環(huán)[16]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)能有效改善鼻腔及鼻竇引流，結(jié)合術(shù)后布地奈德噴鼻治療能高效逆轉(zhuǎn)纖毛系統(tǒng)遭受的破壞。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后使用布地奈德鼻噴霧劑治療慢性鼻-鼻竇炎伴變應(yīng)性鼻炎療效顯著，能明顯改善患者變應(yīng)性鼻炎相關(guān)癥狀，修復(fù)鼻腔黏膜的超微結(jié)構(gòu)，且安全性較好。由于本研究納入的病例及觀察時間有限，對于其長期療效及不良反應(yīng)，仍需大樣本、多中心臨床觀察來驗證。

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Clinical Observation of Budesonide Nasal Spray in the Treatment of Chronic Rhino-sinusitis Complicating with Allergic Rhinitis after Endoscopic Sinus Surgery

LIU Xueliang，LEI Gang（Dept.of Otolaryngology，Chongqing Hospital of TCM，Chongqing 400021，China）

OBJECTIVE：To investigate clinical efficacy and safety of Budesonide nasal spray in the treatment of chronic rhino-sinusitis complicating with allergic rhinitis after endoscopic sinus surgery.METHODS：120 patients with chronic rhino-sinusitis complicating with allergic rhinitis were divided into control group and trial group by random number table method，with 60 cases in each group.Both groups received endoscopic sinus surgery.Control group received normnl saline for nasal cavity lavage after 1 week of surgery；trial group received Budesonide nasal spray，morning and night，one week after surgery.Both groups received treatment for 3 months.Allergic rhinitis-related symptom score before and 3 months after treatment and clinical efficacies were compared between 2 groups.The ultrastructure of nasal mucosa was observed using light microscope and electron microscope.The incidence of ADR was analyzed statistically.RESULTS：Before treatment，there was no statistical significance in allergic rhinitis symptom score between 2 groups（P＞0.05）；after treatment，allergic rhinitis symptom score of 2 groups were decreased significantly，and the trial group was significantly lower than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.Total effective rate of trial group was 94.83%，which was significantly higher than 50.00%of control group，with statistical significance（P＜0.05）.The nasal mucosa pathologic glands and edema of 2 groups were improved significantly，with statistical significance（P＜0.05）；there was no statistical significance between 2 groups（P＞0.05）.The time of nasal mucosa recovery in trial group（3 months）was significantly shorter than in control group（6 months），with statistical significance（P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of ADR between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Budesonide nasal spray in the treatment of chronic rhino-sinusitis complicating with allergic rhinitis after endoscopic sinus surgery shows significant therapeutic efficacy，and can significantly improve allergic rhinitis-related symptom and recovery ultrastructure of nasal mucosa with good safety.

Allergic rhinitis；Chronic rhino-sinusitis；Endoscopic sinus surgery；Budesonide nasal spray

R563.9

A

1001-0408（2017）02-0215-05

2016-08-11

2016-11-06）

（編輯：黃 歡）

重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技項目（No.2012-2-171）

＊住院醫(yī)師，碩士。研究方向：鼻科相關(guān)疾病的診斷及治療。電話：023-67983650。E-mail：liuxueliang0829@163.com

#通信作者：副主任醫(yī)師。研究方向：鼻科相關(guān)疾病的診斷及治療。電話：023-67983650。E-mail：leigang775@sohu.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.19