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        慢性乙型肝炎合并腸系膜血管炎1例報(bào)告

        2017-02-22 05:25:51張盼盼孟祥偉
        臨床肝膽病雜志 2017年2期

        張盼盼,王 松,孟祥偉,華 瑞

        (1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.胃腸內(nèi)科; b.骨關(guān)節(jié)科; c.肝膽胰內(nèi)科,長(zhǎng)春 130021)

        病例報(bào)告

        慢性乙型肝炎合并腸系膜血管炎1例報(bào)告

        張盼盼a,王 松b,孟祥偉a,華 瑞c

        (1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.胃腸內(nèi)科; b.骨關(guān)節(jié)科; c.肝膽胰內(nèi)科,長(zhǎng)春 130021)

        肝炎,乙型,慢性; 血管炎; 多動(dòng)脈炎,結(jié)節(jié)性; 病例報(bào)告

        HBV感染是造成肝臟炎癥、肝損傷及機(jī)體免疫功能紊亂的主要因素。近年來(lái),HBV感染引起免疫相關(guān)性疾病的報(bào)道逐漸增多。現(xiàn)將臨床中遇到的1例成人慢性乙型肝炎合并腸系膜血管炎的病例報(bào)告如下。

        1 病例資料

        患者男性,36歲,因“乙型肝炎病史13年,突發(fā)腹痛3 d”于2016年2月8日就診?;颊?3年前發(fā)現(xiàn)有乙型肝炎,因肝功能正常未治療。5年前肝炎發(fā)作,開(kāi)始口服賀普丁抗病毒治療,但未定期監(jiān)測(cè)病毒定量及肝功能。9 d前自覺(jué)周身不適,頭暈、咳嗽,自行按感冒治療后好轉(zhuǎn)。3 d前無(wú)明顯誘因突發(fā)腹痛、腹脹,臍周明顯,進(jìn)食后加重,可排便、排氣。既往體健。入院查體:體征平穩(wěn),一般狀態(tài)可,皮膚鞏膜無(wú)黃染,心肺查體無(wú)異常,腹部軟,左中腹部壓痛、無(wú)反跳痛及肌緊張,移動(dòng)性濁音陰性,雙側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié),雙下肢無(wú)浮腫。

        實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、生化及心肌損傷標(biāo)志物均未見(jiàn)明顯異常。D-二聚體升高(1892.00 μg/L),HBsAg陽(yáng)性。HBV載量1.12×105IU/ml,未查及乙型肝炎耐藥位點(diǎn)。免疫球蛋白M 2.61 g/L,補(bǔ)體C4 0.52 g/L(輕度升高),抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗磷脂綜合癥抗體、免疫球蛋白E、免疫球蛋白G4均未見(jiàn)異常。EB病毒、結(jié)核分支桿菌、巨細(xì)胞病毒抗體均陰性。彩超見(jiàn)雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大,腋窩及頸部淋巴結(jié)未見(jiàn)異常。全腹部多排CT三期增強(qiáng)示左中下腹部分腸系膜血管及其周?chē)淖?,考慮炎性變(圖1a)。

        至此,考慮患者腹痛為腸系膜血管炎所致,給予甲強(qiáng)龍80 mg靜點(diǎn)后腹痛立即緩解,次日再次出現(xiàn)腹痛,但較上一次減輕,再次給予甲強(qiáng)龍40 mg靜點(diǎn),腹痛癥狀消失,為預(yù)防發(fā)作,后又連續(xù)2 d甲強(qiáng)龍40 mg靜點(diǎn),未再出現(xiàn)腹痛。出院前復(fù)查全腹部CT三期增強(qiáng)可見(jiàn)前次左中下腹部腸系膜血管及其周?chē)?jiàn)炎性改變基本消失(圖1b),D-二聚體降低(1320 μg/L)。出院后至今口服恩替卡韋0.5 mg,1次/d抗病毒,定期于門(mén)診復(fù)查HBV定量,現(xiàn)結(jié)果為陰性,且患者至今未再出現(xiàn)腹痛癥狀。

        圖1 患者影像學(xué)表現(xiàn) a:治療前; b:治療后

        2 討論

        腸系膜血管炎可通過(guò)血管炎癥引起胃腸道血供不足,進(jìn)而導(dǎo)致缺血性腸病,絕大多數(shù)患者表現(xiàn)腹痛,多于進(jìn)食后出現(xiàn),可伴有厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血、腹膜后及腹腔出血,甚至腸穿孔、腸梗死等[1]。腸系膜血管炎臨床表現(xiàn)多樣,腹部增強(qiáng)CT多表現(xiàn)為腸系膜血管增寬,腸壁充血、水腫,對(duì)胃腸道血管炎的診斷有一定意義,還能評(píng)估治療效果及有無(wú)其他并發(fā)癥等[2]。CT或磁共振血管造影也是胃腸道血管炎常見(jiàn)的篩選及診斷方法[3]。現(xiàn)對(duì)其診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),一般結(jié)合患者病史、查體及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查排除其他原因引起的胃腸道癥狀,如胃腸道原發(fā)病、腸道感染、肝膽胰腺病變、藥物不良反應(yīng)、外傷等,并結(jié)合臨床治療效果才可確診。

        目前普遍認(rèn)為導(dǎo)致血管炎的主要因素是感染,一方面是因?yàn)楦腥究芍苯幼饔糜谘鼙?,另一方面感染還可引起免疫效應(yīng)如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型超敏反應(yīng)間接作用于血管壁[4]。病毒、細(xì)菌、真菌及其他微生物抗原都曾報(bào)道過(guò)與血管炎具有相關(guān)性,其中病毒感染是很多系統(tǒng)性血管炎的發(fā)病原因之一,如HBV感染可引起結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(polyarteritis nodosa,PAN),HCV感染可誘發(fā)冷球蛋白血癥性血管炎,EB病毒和HIV感染均與血管炎發(fā)生相關(guān)[5]。

        在20世紀(jì)70年代早期部分研究者就發(fā)現(xiàn)持續(xù)的HBV感染者可發(fā)生肝外血管病變,以PAN多見(jiàn)[6]。PAN是一種以中小動(dòng)脈的節(jié)段性炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎,可僅局限于皮膚,也可波及多個(gè)器官或系統(tǒng),以腎臟、心臟、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見(jiàn)并向遠(yuǎn)端擴(kuò)散。約30%的PAN患者既往有HBV感染史,而且在PAN診斷中HBV陽(yáng)性與臨床表現(xiàn)和影像特征起著同等重要的作用[7]。依據(jù)1990年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)對(duì)PAN的診斷標(biāo)準(zhǔn)(10條分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中至少3條陽(yáng)性者即可診斷為PAN),結(jié)合該患者的病史、查體及輔助檢查,其有2項(xiàng)可達(dá)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],考慮該患者PAN診斷證據(jù)尚不足。早期PAN患者可表現(xiàn)為腸系膜血管炎,但由于該患者未行病變血管造影及病理檢查,因此臨床診斷為腸系膜血管炎。

        本文中患者以腹痛為主要臨床表現(xiàn),伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大,入院后行腹部CT發(fā)現(xiàn)左中下腹部分腸系膜血管炎性改變,給予激素治療后腹痛癥狀消失。為進(jìn)一步明確該患者腸系膜血管炎病因,完善相關(guān)檢查排除了EB病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV及自身免疫性疾病等引起的腸系膜血管炎。出院后患者未應(yīng)用激素,持續(xù)抗病毒治療,4個(gè)月后復(fù)查病毒定量明顯降低,且未再次出現(xiàn)腹痛癥狀,故考慮與HBV感染相關(guān)可能性大。

        腸系膜血管炎是臨床少見(jiàn)疾病,且癥狀多變,缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),容易誤診或漏診。當(dāng)患者伴有HBV感染證據(jù)時(shí),出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的腹痛,應(yīng)考慮腸系膜血管炎的可能,可結(jié)合腹部CT等明確,也可進(jìn)一步行CT血管造影或磁共振血管造影明確。同時(shí),不能排除PAN相關(guān)性腸系膜血管炎時(shí)也可行血管病理檢查。收集臨床證據(jù)后仍不能明確者,可試驗(yàn)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;可確診者,在常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí),應(yīng)強(qiáng)調(diào)加用抗病毒藥物。

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        引證本文:ZHANG PP,WANG S,MENG XW,et al.A case of chronic hepatitis B with mesenteric vasculitis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):334-335.(in Chinese)

        張盼盼,王松,孟祥偉,等.慢性乙型肝炎合并腸系膜血管炎1例報(bào)告[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):334-335.

        (本文編輯:王 瑩)

        A case of chronic hepatitis B with mesenteric vasculitis

        ZHANGPanpan,WANGSong,MENGXiangwei,etal.

        (DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

        hepatits B,chronic; vasculitis; polyarteritis nodosa; case reports

        10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.028

        2016-09-05;

        2016-10-12。

        張盼盼(1990-),女,主要從事胃腸道及病毒性肝炎研究。

        孟祥偉,電子信箱:xiangweimeng2003@163.com;

        華瑞,電子信箱:hr1116@sina.com。

        R512.62; R572.3

        B

        1001-5256(2017)02-0334-02

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