馮亞?wèn)| 譯，陳曉星 審校

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科，南京 210029)

《2016年國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)：膽管困難入路》摘譯

馮亞?wèn)| 譯，陳曉星 審校

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科，南京 210029)

胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行； 插管法； 共識(shí)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)診療技術(shù)的第一步是乳頭選擇性深插管。ERCP乳頭插管困難可以見(jiàn)于進(jìn)鏡或者選擇性插管過(guò)程中，在正常解剖以及外科手術(shù)后的異常解剖情況下均可能發(fā)生。ERCP困難插管的危害在于增加了ERCP術(shù)后不良事件的發(fā)生率，特別是胰腺炎和穿孔。在正常解剖情況下，約11%的治療性ERCP病例會(huì)出現(xiàn)困難插管。外科手術(shù)后的解剖異常，例如畢羅Ⅱ式或Roux-en-Y吻合，常常會(huì)出現(xiàn)困難插管，需要特殊的器械或方法解決。

對(duì)于困難插管病例，往往需要采用諸如雙導(dǎo)絲技術(shù)、超聲內(nèi)鏡或器械輔助小腸鏡及經(jīng)皮經(jīng)肝路徑在內(nèi)的高級(jí)技術(shù)。這些技術(shù)較為復(fù)雜而且風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此需要進(jìn)行特別的培訓(xùn)。本共識(shí)意見(jiàn)基于循證醫(yī)學(xué)為內(nèi)鏡醫(yī)生解決膽管困難插管提供依據(jù)。

1 方法

利用MEDLINE、Cochrane和Embase數(shù)據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，作者起草了困難插管的初步草案，內(nèi)容包括3個(gè)方面：(1)正常解剖時(shí)的困難插管；(2)外科手術(shù)后的困難插管；(3)超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮經(jīng)肝途徑引導(dǎo)下的膽管插管。第一稿通過(guò)電子版形式分發(fā)給每一位專(zhuān)家，參照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)強(qiáng)度和等級(jí)進(jìn)行審閱。2015年7月，在臺(tái)北舉行了一次面對(duì)面會(huì)議，進(jìn)行循證證據(jù)和表述的審閱和討論，專(zhuān)家對(duì)每一項(xiàng)表述進(jìn)行集體表決。

對(duì)于某一項(xiàng)表述，當(dāng)80%及以上的專(zhuān)家認(rèn)為“完全接受”或者“有所保留的接受”時(shí)納入共識(shí)意見(jiàn)，而當(dāng)80%及以上的專(zhuān)家認(rèn)為“完全拒絕”或“有所保留的拒絕”時(shí)，則被排除。最終形成了13條共識(shí)意見(jiàn)，見(jiàn)表1。

2 共識(shí)意見(jiàn)表述

(1)困難膽管入路的定義是在標(biāo)準(zhǔn)的ERCP操作中，10 min內(nèi)或通過(guò)5次插管不能完成膽管選擇性插管，或無(wú)法接近主乳頭。

過(guò)長(zhǎng)的插管時(shí)間，多次的插管次數(shù)以及胰管插管和注射增加ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。限制插管次數(shù)和時(shí)間能夠減少ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。作者總結(jié)了自2003年開(kāi)始的13項(xiàng)關(guān)于ERCP困難插管的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。其中一項(xiàng)研究表明，在初次接受ERCP的病例中，97.4%能在5次以?xún)?nèi)完成主乳頭插管，多次嘗試乳頭插管引起術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率從6.1%增加至11.9%。當(dāng)嘗試插管超過(guò)10次以上時(shí)，ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[比值比(OR)=1.76,95%可信區(qū)間(95%CI)：1.13～2.74]。困難插管還見(jiàn)于胃流出道梗阻等情況，因?yàn)闊o(wú)法接近乳頭從而無(wú)法完成插管。本共識(shí)意見(jiàn)認(rèn)為困難插管的定義是在標(biāo)準(zhǔn)的ERCP操作中無(wú)法在10 min以?xún)?nèi)或通過(guò)5次嘗試完成膽道選擇性插管，或無(wú)法接近十二指腸主乳頭。

表1 膽管困難入路共識(shí)意見(jiàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

(2)當(dāng)內(nèi)鏡途徑進(jìn)入膽管困難時(shí)，必須采用其他替代技術(shù)。這些技術(shù)伴隨著較高的潛在不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要熟練的內(nèi)鏡專(zhuān)家操作。

困難插管時(shí)應(yīng)避免反復(fù)使用同一插管技術(shù)，以防止對(duì)乳頭的損傷?？梢赃x擇在24～48 h后再次進(jìn)行ERCP或者轉(zhuǎn)至其他中心。如果初次使用的是造影導(dǎo)管，可以考慮使用切開(kāi)刀或頭端可彎曲導(dǎo)管。還可以選擇雙導(dǎo)絲技術(shù)、預(yù)切開(kāi)技術(shù)或者超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺途徑，應(yīng)根據(jù)操作專(zhuān)家的技術(shù)特點(diǎn)來(lái)定奪。因上述方法伴隨著更高的不良事件發(fā)生率，故需要更多的回顧性分析加以總結(jié)。

(3)標(biāo)準(zhǔn)插管失敗后推薦使用非固醇類(lèi)抗炎藥物直腸給藥，胰管支架置入等防治PEP。

困難插管是PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)前瞻性研究表明，成功插管PEP發(fā)生率為2.8%，而采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)插管失敗PEP發(fā)生率為11.5%。此外，雙導(dǎo)絲和預(yù)切開(kāi)技術(shù)可明顯增加PEP發(fā)生率。一項(xiàng)納入了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析表明采用雙氯芬酸或吲哚美辛直腸給藥能夠減少PEP的總體發(fā)生率以及中重度PEP的發(fā)生率。因此當(dāng)遇到插管困難時(shí)，推薦盡早采用非固醇類(lèi)抗炎藥物直腸給藥，特別是當(dāng)采用預(yù)切開(kāi)或者雙導(dǎo)絲技術(shù)時(shí)。在存在PEP高危因素的患者中，一過(guò)性放置胰管支架5～10 d有利于胰管引流，并可以減輕PEP的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，無(wú)胰管支架置入組PEP發(fā)生率為29.4%，放置支架后PEP發(fā)生率降低至12%(OR=0.33,95%CI:0.12～0.93)。胰管支架置入明顯降低困難插管病例使用雙導(dǎo)絲技術(shù)時(shí)的PEP發(fā)生率，胰管支架置入PEP發(fā)生率從23%降低至2.9%。乳頭預(yù)切開(kāi)后放置胰管支架7～10 d明顯降低PEP的嚴(yán)重性，胰管支架留置和即刻支架取出相比較，PEP的發(fā)生率分別為4.3%和21.3%，中重度PEP發(fā)生率分別為0和12.8%。在PEP高?；颊咧校捎梅枪檀碱?lèi)抗炎藥物直腸給藥是否能夠降低胰管支架的使用尚不清楚。

(4)膽管插管困難時(shí)預(yù)切開(kāi)或胰管導(dǎo)絲輔助技術(shù)是合適的。

當(dāng)反復(fù)使用標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)失敗時(shí)，使用預(yù)切開(kāi)進(jìn)行乳頭開(kāi)窗能夠暴露膽管腔道，是可選擇的二線(xiàn)方案。一項(xiàng)Meta分析顯示采用預(yù)切開(kāi)和反復(fù)嘗試插管相比，預(yù)切開(kāi)技術(shù)有著較高的插管成功率[86.7% vs 66.7%，相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=1.32,95%CI：1.04～1.68]，而PEP的發(fā)生率相似(6.1% vs 9.1%，RR=0.62,95%CI:0.28～1.36)。另一項(xiàng)Meta分析表明，采用即刻預(yù)切開(kāi)、插管5 min或10 min進(jìn)行預(yù)切開(kāi)，發(fā)生PEP的OR值分別為0.73(95%CI：0.23～2.33)、0.85(95%CI：0.40～1.80)和0.55(95%CI：0.29～1.03)。因此在標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)插管10 min后進(jìn)行預(yù)切開(kāi)是最佳的選擇。值得注意的是，預(yù)切開(kāi)需要內(nèi)鏡專(zhuān)家操作，對(duì)于操作例數(shù)不多的內(nèi)鏡醫(yī)生而言，預(yù)切開(kāi)引起不良事件的發(fā)生率較高，特別是出血和穿孔。研究表明分別需要進(jìn)行200例和100例預(yù)切開(kāi)操作，才能達(dá)到較高的插管成功率和較少的出血發(fā)生率。

如果插管時(shí)導(dǎo)絲無(wú)意中進(jìn)入胰管，采用雙導(dǎo)絲技術(shù)或在胰管支架上方插管是可選的第二方案。雙導(dǎo)絲技術(shù)指在胰管內(nèi)放置第一根導(dǎo)絲然后用第二根導(dǎo)絲進(jìn)行選擇性膽管插管。第一根導(dǎo)絲的作用是為插管提供指向性標(biāo)志并加強(qiáng)共同管道的十二指腸部分，從而有助于插管成功。根據(jù)3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，采用雙導(dǎo)絲技術(shù)插管成功率為58%(47%～79%)，與采用預(yù)切開(kāi)技術(shù)以及持續(xù)性嘗試插管相似，PEP發(fā)生率為22%(17%～38%)，與持續(xù)性嘗試插管或采用開(kāi)窗技術(shù)進(jìn)行預(yù)切開(kāi)相似，比經(jīng)胰管進(jìn)行預(yù)切開(kāi)發(fā)生率高。另一項(xiàng)技術(shù)是在胰管內(nèi)放置支架然后進(jìn)行膽管插管。如果行以上方法仍不能進(jìn)入膽管，則在胰管支架上方進(jìn)行預(yù)切開(kāi)或者經(jīng)胰管進(jìn)行預(yù)切開(kāi)是可選的二線(xiàn)方案。

對(duì)于中醫(yī)藥高校出國(guó)訪(fǎng)學(xué)歸國(guó)外語(yǔ)教師跨文化能力的研究，筆者僅在理論梳理的基礎(chǔ)上對(duì)其指標(biāo)體系進(jìn)行了理論的設(shè)計(jì)，這僅僅是研究的開(kāi)始，需要經(jīng)過(guò)大量的實(shí)證分析才能構(gòu)建出一個(gè)較為科學(xué)合理的體系。課題組的下一步研究工作需要運(yùn)用專(zhuān)家咨詢(xún)法來(lái)確定其指標(biāo)的權(quán)重，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查來(lái)確定其能力水平，尋找存在的問(wèn)題、制約和提升空間，尋求提升中醫(yī)藥高校歸國(guó)外語(yǔ)教師的跨文化能力的有效途徑。

(5)針狀刀開(kāi)窗術(shù)引起的不良事件發(fā)生率較少。

預(yù)切開(kāi)技術(shù)包含了針狀刀乳頭切開(kāi)、針狀刀開(kāi)窗和經(jīng)胰管切開(kāi)技術(shù)。針狀刀乳頭切開(kāi)指從經(jīng)乳頭開(kāi)口往11點(diǎn)方向進(jìn)行切開(kāi)。針狀刀開(kāi)窗是在乳頭開(kāi)口上方3～5 mm往11點(diǎn)方向切開(kāi)。因此當(dāng)膽管十二指腸壁內(nèi)段較長(zhǎng)或明顯時(shí)，進(jìn)行針狀刀開(kāi)窗較為容易。在經(jīng)胰管切開(kāi)術(shù)中，在進(jìn)行胰管淺插管或深插管后，切開(kāi)刀需要插入胰管內(nèi)，然后往11點(diǎn)方向切開(kāi)膽管胰管之間的隔膜。

針狀刀乳頭切開(kāi)、針狀刀開(kāi)窗和經(jīng)胰管切開(kāi)初始插管成功率分別為75.7%～100%、73.4%～84.2%和95.8%～100%。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)插管失敗后，采用針狀刀乳頭切開(kāi)、針狀刀開(kāi)窗的插管成功率分別為75.7%和73.4%，在48～72 h后進(jìn)行插管的累積成功率分別為90.5%和88.6%。采用經(jīng)胰管切開(kāi)較針狀刀乳頭切開(kāi)的插管成功率更高。

針狀刀開(kāi)窗術(shù)無(wú)需經(jīng)過(guò)胰管開(kāi)口。研究表明，針狀刀開(kāi)窗術(shù)后發(fā)生PEP的風(fēng)險(xiǎn)比針狀刀乳頭切開(kāi)低(0 vs 7.6%，P<0.05)。一項(xiàng)Meta分析顯示，采用針狀刀開(kāi)窗可顯著降低PEP發(fā)生率5%以上(95%CI:1%～10%)，然而針狀刀乳頭切開(kāi)并不降低PEP的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.89,95%CI:0.41～1.92)。一項(xiàng)回顧性分析表明，針狀刀開(kāi)窗術(shù)發(fā)生PEP的風(fēng)險(xiǎn)比其他技術(shù)低，針狀刀開(kāi)窗術(shù)、針狀刀乳頭切開(kāi)術(shù)和經(jīng)胰管切開(kāi)術(shù)術(shù)后PEP發(fā)生率分別為2.6%、21%和22.4%。因此，如果進(jìn)行了胰管插管，應(yīng)在行針狀刀乳頭切開(kāi)前放置胰管支架，以指引預(yù)切開(kāi)的方向并降低PEP的風(fēng)險(xiǎn)。在胰管支架上方進(jìn)行預(yù)切開(kāi)有著較高的插管成功率并能降低不良事件發(fā)生率。在ERCP結(jié)束以后，胰管支架應(yīng)該留置。放置和移除胰管支架，PEP的發(fā)生率分別為4.3%和21.3%。在經(jīng)胰管切開(kāi)術(shù)的患者中留置胰管支架能夠預(yù)防PEP的發(fā)生。以上3種技術(shù)引起的出血和穿孔發(fā)生率無(wú)明顯差異。

總之，所有預(yù)切開(kāi)技術(shù)插管成功率為70%～90%，出血和穿孔發(fā)生率相似。針狀刀開(kāi)窗術(shù)引起PEP的風(fēng)險(xiǎn)較低。

(6)在畢羅 Ⅱ 式手術(shù)患者中，采用側(cè)視鏡和前視鏡的插管成功率相似，且側(cè)視鏡引起的穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高。

對(duì)畢羅Ⅱ式手術(shù)史患者，因?yàn)檩斎腭认鄬?duì)較短，采用側(cè)視鏡或者前視鏡均可到達(dá)乳頭。主要面臨的問(wèn)題是側(cè)視鏡進(jìn)入十二指腸以及前視鏡在無(wú)抬鉗器的情況下的插管。一項(xiàng)長(zhǎng)期的系列研究表明，在畢羅Ⅱ式患者中，采用側(cè)視鏡進(jìn)行ERCP插管成功率為84%，穿孔發(fā)生率為1.8%。ERCP失敗率在最初的5年內(nèi)為54%，在后續(xù)25年內(nèi)為12%～22%。一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究表明，在45例畢羅Ⅱ式患者中，側(cè)視鏡和前視鏡在ERCP成功率方面無(wú)明顯差異。側(cè)視鏡失敗的主要原因有：空腸穿孔(18%)、無(wú)法接近乳頭(9%)以及嚴(yán)重腹痛(4.5%)。一旦接近乳頭，側(cè)視鏡均能完成插管。在這項(xiàng)研究報(bào)道中，側(cè)視鏡引起空腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于前視鏡(18% vs 0,P<0.05)，而且也高于其他報(bào)道(0.7%～10.2%)。較高的空腸穿孔發(fā)生率的主要原因在于十二指腸鏡先端部較長(zhǎng)，改變內(nèi)鏡的設(shè)計(jì)能明顯降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)。采用單氣囊或雙氣囊輔助的小腸鏡在畢羅Ⅱ式手術(shù)患者中也有著較高的成功率。

(7)外科手術(shù)后的解剖異常患者，特別是Roux-en-Y術(shù)后，器械輔助的小腸鏡能更加方便接近乳頭或膽腸吻合口。

Whipple手術(shù)或Roux-en-Y 手術(shù)的患者進(jìn)鏡和膽管插管比畢羅Ⅱ式更為困難。對(duì)輸入袢的識(shí)別以及接近膽管開(kāi)口的過(guò)程具有較高的挑戰(zhàn)性并且較復(fù)雜，可能存在黏膜撕裂或穿孔。一些成角結(jié)構(gòu)的存在可引起插管困難。

器械輔助的小腸鏡的應(yīng)用使外科術(shù)后解剖改變的患者接近膽管有了很大突破。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的多中心研究報(bào)道了在外科手術(shù)后ERCP應(yīng)用單氣囊、雙氣囊和可旋轉(zhuǎn)外套管輔助的小腸鏡，大部分患者行胃Roux-en-Y吻合和Whipple手術(shù)(乳頭結(jié)構(gòu)未改變)，而非肝移植的膽空腸吻合，其接近膽管的成功率為88%，3種技術(shù)的成功率相似。雙氣囊小腸鏡在既往Roux-en-Y吻合病史的患者中ERCP成功率為95%。一項(xiàng)Meta分析總結(jié)了單氣囊小腸鏡在Roux-en-Y吻合、膽空腸吻合術(shù)后及Whipple手術(shù)后ERCP中的應(yīng)用，其中小腸鏡總體進(jìn)鏡成功率為80.9%，ERCP操作成功率為61.7%，不良事件發(fā)生率為6.5%。

超聲內(nèi)鏡監(jiān)視下膽管插管不需要經(jīng)過(guò)乳頭或膽腸吻合口。ERCP也可以用十二指腸鏡通過(guò)經(jīng)皮穿刺胃造瘺順行途徑進(jìn)入殘胃內(nèi)。胃造瘺可以在腹腔鏡下進(jìn)行或者在超聲胃鏡下首先進(jìn)行穿刺，然后再直接經(jīng)皮穿刺。有報(bào)道顯示該方法成功率超過(guò)90%，表明經(jīng)胃ERCP是內(nèi)鏡醫(yī)生外科術(shù)后行ERCP的一種可靠的方法。

(8)膽管梗阻患者如果經(jīng)乳頭插管不成功或者乳頭無(wú)法接近，則超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)入膽管是一種可選擇的引流方法。

當(dāng)ERCP失敗時(shí)，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)入膽管是可選擇的替代方法。當(dāng)在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下從胃或十二指腸穿刺肝內(nèi)膽管或膽總管成功后，后續(xù)的治療可以通過(guò)腔內(nèi)、順行或者會(huì)師技術(shù)等完成。因該方式遠(yuǎn)離十二指腸乳頭，可應(yīng)用于乳頭硬化或外科手術(shù)后的患者。兩項(xiàng)Meta分析表明，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)成功率為90%，不良事件發(fā)生率為20%。

(9)如果超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)途徑在胃內(nèi)和十二指腸均可行，則經(jīng)十二指腸途徑更為安全。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管穿刺可以通過(guò)經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸途徑。一篇綜述表明，經(jīng)胃肝穿刺途徑不良事件的發(fā)生率更高。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的肝胃吻合術(shù)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽腸吻合術(shù)在膽管遠(yuǎn)端惡性梗阻中的應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)兩種方法的技術(shù)成功率、生活質(zhì)量及生存期均相似。與超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽腸吻合術(shù)相比較，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的肝胃吻合術(shù)具有較高的臨床成功率和較高的即刻并發(fā)癥發(fā)生率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Meta分析結(jié)果，經(jīng)十二指腸途徑比經(jīng)胃途徑更安全，OR值為0.61。肝胃吻合術(shù)不良事件主要為膽瘺，原因在于較長(zhǎng)的穿刺路徑以及需要穿刺肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的膽管。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽腸吻合術(shù)支架放置在膽總管，而肝胃吻合術(shù)放置在肝內(nèi)，后者常發(fā)生膽瘺是因?yàn)槟懝軅?cè)支梗阻引起肝葉內(nèi)的膽管炎。

(10)由技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行操作，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流的成功率較高，不良事件發(fā)生率較低。

一項(xiàng)回顧性研究比較了ERCP和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)在膽管遠(yuǎn)端惡性梗阻ERCP失敗后病例中的應(yīng)用情況，兩種方法在支架放置成功率、不良事件發(fā)生率以及操作時(shí)間方面相似，而超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)發(fā)生術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)較低。雖然超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)由技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生操作具有和ERCP相似的短期療效，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少的內(nèi)鏡醫(yī)生而言風(fēng)險(xiǎn)較高而且成功率低。西班牙一項(xiàng)國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示操作例數(shù)少于200例的內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)成功率為68.9%，不良事件發(fā)生率為22.6%。另一項(xiàng)單中心回顧性分析也表明醫(yī)師其最初的50例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)中不良事件發(fā)生率較高。因此，該術(shù)式應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生操作，當(dāng)膽管插管困難或無(wú)法完成時(shí)對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生是一項(xiàng)安全有效的內(nèi)鏡引流技術(shù)。

(11)當(dāng)內(nèi)鏡途徑插管失敗時(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝途徑是進(jìn)入膽管可以選擇的方法。

在膽管擴(kuò)張的膽道梗阻患者中，如果ERCP失敗，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入膽管是普遍應(yīng)用的方法。在經(jīng)過(guò)穿刺進(jìn)入膽管后，可以放置外引流管或內(nèi)支架，或者放置導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸進(jìn)行會(huì)師操作。

這項(xiàng)技術(shù)在膽管擴(kuò)張的患者中成功率為100%，在膽管無(wú)擴(kuò)張的患者中成功率超過(guò)70%。雖然經(jīng)肝穿刺后會(huì)發(fā)生中等量的自限性出血，偶有發(fā)生嚴(yán)重出血的報(bào)道，但根據(jù)一項(xiàng)來(lái)自日本的全國(guó)性調(diào)查結(jié)果顯示在34 606例患者中發(fā)生嚴(yán)重出血進(jìn)而需要輸血和(或)脈栓塞的發(fā)生率為2.3%。

(12)在外科手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變的病例中，采用經(jīng)皮經(jīng)肝途徑和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管穿刺有效性相當(dāng)。

回顧性分析表明，在遠(yuǎn)端膽管梗阻行ERCP失敗的病例中，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)的臨床有效率相當(dāng)(86.4% vs 92.2%，P=0.4)，但在再次干預(yù)時(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)有著更高的不良事件發(fā)生率(70.6% vs 18.2%，P<0.001)。一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究表明，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)的臨床有效率均為100%，不良事件發(fā)生率和費(fèi)用無(wú)明顯差異，但納入的樣本量有限。近期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，在膽管遠(yuǎn)端梗阻行ERCP失敗的患者中，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)有著相似的技術(shù)成功率(96.9% vs 94.1%)和臨床緩解率(87.1% vs 87.5%)，但是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)不良事件發(fā)生率和再次干預(yù)率較低。以上報(bào)道中超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管引流術(shù)均由熟練的內(nèi)鏡專(zhuān)家完成，結(jié)果并不具有普遍意義。針對(duì)此類(lèi)病例，操作專(zhuān)家需要考慮的是采用經(jīng)皮經(jīng)肝途徑或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)途徑進(jìn)入膽管的可行性。綜上所述，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)途徑和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑進(jìn)入膽管的臨床成功率較高，前者對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)較小。針對(duì)各種困難插管情況的內(nèi)鏡以及膽管入路的選擇詳見(jiàn)表2。

(13)對(duì)于存在顯著的十二指腸狹窄，可以選擇內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)和(或)內(nèi)支架置入后的標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺途徑是可以替代的一線(xiàn)方案。

表2 不同困難插管時(shí)的內(nèi)鏡以及入路選擇

當(dāng)十二指腸狹窄乳頭無(wú)法接近時(shí)，采用球囊擴(kuò)張狹窄或者置入十二指腸支架能夠有利于十二指腸鏡通過(guò)并進(jìn)行插管，既往擴(kuò)張成功率為0～87%。擴(kuò)張術(shù)后的出血會(huì)引起乳頭識(shí)別困難，同時(shí)也帶來(lái)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。如果擴(kuò)張不充分，采用自膨式金屬支架置入能夠利于十二指腸鏡的通過(guò)。Mutignani等報(bào)道了十二指腸自膨式支架置入術(shù)后完成膽管引流，而無(wú)需進(jìn)行支架的移除，在64例患者中有63例取得了成功。放置自膨式支架也緩解了十二指腸狹窄引起的梗阻癥狀。

對(duì)于十二指腸明顯狹窄患者，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)途徑和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑是替代途徑，這兩項(xiàng)技術(shù)都是直接穿刺膽管，無(wú)需經(jīng)過(guò)乳頭。一項(xiàng)多中心回顧性分析表明，在既往有十二指腸自膨式支架置入和膽管梗阻的病例中，與經(jīng)乳頭途徑相比，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽管自膨式金屬支架置入有著更長(zhǎng)的支架通暢時(shí)間，這似乎與十二指腸支架置入術(shù)后的食物堵塞有關(guān)。目前尚無(wú)十二指腸狹窄擴(kuò)張術(shù)后膽管入路與超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)或者經(jīng)皮經(jīng)肝途徑膽管入路比較的研究，對(duì)于沒(méi)有明顯梗阻癥狀的十二指腸梗阻病例，采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)或者經(jīng)皮經(jīng)肝途徑膽管入路是更好的選擇。

[本文首次發(fā)表于Gastrointest Endosc,2017,85(2):295-304]

引證本文：FENG YD,CHEN XX.An excerpt of international consensus recommendations for difficult biliary access in 2016[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):233-237.(in Chinese)

馮亞?wèn)|，陳曉星.《2016年國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)：膽管困難入路》摘譯[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):233-237.

(本文編輯：王 瑩)

An excerpt of international consensus recommendations for difficult biliary access in 2016

FENGYadong,CHENXiaoxing.

(DepartmentofGastroenterology,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

cholangiopancreatography,endoscopic retrograde; intubation; consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.004

2016-11-17；

2016-11-17。

馮亞?wèn)|(1980-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事膽胰疾病的基礎(chǔ)和臨床研究以及膽胰疾病的內(nèi)鏡診療。

陳曉星，電子信箱：chen_xxnj@163.com。

R575.7

B

1001-5256(2017)02-0233-05