馮亞東 譯，陳曉星 審校

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 消化科，南京 210029)

《2016年國際共識意見：膽管困難入路》摘譯

馮亞東 譯，陳曉星 審校

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 消化科，南京 210029)

胰膽管造影術，內窺鏡逆行； 插管法； 共識

經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)診療技術的第一步是乳頭選擇性深插管。ERCP乳頭插管困難可以見于進鏡或者選擇性插管過程中，在正常解剖以及外科手術后的異常解剖情況下均可能發(fā)生。ERCP困難插管的危害在于增加了ERCP術后不良事件的發(fā)生率，特別是胰腺炎和穿孔。在正常解剖情況下，約11%的治療性ERCP病例會出現(xiàn)困難插管。外科手術后的解剖異常，例如畢羅Ⅱ式或Roux-en-Y吻合，常常會出現(xiàn)困難插管，需要特殊的器械或方法解決。

對于困難插管病例，往往需要采用諸如雙導絲技術、超聲內鏡或器械輔助小腸鏡及經(jīng)皮經(jīng)肝路徑在內的高級技術。這些技術較為復雜而且風險顯著增加，因此需要進行特別的培訓。本共識意見基于循證醫(yī)學為內鏡醫(yī)生解決膽管困難插管提供依據(jù)。

1 方法

利用MEDLINE、Cochrane和Embase數(shù)據(jù)進行文獻檢索，作者起草了困難插管的初步草案，內容包括3個方面：(1)正常解剖時的困難插管；(2)外科手術后的困難插管；(3)超聲內鏡或經(jīng)皮經(jīng)肝途徑引導下的膽管插管。第一稿通過電子版形式分發(fā)給每一位專家，參照循證醫(yī)學的證據(jù)強度和等級進行審閱。2015年7月，在臺北舉行了一次面對面會議，進行循證證據(jù)和表述的審閱和討論，專家對每一項表述進行集體表決。

對于某一項表述，當80%及以上的專家認為“完全接受”或者“有所保留的接受”時納入共識意見，而當80%及以上的專家認為“完全拒絕”或“有所保留的拒絕”時，則被排除。最終形成了13條共識意見，見表1。

2 共識意見表述

(1)困難膽管入路的定義是在標準的ERCP操作中，10 min內或通過5次插管不能完成膽管選擇性插管，或無法接近主乳頭。

過長的插管時間，多次的插管次數(shù)以及胰管插管和注射增加ERCP術后胰腺炎的風險。限制插管次數(shù)和時間能夠減少ERCP術后胰腺炎的風險。作者總結了自2003年開始的13項關于ERCP困難插管的前瞻性隨機對照研究。其中一項研究表明，在初次接受ERCP的病例中，97.4%能在5次以內完成主乳頭插管，多次嘗試乳頭插管引起術后胰腺炎的發(fā)生率從6.1%增加至11.9%。當嘗試插管超過10次以上時，ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)的風險明顯增加[比值比(OR)=1.76,95%可信區(qū)間(95%CI)：1.13～2.74]。困難插管還見于胃流出道梗阻等情況，因為無法接近乳頭從而無法完成插管。本共識意見認為困難插管的定義是在標準的ERCP操作中無法在10 min以內或通過5次嘗試完成膽道選擇性插管，或無法接近十二指腸主乳頭。

表1 膽管困難入路共識意見及循證醫(yī)學證據(jù)

(2)當內鏡途徑進入膽管困難時，必須采用其他替代技術。這些技術伴隨著較高的潛在不良事件發(fā)生風險，需要熟練的內鏡專家操作。

困難插管時應避免反復使用同一插管技術，以防止對乳頭的損傷?？梢赃x擇在24～48 h后再次進行ERCP或者轉至其他中心。如果初次使用的是造影導管，可以考慮使用切開刀或頭端可彎曲導管。還可以選擇雙導絲技術、預切開技術或者超聲內鏡引導或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺途徑，應根據(jù)操作專家的技術特點來定奪。因上述方法伴隨著更高的不良事件發(fā)生率，故需要更多的回顧性分析加以總結。

(3)標準插管失敗后推薦使用非固醇類抗炎藥物直腸給藥，胰管支架置入等防治PEP。

困難插管是PEP的獨立危險因素。一項前瞻性研究表明，成功插管PEP發(fā)生率為2.8%，而采用標準技術插管失敗PEP發(fā)生率為11.5%。此外，雙導絲和預切開技術可明顯增加PEP發(fā)生率。一項納入了7項隨機對照研究的Meta分析表明采用雙氯芬酸或吲哚美辛直腸給藥能夠減少PEP的總體發(fā)生率以及中重度PEP的發(fā)生率。因此當遇到插管困難時，推薦盡早采用非固醇類抗炎藥物直腸給藥，特別是當采用預切開或者雙導絲技術時。在存在PEP高危因素的患者中，一過性放置胰管支架5～10 d有利于胰管引流，并可以減輕PEP的風險。一項隨機對照研究表明，無胰管支架置入組PEP發(fā)生率為29.4%，放置支架后PEP發(fā)生率降低至12%(OR=0.33,95%CI:0.12～0.93)。胰管支架置入明顯降低困難插管病例使用雙導絲技術時的PEP發(fā)生率，胰管支架置入PEP發(fā)生率從23%降低至2.9%。乳頭預切開后放置胰管支架7～10 d明顯降低PEP的嚴重性，胰管支架留置和即刻支架取出相比較，PEP的發(fā)生率分別為4.3%和21.3%，中重度PEP發(fā)生率分別為0和12.8%。在PEP高?；颊咧校捎梅枪檀碱惪寡姿幬镏蹦c給藥是否能夠降低胰管支架的使用尚不清楚。

(4)膽管插管困難時預切開或胰管導絲輔助技術是合適的。

當反復使用標準插管技術失敗時，使用預切開進行乳頭開窗能夠暴露膽管腔道，是可選擇的二線方案。一項Meta分析顯示采用預切開和反復嘗試插管相比，預切開技術有著較高的插管成功率[86.7% vs 66.7%，相對危險度(RR)=1.32,95%CI：1.04～1.68]，而PEP的發(fā)生率相似(6.1% vs 9.1%，RR=0.62,95%CI:0.28～1.36)。另一項Meta分析表明，采用即刻預切開、插管5 min或10 min進行預切開，發(fā)生PEP的OR值分別為0.73(95%CI：0.23～2.33)、0.85(95%CI：0.40～1.80)和0.55(95%CI：0.29～1.03)。因此在標準技術插管10 min后進行預切開是最佳的選擇。值得注意的是，預切開需要內鏡專家操作，對于操作例數(shù)不多的內鏡醫(yī)生而言，預切開引起不良事件的發(fā)生率較高，特別是出血和穿孔。研究表明分別需要進行200例和100例預切開操作，才能達到較高的插管成功率和較少的出血發(fā)生率。

如果插管時導絲無意中進入胰管，采用雙導絲技術或在胰管支架上方插管是可選的第二方案。雙導絲技術指在胰管內放置第一根導絲然后用第二根導絲進行選擇性膽管插管。第一根導絲的作用是為插管提供指向性標志并加強共同管道的十二指腸部分，從而有助于插管成功。根據(jù)3項隨機對照研究，采用雙導絲技術插管成功率為58%(47%～79%)，與采用預切開技術以及持續(xù)性嘗試插管相似，PEP發(fā)生率為22%(17%～38%)，與持續(xù)性嘗試插管或采用開窗技術進行預切開相似，比經(jīng)胰管進行預切開發(fā)生率高。另一項技術是在胰管內放置支架然后進行膽管插管。如果行以上方法仍不能進入膽管，則在胰管支架上方進行預切開或者經(jīng)胰管進行預切開是可選的二線方案。

對于中醫(yī)藥高校出國訪學歸國外語教師跨文化能力的研究，筆者僅在理論梳理的基礎上對其指標體系進行了理論的設計，這僅僅是研究的開始，需要經(jīng)過大量的實證分析才能構建出一個較為科學合理的體系。課題組的下一步研究工作需要運用專家咨詢法來確定其指標的權重，通過問卷調查來確定其能力水平，尋找存在的問題、制約和提升空間，尋求提升中醫(yī)藥高校歸國外語教師的跨文化能力的有效途徑。

(5)針狀刀開窗術引起的不良事件發(fā)生率較少。

預切開技術包含了針狀刀乳頭切開、針狀刀開窗和經(jīng)胰管切開技術。針狀刀乳頭切開指從經(jīng)乳頭開口往11點方向進行切開。針狀刀開窗是在乳頭開口上方3～5 mm往11點方向切開。因此當膽管十二指腸壁內段較長或明顯時，進行針狀刀開窗較為容易。在經(jīng)胰管切開術中，在進行胰管淺插管或深插管后，切開刀需要插入胰管內，然后往11點方向切開膽管胰管之間的隔膜。

針狀刀乳頭切開、針狀刀開窗和經(jīng)胰管切開初始插管成功率分別為75.7%～100%、73.4%～84.2%和95.8%～100%。一項隨機對照研究表明，在標準技術插管失敗后，采用針狀刀乳頭切開、針狀刀開窗的插管成功率分別為75.7%和73.4%，在48～72 h后進行插管的累積成功率分別為90.5%和88.6%。采用經(jīng)胰管切開較針狀刀乳頭切開的插管成功率更高。

針狀刀開窗術無需經(jīng)過胰管開口。研究表明，針狀刀開窗術后發(fā)生PEP的風險比針狀刀乳頭切開低(0 vs 7.6%，P<0.05)。一項Meta分析顯示，采用針狀刀開窗可顯著降低PEP發(fā)生率5%以上(95%CI:1%～10%)，然而針狀刀乳頭切開并不降低PEP的風險(OR=0.89,95%CI:0.41～1.92)。一項回顧性分析表明，針狀刀開窗術發(fā)生PEP的風險比其他技術低，針狀刀開窗術、針狀刀乳頭切開術和經(jīng)胰管切開術術后PEP發(fā)生率分別為2.6%、21%和22.4%。因此，如果進行了胰管插管，應在行針狀刀乳頭切開前放置胰管支架，以指引預切開的方向并降低PEP的風險。在胰管支架上方進行預切開有著較高的插管成功率并能降低不良事件發(fā)生率。在ERCP結束以后，胰管支架應該留置。放置和移除胰管支架，PEP的發(fā)生率分別為4.3%和21.3%。在經(jīng)胰管切開術的患者中留置胰管支架能夠預防PEP的發(fā)生。以上3種技術引起的出血和穿孔發(fā)生率無明顯差異。

總之，所有預切開技術插管成功率為70%～90%，出血和穿孔發(fā)生率相似。針狀刀開窗術引起PEP的風險較低。

(6)在畢羅 Ⅱ 式手術患者中，采用側視鏡和前視鏡的插管成功率相似，且側視鏡引起的穿孔風險較高。

對畢羅Ⅱ式手術史患者，因為輸入袢相對較短，采用側視鏡或者前視鏡均可到達乳頭。主要面臨的問題是側視鏡進入十二指腸以及前視鏡在無抬鉗器的情況下的插管。一項長期的系列研究表明，在畢羅Ⅱ式患者中，采用側視鏡進行ERCP插管成功率為84%，穿孔發(fā)生率為1.8%。ERCP失敗率在最初的5年內為54%，在后續(xù)25年內為12%～22%。一項小樣本隨機對照研究表明，在45例畢羅Ⅱ式患者中，側視鏡和前視鏡在ERCP成功率方面無明顯差異。側視鏡失敗的主要原因有：空腸穿孔(18%)、無法接近乳頭(9%)以及嚴重腹痛(4.5%)。一旦接近乳頭，側視鏡均能完成插管。在這項研究報道中，側視鏡引起空腸穿孔的風險明顯高于前視鏡(18% vs 0,P<0.05)，而且也高于其他報道(0.7%～10.2%)。較高的空腸穿孔發(fā)生率的主要原因在于十二指腸鏡先端部較長，改變內鏡的設計能明顯降低穿孔風險。采用單氣囊或雙氣囊輔助的小腸鏡在畢羅Ⅱ式手術患者中也有著較高的成功率。

(7)外科手術后的解剖異?；颊?，特別是Roux-en-Y術后，器械輔助的小腸鏡能更加方便接近乳頭或膽腸吻合口。

Whipple手術或Roux-en-Y 手術的患者進鏡和膽管插管比畢羅Ⅱ式更為困難。對輸入袢的識別以及接近膽管開口的過程具有較高的挑戰(zhàn)性并且較復雜，可能存在黏膜撕裂或穿孔。一些成角結構的存在可引起插管困難。

器械輔助的小腸鏡的應用使外科術后解剖改變的患者接近膽管有了很大突破。一項來自美國的多中心研究報道了在外科手術后ERCP應用單氣囊、雙氣囊和可旋轉外套管輔助的小腸鏡，大部分患者行胃Roux-en-Y吻合和Whipple手術(乳頭結構未改變)，而非肝移植的膽空腸吻合，其接近膽管的成功率為88%，3種技術的成功率相似。雙氣囊小腸鏡在既往Roux-en-Y吻合病史的患者中ERCP成功率為95%。一項Meta分析總結了單氣囊小腸鏡在Roux-en-Y吻合、膽空腸吻合術后及Whipple手術后ERCP中的應用，其中小腸鏡總體進鏡成功率為80.9%，ERCP操作成功率為61.7%，不良事件發(fā)生率為6.5%。

超聲內鏡監(jiān)視下膽管插管不需要經(jīng)過乳頭或膽腸吻合口。ERCP也可以用十二指腸鏡通過經(jīng)皮穿刺胃造瘺順行途徑進入殘胃內。胃造瘺可以在腹腔鏡下進行或者在超聲胃鏡下首先進行穿刺，然后再直接經(jīng)皮穿刺。有報道顯示該方法成功率超過90%，表明經(jīng)胃ERCP是內鏡醫(yī)生外科術后行ERCP的一種可靠的方法。

(8)膽管梗阻患者如果經(jīng)乳頭插管不成功或者乳頭無法接近，則超聲內鏡引導下進入膽管是一種可選擇的引流方法。

當ERCP失敗時，超聲內鏡引導下進入膽管是可選擇的替代方法。當在超聲內鏡引導下從胃或十二指腸穿刺肝內膽管或膽總管成功后，后續(xù)的治療可以通過腔內、順行或者會師技術等完成。因該方式遠離十二指腸乳頭，可應用于乳頭硬化或外科手術后的患者。兩項Meta分析表明，超聲內鏡引導的膽管引流術成功率為90%，不良事件發(fā)生率為20%。

(9)如果超聲內鏡引導途徑在胃內和十二指腸均可行，則經(jīng)十二指腸途徑更為安全。

超聲內鏡引導的膽管穿刺可以通過經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸途徑。一篇綜述表明，經(jīng)胃肝穿刺途徑不良事件的發(fā)生率更高。一項隨機對照研究比較了超聲內鏡引導的肝胃吻合術和超聲內鏡引導的膽腸吻合術在膽管遠端惡性梗阻中的應用，研究發(fā)現(xiàn)兩種方法的技術成功率、生活質量及生存期均相似。與超聲內鏡引導的膽腸吻合術相比較，超聲內鏡引導的肝胃吻合術具有較高的臨床成功率和較高的即刻并發(fā)癥發(fā)生率，但差異無統(tǒng)計學意義。根據(jù)Meta分析結果，經(jīng)十二指腸途徑比經(jīng)胃途徑更安全，OR值為0.61。肝胃吻合術不良事件主要為膽瘺，原因在于較長的穿刺路徑以及需要穿刺肝實質內的膽管。超聲內鏡引導的膽腸吻合術支架放置在膽總管，而肝胃吻合術放置在肝內，后者常發(fā)生膽瘺是因為膽管側支梗阻引起肝葉內的膽管炎。

(10)由技術熟練的內鏡醫(yī)生進行操作，超聲內鏡引導的膽管引流的成功率較高，不良事件發(fā)生率較低。

一項回顧性研究比較了ERCP和超聲內鏡引導的膽管引流術在膽管遠端惡性梗阻ERCP失敗后病例中的應用情況，兩種方法在支架放置成功率、不良事件發(fā)生率以及操作時間方面相似，而超聲內鏡引導的膽管引流術發(fā)生術后胰腺炎的風險較低。雖然超聲內鏡引導的膽管引流術由技術熟練的內鏡醫(yī)生操作具有和ERCP相似的短期療效，這項技術對于經(jīng)驗較少的內鏡醫(yī)生而言風險較高而且成功率低。西班牙一項國內調查顯示操作例數(shù)少于200例的內鏡超聲內鏡引導的膽管引流術成功率為68.9%，不良事件發(fā)生率為22.6%。另一項單中心回顧性分析也表明醫(yī)師其最初的50例超聲內鏡引導的膽管引流術中不良事件發(fā)生率較高。因此，該術式應由經(jīng)驗豐富的內鏡醫(yī)生操作，當膽管插管困難或無法完成時對于經(jīng)驗豐富的內鏡醫(yī)生是一項安全有效的內鏡引流技術。

(11)當內鏡途徑插管失敗時經(jīng)皮經(jīng)肝途徑是進入膽管可以選擇的方法。

在膽管擴張的膽道梗阻患者中，如果ERCP失敗，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進入膽管是普遍應用的方法。在經(jīng)過穿刺進入膽管后，可以放置外引流管或內支架，或者放置導絲進入十二指腸進行會師操作。

這項技術在膽管擴張的患者中成功率為100%，在膽管無擴張的患者中成功率超過70%。雖然經(jīng)肝穿刺后會發(fā)生中等量的自限性出血，偶有發(fā)生嚴重出血的報道，但根據(jù)一項來自日本的全國性調查結果顯示在34 606例患者中發(fā)生嚴重出血進而需要輸血和(或)脈栓塞的發(fā)生率為2.3%。

(12)在外科手術后解剖結構改變的病例中，采用經(jīng)皮經(jīng)肝途徑和超聲內鏡引導的膽管穿刺有效性相當。

回顧性分析表明，在遠端膽管梗阻行ERCP失敗的病例中，超聲內鏡引導的膽管引流術和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術的臨床有效率相當(86.4% vs 92.2%，P=0.4)，但在再次干預時經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術有著更高的不良事件發(fā)生率(70.6% vs 18.2%，P<0.001)。一項小樣本隨機對照研究表明，超聲內鏡引導的膽管引流術和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術的臨床有效率均為100%，不良事件發(fā)生率和費用無明顯差異，但納入的樣本量有限。近期的一項隨機對照研究表明，在膽管遠端梗阻行ERCP失敗的患者中，超聲內鏡引導的膽管引流術和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術有著相似的技術成功率(96.9% vs 94.1%)和臨床緩解率(87.1% vs 87.5%)，但是超聲內鏡引導的膽管引流術不良事件發(fā)生率和再次干預率較低。以上報道中超聲內鏡引導的膽管引流術均由熟練的內鏡專家完成，結果并不具有普遍意義。針對此類病例，操作專家需要考慮的是采用經(jīng)皮經(jīng)肝途徑或超聲內鏡引導途徑進入膽管的可行性。綜上所述，超聲內鏡引導途徑和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑進入膽管的臨床成功率較高，前者對于經(jīng)驗豐富的內鏡醫(yī)生來說風險較小。針對各種困難插管情況的內鏡以及膽管入路的選擇詳見表2。

(13)對于存在顯著的十二指腸狹窄，可以選擇內鏡下球囊擴張術和(或)內支架置入后的標準插管技術。超聲內鏡引導或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺途徑是可以替代的一線方案。

表2 不同困難插管時的內鏡以及入路選擇

當十二指腸狹窄乳頭無法接近時，采用球囊擴張狹窄或者置入十二指腸支架能夠有利于十二指腸鏡通過并進行插管，既往擴張成功率為0～87%。擴張術后的出血會引起乳頭識別困難，同時也帶來穿孔的風險。如果擴張不充分，采用自膨式金屬支架置入能夠利于十二指腸鏡的通過。Mutignani等報道了十二指腸自膨式支架置入術后完成膽管引流，而無需進行支架的移除，在64例患者中有63例取得了成功。放置自膨式支架也緩解了十二指腸狹窄引起的梗阻癥狀。

對于十二指腸明顯狹窄患者，超聲內鏡引導途徑和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑是替代途徑，這兩項技術都是直接穿刺膽管，無需經(jīng)過乳頭。一項多中心回顧性分析表明，在既往有十二指腸自膨式支架置入和膽管梗阻的病例中，與經(jīng)乳頭途徑相比，超聲內鏡引導的膽管自膨式金屬支架置入有著更長的支架通暢時間，這似乎與十二指腸支架置入術后的食物堵塞有關。目前尚無十二指腸狹窄擴張術后膽管入路與超聲內鏡引導或者經(jīng)皮經(jīng)肝途徑膽管入路比較的研究，對于沒有明顯梗阻癥狀的十二指腸梗阻病例，采用超聲內鏡引導或者經(jīng)皮經(jīng)肝途徑膽管入路是更好的選擇。

[本文首次發(fā)表于Gastrointest Endosc,2017,85(2):295-304]

引證本文：FENG YD,CHEN XX.An excerpt of international consensus recommendations for difficult biliary access in 2016[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):233-237.(in Chinese)

馮亞東，陳曉星.《2016年國際共識意見：膽管困難入路》摘譯[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):233-237.

(本文編輯：王 瑩)

An excerpt of international consensus recommendations for difficult biliary access in 2016

FENGYadong,CHENXiaoxing.

(DepartmentofGastroenterology,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

cholangiopancreatography,endoscopic retrograde; intubation; consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.004

2016-11-17；

2016-11-17。

馮亞東(1980-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事膽胰疾病的基礎和臨床研究以及膽胰疾病的內鏡診療。

陳曉星，電子信箱：chen_xxnj@163.com。

R575.7

B

1001-5256(2017)02-0233-05