辛志英，高 卉，蕢乙文，金清龍，溫曉玉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科，長(zhǎng)春 130021)

馬德龍病1例報(bào)告

辛志英，高 卉，蕢乙文，金清龍，溫曉玉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科，長(zhǎng)春 130021)

脂肪瘤樣病,多發(fā)性對(duì)稱(chēng)性； 脂肪肝,酒精性； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者男性，45歲，因“間斷乏力、腹脹4年，雙側(cè)乳房進(jìn)行性增大2年”入院。患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、腹脹，就診于本院，入院后明確診斷為酒精性肝硬化失代償期，給予常規(guī)抗纖維化、保肝、對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，4年來(lái)多次因腹脹、乏力入院治療，近2年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)乳房無(wú)痛性、進(jìn)行性增大，伴有體質(zhì)量明顯增加約20 kg。既往史：否認(rèn)病毒性肝炎病史及接觸史，否認(rèn)特殊服藥史，家族中無(wú)類(lèi)似疾病，飲酒史10余年，折合酒精含量120 g/d。自述性欲正常，無(wú)勃起功能障礙，剃須頻率也沒(méi)有下降。

入院查體：神志清楚，BMI 36.3 kg/m2，向心性肥胖，顏面毛細(xì)血管擴(kuò)張，頸前散在蜘蛛痣，肝掌陽(yáng)性，雙側(cè)乳房增大，全身散在多發(fā)、無(wú)痛性腫塊，主要分布在上背部、三角肌區(qū)、臀部和大腿(圖1)。腹部膨隆，腹軟，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙側(cè)睪丸正常對(duì)稱(chēng)，體積約25 ml。輔助檢查：血常規(guī)：PLT91×109/L；肝功能：膽堿脂酶3398 U/L，Alb 28.4 g/L，TBil 34.4 μmol/L，DBil 9.4 μmol/L，IBil 25.0 μmol/L；凝血常規(guī)：PT 17.5 s，PTA 54%。乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病病原學(xué)均陰性。自身免疫性肝病相關(guān)抗體均為陰性。銅、鐵代謝未見(jiàn)異常。MR肝脾平掃+三期增強(qiáng)掃描：(1)肝硬化、脾略大；(2)肝左葉內(nèi)側(cè)段、肝右葉邊緣小囊腫；(3)膽囊結(jié)石、膽囊炎?；颊吒尾∠鄬?duì)穩(wěn)定，雙側(cè)乳腺及體質(zhì)量進(jìn)行性增加，進(jìn)一步行乳腺彩超提示：乳腺增生、脂肪沉積；性激素六項(xiàng)：雌二醇175 pmol/L，睪酮28.58 nmol/L，促黃體生成素、促卵泡激素、泌乳素、孕酮未見(jiàn)異常；腫瘤標(biāo)志物：CEA 7.82 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶60.83 ng/ml；頭部MRI：腦內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀缺血灶，右側(cè)上頜竇黏膜下囊腫，可排除內(nèi)分泌代謝紊亂所致上述情況。針對(duì)乳房及體質(zhì)量進(jìn)行性增加，建議患者前往上級(jí)醫(yī)院就診，2014年10月患者就診于北京協(xié)和醫(yī)院，行甲狀腺功能五項(xiàng)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)未見(jiàn)異常；性激素六項(xiàng)：促黃體生成素 0.88 IU/L，泌乳素 22 pg/L，睪酮、雌二醇、促卵泡激素、孕酮正常；尿酸正常。頸部及上肢核磁提示脂肪過(guò)度沉積(圖2)。結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查，明確診斷為馬德龍病(Madelung disease,MD)。目前戒酒、保肝、抗纖維化治療，病情穩(wěn)定，定期隨訪，未行相關(guān)外科治療。

圖1 脂肪組織沉積情況 a.乳房；b.頸后；c.上肢；d.軀干

圖2 脂肪沉積核磁結(jié)果 a.上肢及乳房；b.頸部

2 討論

MD也稱(chēng)為L(zhǎng)aunois-Bensaude綜合征，是一種多發(fā)性對(duì)稱(chēng)性脂肪瘤病(multiple symmetrical lipomatosis，MSL)或良性對(duì)稱(chēng)性脂肪瘤病，較為罕見(jiàn)且病因不明，以無(wú)包膜的脂肪組織進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性沉積于典型部位為特征[1-2]。根據(jù)以往國(guó)外的報(bào)道[3-4]，這種功能紊亂多見(jiàn)于地中?；驏|歐地區(qū)的白人男性，且多見(jiàn)于中年人(50歲左右)，男女比例為15∶1。王菲等[5]報(bào)道的282例中國(guó)患者中，男女發(fā)病率為14.6∶1，與國(guó)外的數(shù)據(jù)接近。根據(jù)脂肪組織的分布情況，MSL分為2型(Ⅰ和Ⅱ)。Ⅰ型(也叫做馬頸圈脂肪瘤或真MD)脂肪組織沉積于上身(頸、鎖骨上區(qū)、上軀干、上臂和縱膈)常伴有消瘦。這種類(lèi)型僅見(jiàn)于男性且未被累及部位的皮下脂肪減少或消失。Ⅱ型MSL也可發(fā)生于女性，伴有體質(zhì)量增加，類(lèi)似于肥胖癥。脂肪組織沉積于上背部、三角肌區(qū)、臀部和大腿，類(lèi)似于肥胖女性脂肪的分布，產(chǎn)生一種所謂的“假運(yùn)動(dòng)員征”。結(jié)合該患者的脂肪分布特點(diǎn)，應(yīng)屬于Ⅱ型[1]。

盡管發(fā)病機(jī)制仍不明確，脂肪組織線粒體功能缺陷、細(xì)胞色素C氧化酶活性減少或兒茶酚胺誘導(dǎo)的脂肪沉積可能參與疾病的發(fā)生。約90% MD患者酗酒，酒精可導(dǎo)致β-腎上腺素受體數(shù)量及活性的下降，促進(jìn)脂肪合成[6]；酒精還可直接影響線粒體活性，造成線粒體DNA過(guò)早被氧化，線粒體DNA(A8344G)變異[7]，從而導(dǎo)致身體不同部位脂肪的沉積。許多系統(tǒng)疾病如原發(fā)性甲狀腺功能減退、庫(kù)欣綜合征、巨細(xì)胞性貧血、糖尿病、癲癇、大量吸煙、一些惡性疾病[8-10]也可與MD的發(fā)生相關(guān)，應(yīng)注意鑒別診斷。該患者就診期間先后于本院及北京協(xié)和醫(yī)院完善相關(guān)檢查，基本除外上述其他系統(tǒng)疾病。

MD診斷主要基于臨床及影像學(xué)，特別是MRI，確定脂肪在受累部位的沉積。Enzi等[11]報(bào)道MD的臨床表現(xiàn)為脂肪組織無(wú)包裹性、對(duì)稱(chēng)性沉積在頸部(占男性患者的83.3%)、背部(55%)、乳房、腹部皮下(35%)、上肢(54.1%)及下肢(28%)。最常受累的部位是頸部，表現(xiàn)為馬頸、大力水手、駝峰，常引起美觀缺失，嚴(yán)重時(shí)造成頸部畸形、呼吸困難等；也可表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性脂肪沉積在舌體[12]、陰囊等[13]少見(jiàn)部位。該患者符合大力水手及駝峰樣外觀，核磁提示相應(yīng)部位的脂肪沉積情況。結(jié)合其存在酒精性肝病的基礎(chǔ)疾病，診斷明確。

MD尚無(wú)確切的治療措施。主要是戒酒，控制體質(zhì)量、外科治療(脂肪切除、吸脂治療)和藥物治療[11](非諾貝特、磷脂酰甘油)。通過(guò)外科切除或吸脂去除脂肪組織，經(jīng)常復(fù)發(fā)。吸脂一般適合脂肪組織體積比較小的患者，而手術(shù)切除適合脂肪組織體積較大的患者。Brea-García等[9]報(bào)道手術(shù)后整體復(fù)發(fā)率63%，開(kāi)放手術(shù)復(fù)發(fā)率51%，單純吸脂復(fù)發(fā)率95%，開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合吸脂治療復(fù)發(fā)率為50%，可見(jiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)率極高。值得注意的是，戒酒并不能阻止疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。該患者自確診肝硬化后，嚴(yán)格戒酒，酒精性肝病病情相對(duì)穩(wěn)定而雙側(cè)乳腺及體質(zhì)量增大仍呈進(jìn)行性加重。Borriello等[14]報(bào)道MD可發(fā)生惡變。因此對(duì)患者定期隨訪至關(guān)重要。

MD進(jìn)展緩慢，常合并內(nèi)科疾病，易導(dǎo)致臨床漏診、誤診，該患者存在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查提示雌激素水平升高，病初考慮乳房增大與肝臟滅活激素能力減弱有關(guān)，因此從發(fā)現(xiàn)體征到明確診斷，歷時(shí)3年，作為臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷。

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引證本文：XIN ZY,GAO H,KUI YW,et al.A case of Madelung disease[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):341-343.(in Chinese)

辛志英，高卉，蕢乙文，等.馬德龍病1例報(bào)告[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):341-343.

(本文編輯：王 瑩)

A case of Madelung disease

XINZhiying,GAOHui,KUIYiwen,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

lipomatosis,multiple symmetrical； fatty liver,alcoholic； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.030

2016-10-24；

2016-11-16。

國(guó)際科技合作項(xiàng)目(20150414016GH)

辛志英(1991-)，女，主要從事肝臟疾病的診斷及治療方面的研究。

溫曉玉，電子信箱：wenxiaoyu328@aliyun.com。

R575.5

B

1001-5256(2017)02-0341-03