中國癌癥研究基金會介入醫(yī)學委員會

晚期胰腺癌介入治療臨床操作指南(試行)

中國癌癥研究基金會介入醫(yī)學委員會

胰腺腫瘤； 介入治療； 診療準則

1 晚期胰腺癌的定義

本指南所指晚期胰腺癌(advanced pancreatic carcinoma，APC)為胰腺導管細胞癌，已發(fā)生局部和(或)遠處轉移，無法進行外科手術切除[1]，TNM分期在T3N0M0以上，具體分期見表1。

表1 TNM及病理分析系統(tǒng)(AJCC第七版)[2]

胰腺癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，全國腫瘤登記中心在《CA：A Cancer Journal for Clinicians》雜志上發(fā)表了2015年中國癌癥統(tǒng)計數據，估計中國2015年新增430萬癌癥病例，癌癥死亡病例超過280萬[3]。肺癌、胃癌、胰腺癌等10種腫瘤是我國主要的惡性腫瘤，約占全部新發(fā)病例的75%，是目前國內主要的腫瘤死因，約占全部腫瘤死亡病例的80%。其中，胰腺癌的發(fā)病率在2000年-2011年是上升的，男性胰腺癌病死率居第7位。

胰腺癌分期不同，治療方案選擇也各不相同[4]。早期胰腺癌首選手術切除。Whipple手術仍為目前主要手術方式，但手術難度大，術后易發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥。中晚期胰腺癌，傳統(tǒng)治療方法主要是靜脈化療和放療[5-9]。近年來，中晚期胰腺癌介入治療應用范圍日趨廣泛，手術切除有困難、伴隨病變較多不宜手術、不愿意接受手術或術后復發(fā)的患者，以及出現梗阻性黃疸、肝轉移、劇烈腰背部疼痛能耐受全身化療患者，均可采取敏感藥物經導管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治療，也可以通過經皮肝穿刺膽道置管引流、膽管內支架置入等解除黃疸等并發(fā)癥。

2 APC介入治療的幾個基本概念

2.1 經皮胰腺穿刺活組織檢查術 經皮胰腺穿刺活組織檢查術是經皮穿刺獲取所需部位胰腺活組織，經過檢驗，明確胰腺病變的細菌學、細胞學和組織病理學診斷，甚至基因診斷與測序，從而提高胰腺病變診斷的精確率，以指導進一步臨床治療。

2.2 動脈內灌注化療術(transarterial infusion chemotherapy,TAI)

2.2.1 定義 TAI是指經動脈內將導管或微導管插入到胰腺癌病灶主要供血動脈(如胃十二指腸動脈等)[10]，根據臨床資料確定相應化療藥物及其方案，將藥物在一定時間內(一般30～45 min)經導管灌注到腫瘤組織內。

2.2.2 原理 通過導管經動脈進入腫瘤的供血動脈內再進行化療藥物的灌注，藥物分布不受全身無關的血流影響，腫瘤區(qū)域是全身藥物分布量最多且濃度最高的地方，即使以少于靜脈給藥量的劑量進行灌注，腫瘤區(qū)域的藥物濃度仍遠高于全身的藥物濃度，其隨血液循環(huán)流至全身其他地方的藥物同樣對靶器官外可能存在的其他轉移性病灶起作用，是一種微創(chuàng)、相對高效，同時也兼顧局部和全身的治療方式。

2.2.3 分類 依據注射方式可分為：(1)持續(xù)性動脈內灌注化療術(continuous transarterial infusion chemotherapy，cTAI)，一般要求留置動脈導管，灌注時間依據腫瘤生物性特性以及所選擇藥物的時間濃度曲線決定；(2)沖擊性動脈內灌注化療術(bolus transarterial infusion chemotherapy，bTAI)，亦稱團注灌注化療，灌注時間一般在30～45 min，多在腫瘤血供豐富時進行。依據注射部位和藥物是否加熱，還可分為區(qū)域性灌注化療和加熱灌注化療。

2.3 經皮125I粒子植入術

2.3.1 定義 經皮125I粒子植入術是指在局麻下，采用CT掃描等影像定位技術[11]，依據模擬的放射治療系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)確定靶區(qū)和粒子植入的數目，采用直接穿刺的方法將125I粒子植入到胰腺癌和轉移病灶組織中，使腫瘤組織細胞發(fā)生壞死。

2.3.2 原理 胰腺癌屬于低氧性腫瘤，對常規(guī)放療不敏感。而125I粒子半衰期為60.14 d，能持續(xù)釋放γ射線。γ射線是原子核受激輻射的，比X射線光子能量高，波長更短，穿透能力更強，可持續(xù)破壞腫瘤細胞的DNA合成，從而阻止腫瘤細胞增殖；同時125I粒子所釋放的γ射線為低能量射線，有效照射距離在1.0～2.0 cm，不容易對周圍正常組織造成損傷。

2.4 經皮射頻/微波治療術

2.4.1 定義 經皮射頻/微波消融治療術是指在局麻下，采用CT掃描等影像定位技術將不同數量熱消融針直接穿刺到胰腺癌和轉移病灶組織中，在一定功率和時間內，使腫瘤組織細胞發(fā)生凝固壞死。

2.4.2 原理 射頻和微波消融都是通過高熱使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，以達到徹底治愈的目的，其區(qū)別主要在于產熱的原理不同。射頻消融是通過高頻交流電振蕩產熱，而微波消融是通過微波帶動身體極性分子運動產熱。

人體是由許多有機物和無機物構成的復雜結構，體液中含有大量的電介質，如離子、水、膠體微粒等，人體主要依靠離子移動傳導電流，而射頻消融治療是一種頻率達到15萬次/s的高頻振動。在高頻交流電的作用下，離子相互磨擦并與其它微粒相碰撞而產生生物熱作用，因為腫瘤散熱差，使腫瘤組織溫度高于其鄰近正常組織，加上癌細胞對高熱敏感，而對正常細胞沒有副作用發(fā)生。

在CT掃描等影像定位技術引導下，把微波熱凝電極植入腫瘤瘤體，組織內的極性分子在微波場的作用下高速運動產生熱量，當溫度升到50～90 ℃時，腫瘤細胞的蛋白質變性凝固，導致其不可逆壞死。滅活的腫瘤組織可生產熱休克蛋白，刺激機體的免疫系統(tǒng)，提高機體的免疫功能，達到抑制腫瘤細胞擴散的作用。

3 APC的經皮胰腺穿刺活組織檢查術

3.1 適應證與禁忌證 適應證包括：胰腺穿刺活組織檢查術適用于胰腺實性腫塊、胰腺囊實性腫塊、懷疑有彌漫性疾病等，以確定胰腺腫塊性質，鑒別胰腺原發(fā)癌與轉移癌等[12-15]。禁忌證包括：嚴重出血傾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮膚感染、心肺功能差、大量腹水等。

3.2 準備

3.2.1 患者準備 穿刺前檢測凝血時間、血小板計數、PT，其他常規(guī)檢查。懷疑胰腺炎時測血、尿胰淀粉酶。咳嗽劇烈者，服用可待因片、阿桔片等鎮(zhèn)咳劑；精神過于緊張者，服用艾司唑侖等鎮(zhèn)靜藥；術前禁食24 h，并給予生長抑素(0.3 mg靜脈維持24 h，或0.1 mg每8 h皮下注射)等持續(xù)靜脈滴注或皮下注射抑制胰液分泌。

3.2.2 器械準備 穿刺活組織檢查包，包括消毒手術洞巾、穿刺針(也可根據實際情況選用不同長度的16～18 g左右切割活組織檢查針)、注射器、11號手術刀片、無菌試管、標本瓶、組織標本固定液、局麻藥、止血藥等。

3.3 方法

(1)根據CT掃描等影像定位技術顯示的病變位置，穿刺路徑選擇皮膚至胰腺病變中央區(qū)最短距離，避開胰腺周圍大血管及擴張的膽囊、膽總管。胰頭、胰體病變多采用垂直方向進針，胰尾病變多采用水平或斜向進針。條件許可單位還可以在ROBIO等穿刺機器人協助下選擇特殊進針路徑，以最大程度減少周邊正常臟器損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

(2)細針負壓針吸活組織檢查時，經CT掃描等影像定位技術確認穿刺針尖的準確位置后，進行多點多向負壓抽吸活組織檢查，并在有經驗的病理醫(yī)師協助下，快速將穿刺抽吸物固定在福爾馬林溶液內，做細胞離心，涂片染色等檢查。也可使用同軸套管針反復穿刺抽吸數次。也可用切割穿刺針獲取標本，置入福爾馬林液送常規(guī)病理檢查、免疫組織化學檢查；新鮮組織可置入液氮罐或深低溫冰箱送基因檢測。

(3)術后穿刺局部壓迫10 min后包扎。患者平臥1～2 h，觀察脈搏、血壓及有無劇烈腹痛等癥狀。細針負壓針吸活組織檢查術后一般觀察2 h，如患者無特殊不適可回家休息。切割針穿刺活組織檢查術后，繼續(xù)禁食，使用生長抑素(0.3 mg靜脈維持24 h，或0.1 mg每8 h皮下注射)；患者無明顯不適次日復查血尿淀粉酶，正常后方可進食。

3.4 注意事項 主要防止術中、術后消化道或腹腔出血，急性胰腺炎，膽汁性腹膜炎，胃腸道穿孔繼發(fā)腹腔感染，腫瘤針道種植及胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 APC的cTAI治療

對于不能手術切除的APC，經動脈灌注化療的局部藥物濃度較靜脈用藥顯著升高，在改善疾病相關癥狀、延長生存期、減少胰腺癌繼發(fā)肝轉移及已經出現肝轉移的治療均取得更好的治療效果[1,16]。

4.1 適應證和禁忌證 適應證包括：(1)不能手術切除的APC[17-24]；(2)已采用其他非手術方法治療無效的胰腺癌；(3)胰腺癌伴肝臟轉移；(4)胰腺癌術后復發(fā)。禁忌證包括：(1)對比劑過敏；(2)大量腹水、全身多處轉移；(3)全身情況衰竭者，明顯惡液質，ECOG評分>2分，伴多臟器功能衰竭;(4)有出血或凝血功能障礙性疾病不能糾正，有明顯出血傾向者;(5)肝、腎功能差，超過正常參考值1.5倍的患者；(6)WBC<3.5×109/L，PLT<50×109/L。以上(1)～(3)為絕對禁忌證，(4)～(6)為相對禁忌證。

4.2 術前準備

(1)患者準備:穿刺部位備皮，術前禁食、禁水4 h。

(2)實驗室檢查:常規(guī)檢查腫瘤標志物(CA19-9、CEA、CA72-4等)、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質等。以了解患者全身及主要臟器狀況，判斷有無治療禁忌證，并用作療效評價指標。

(3)影像學檢查:完善心電圖、胸部正側位片檢查。初次治療且無病理診斷者，需胰腺超聲和PET/CT等兩種以上影像學檢查，提示具有胰腺癌影像學特點，掃描范圍應包括胰腺全部。

(4)術前簽署知情同意書，告知風險及可能并發(fā)癥。

(5)術前用藥:灌注化療前半小時給予非那根肌注鎮(zhèn)靜，5-HT3等止吐藥靜推止吐。

(6)器械準備:包括穿刺針、超滑導絲、導管鞘、導管、化療藥盒(皮下化療藥盒置入術使用)。常用導管包括：4～6 FRH，Cobra導管等以及微導管。

(7)用藥方法:①以腫瘤藥敏為指導；②無病理時，結合CT、MRI等影像學表現，參考UICC治療胰腺癌經典方案，如吉西他濱、氟尿嘧啶等。吉西他濱等非時間依賴性藥物灌注2 h左右，如氟尿嘧啶可采用500～700 mg/m2連續(xù)2 d持續(xù)性灌注化療。

4.3 操作方法

(1)患者體位:患者取仰臥位。

(2)操作步驟:常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，腹股溝局部麻醉，Seldinger’s法穿刺股動脈，放置動脈鞘，選擇性動脈插管。選擇性動脈插管方法[25]:將導管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈造影(造影持續(xù)至靜脈期，觀察靜脈受侵情況)，若可見腫瘤供血血管，則超選至供血動脈灌注化療。改良區(qū)域灌注技術：超選至腸系膜上動脈的胰腺供血動脈，用微彈簧圈進行栓塞，使胰腺由腹腔動脈和其分支進行供血，該方法理論依據為經灌注藥物的再分配，可減輕化療藥物對腸道的影響，提高療效。若未見腫瘤供血動脈，則根據腫瘤部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管，建議：胰頭、胰頸部腫瘤經胃十二指腸動脈灌注化療；胰體尾部腫瘤視腫瘤侵犯范圍、血管造影情況，經腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療；伴肝轉移者同時經肝固有動脈灌注化療，若造影下見肝內轉移瘤的血供較豐富，可給予栓塞治療，栓塞劑可選用超液化碘油或顆粒栓塞劑，栓塞時應在透視下監(jiān)視，以免誤栓非靶器官。有學者[26]認為：動脈供血不豐富，可以栓塞非主要動脈后，再保留主要動脈進行動脈內灌注化療。

(3)藥物選擇:可選用吉西他濱、氟尿嘧啶、四氫葉酸、伊立替康等，原則上不超過3聯用藥[27-29]。

(4)給藥方式：可以術中一次沖擊性灌注化療，亦可持續(xù)性灌注化療或采用熱灌注化療[30]。①一次沖擊性灌注化療可于術中完成，建議為吉西他濱800～1000 mg/m2，氟尿嘧啶500～700 mg/m2，四氫葉酸100 mg，單藥或聯合應用?？?～3 周重復，或疼痛治療緩解后再發(fā)時重復。②持續(xù)性灌注化療包括留置導管持續(xù)性灌注化療和皮下灌注藥盒系統(tǒng)置入術。持續(xù)性灌注化療可選擇細胞周期特異性藥物和(或)非特異性藥物，在用藥方法、灌注時間等可計劃性和可控性方面均優(yōu)于單次沖擊灌注化療，灌注時間根據藥物的特性決定，如氟尿嘧啶可采用500～700 mg/m2連續(xù)2 d持續(xù)性灌注化療，重復周期同一次沖擊性灌注化療。③熱灌注化療是指將相應的依據腫瘤生理學特征以及藥物敏感性試驗所選擇的化療藥物，在進行動脈內灌注化療前將生理鹽水加熱到一定溫度(如60 ℃)后，由動脈導管直接灌注，以增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，有選擇的殺傷腫瘤細胞而不傷及正常胰腺組織，延長患者生存期。

4.4 術后處理

(1)充分補液、保肝、對癥治療(止吐、退熱等)3～5 d。

(2)必要時抗生素治療。

(3)術后1周內復查肝腎功能、血常規(guī)、腫瘤標志物、血清淀粉酶等。

4.5 常見并發(fā)癥

(1)與血管內操作相關的并發(fā)癥包括：血腫、動脈夾層形成、動脈痙攣、閉塞等。

(2)與化療藥物相關的并發(fā)癥包括：胰腺炎、惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)熱、骨髓抑制、肝損傷、腎損傷等。

(3)與機體抵抗力下降和(或)藥物相關并發(fā)癥包括：消化道出血/應激性潰瘍等。

4.6 療效評價與隨訪要求[31-38]

(1)建議每個月隨訪1次。

(2)生活質量評價(QOL，推薦使用ECOG評分系統(tǒng))和血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物及影像學檢查。

4.7 護理

4.7.1 術前準備

(1)患者準備:解釋手術目的，以取得合作。

(2)術前4 h不進固體或難以消化的食物。

(3)術前按醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥。

4.7.2 術后護理

(1)動脈留置導管的護理:插管成功后將導管鞘和導管固定在穿刺部位，只暴露出三通接頭部分，連接電腦輸液泵控制藥物劑量持續(xù)給藥，每日更換輸液皮條一副，注意嚴格無菌操作，觀察有無出血傾向。為避免導管移位，防彎曲，連接輸液皮條處要固定妥當，并加強巡視。指導并協助患者家屬定時為其按摩該側下肢，穿刺點敷料隔日更換，嚴密觀察有無滲液、出血及炎癥反應，發(fā)現異常及時與醫(yī)生聯系。

(2)觀察患者給藥后的副反應:若有發(fā)熱、消化道不適的癥狀，可按醫(yī)囑對癥處理。

(3)術側肢體的觀察:嚴密觀察術側足背動脈搏動、肢體溫度、色澤，詢問患者是否有疼痛、麻木感覺。如果發(fā)現足背動脈搏動消失、皮膚蒼白、遠端肢體發(fā)冷等，立即采取相關措施。術側制動期間指導患者進行踝關節(jié)和趾關節(jié)的活動。

(4)拔管后的護理:動脈灌注結束后拔管，術側下肢嚴格制動，重點觀察穿刺點周圍有無出血、血腫，檢查皮膚是否變硬、有無包塊、足背動脈搏動及肢體末梢血液循環(huán)情況。穿刺處拔管后加壓包扎，沙袋加壓穿刺部位6、12 h松繃帶，24 h后可下床活動。

5 APC的經皮125I粒子植入治療

5.1 適應證與禁忌證 適應證包括：(1)APC介入治療術后；(2)不能手術切除的，預計生存期>3個月的胰腺癌;(3)不愿意接受胰腺癌切除手術患者;(4)預計生存期<3個月，為緩解持續(xù)性上腹部疼痛；(5)原發(fā)胰腺腫瘤最大直徑>5.0 cm者應慎重選擇腫瘤減荷。禁忌證包括：(1)臨床有明確證據證明胰腺腫瘤已廣泛轉移；(2)多器官功能衰竭者，不能接受放射粒子植入治療；(3)胰腺惡性腫瘤合并胰腺炎癥者，炎癥急性期不能接受放射粒子植入治療；(4)合并凝血功能障礙，經藥物治療，不能改善者；(5)合并嚴重糖尿病，經過降糖治療，血糖不能控制在16.7 mmol/L以下者；(6)合并菌血癥、膿毒血癥者，不能接受放射粒子植入治療。

5.2 放射治療處方劑量以及TPS

5.2.1 放射治療處方劑量及125I粒子活度、數量 推薦放射治療處方劑量為110～160 mGy；125I粒子活度0.38～0.4 mCi/粒。粒子數量計算：Cevc`s公式：計算總粒子數=(長+寬+厚)/3×5÷每個粒子活度。

5.2.2 治療計劃系統(tǒng)(TPS) 設計依據：(1)CT及超聲等影像，了解胰腺病灶大小、形態(tài)及與周邊組織器官(如胰管、十二指腸、胃、門靜脈等)的關系；(2)PET-CT了解胰腺腫瘤病灶功能范圍。設計原則：(1)TPS設計穿刺途徑避開重要血管、神經、淋巴引流區(qū)；(2)輻射覆蓋胰腺腫瘤病灶功能范圍，盡量輻射均勻，粒子分布均勻。

5.3 圍手術期治療

5.3.1 術前準備(一般情況)

(1)胰腺惡性腫瘤合并梗阻性黃疸者，建議先行經皮肝穿膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(下行鼻膽引流或膽道支架置入術)等手術，解除膽道梗阻。同時予以保肝藥物治療，短時間內恢復肝功能至可以承受麻醉、手術水平。術前注意補充維生素K3。

(2)術前常規(guī)應用生長抑素2～3 d，3 mg肌肉注射，1次/d。

(3)其余術前準備與普通外科手術術前常規(guī)準備相同。

(4)125I粒子準備，術后輻射防護準備。

5.3.2 手術操作[39-40]

(1)體表放置標記網格后CT平掃，按照術前TPS設計穿刺途徑，體表標記穿刺點。

(2)消毒、鋪巾。

(3)按照計劃穿刺后，CT掃面復查穿刺針位置，并適當調整。

(4)按照計劃植入125I粒子，拔針。

(5)CT再次復掃，明確125I粒子數量及分布。

(6)行PET-CT掃描，了解125I粒子輻射分布是否符合TPS設計。如病灶仍有輻射冷區(qū)，可兩周后，無并發(fā)癥情況下行Ⅱ期125I粒子植入術。

5.3.3 術后觀察及處理

(1)術后禁食6 h。

(2)術后觀察患者一般生命體征情況，有無腹痛、腹脹；大便顏色。24 h內復查血尿淀粉酶、血脂肪酶，便常規(guī)及便隱血。如有腹腔引流，注意觀察引流液是否較術前增多，可查術后腹腔引流液淀粉酶。

(3)如穿刺途徑經過肝、胃、十二指腸等，術后預防性用抗生素1～3 d。用胃腸動力藥及胃腸道黏膜保護劑、抑制胃酸分泌藥物1周。

(4)術后預防性應用生長抑素3 d，3 mg肌肉注射，1次/d。

5.4 常見并發(fā)癥

(1)胰瘺:為穿刺損傷胰管所致。按照急性胰腺炎美國國立綜合癌癥網絡治療原則進行治療。術中穿刺應避免損傷主胰管。常規(guī)處理原則有：禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌藥物、營養(yǎng)支持等。一般可治愈。

(2)胃腸道癥狀：常見癥狀有腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，持續(xù)時間長，并因為125I粒子輻射區(qū)域距離胃、十二指腸較近從而引起放射性炎癥。以預防為主，在制訂TPS時應注意控制輻射范圍及處方劑量。應用胃腸動力藥、胃腸道黏膜保護劑及胃酸抑制劑治療，癥狀可在短時間內緩解。

(3)術后腹水:常見病因有①營養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥；②粒子造成腫瘤及周圍組織放射性炎癥產生腹水；③腫瘤組織放射性水腫壓迫門靜脈引起門靜脈回流不暢，導致門靜脈壓力增高產生腹水。予以充分營養(yǎng)支持及生長抑素治療，腹水可緩慢吸收。

(4)粒子移位:粒子可能遷移至肝、肺等部位，系在穿刺過程中，粒子誤入門靜脈、下腔靜脈所致，無需特殊處理。

(5)感染、大量出血、乳糜瘺等并發(fā)癥，臨床少見，對癥處理后一般可治愈。

5.5 護理

5.5.1 術前護理

(1)協助做好各種術前檢查：血、尿、便常規(guī)；出凝血時間；血肝、腎功能、血糖等生化指標；心電圖。準備好患者的影像資料，B超、胸片、CT等。

(2)做好患者的心理護理(介紹治療目的、方法、手術進程、療效等)。

(3)備好局麻藥物。

(4)術前注射非那根。根據醫(yī)囑，術前30 min給予非那根25 mg肌肉注射，帶好病歷，護送患者到數字減影血管造影機房。

5.5.2 術后護理

(1)注意觀察穿刺點出血情況，保持傷口敷料的清潔、干燥，若被滲血、滲液污染，敷料要及時更換。

(2)注意觀察穿刺局部有無感染發(fā)生。

(3)注意異位栓塞癥狀及周圍組織有無損害。

(4)觀察生命體征。

(5)做好放射性防護：①環(huán)境管理:術后患者應住單間或用鉛衣防護，縮小其活動范圍，減少與其他患者接觸，保持室內空氣流動，室溫應控制在22～25 ℃，減少熱氣與散在射線結合污染環(huán)境。②人員管理:對護理人員進行護理操作及放射防護知識培訓，醫(yī)護工作人員需近距離治療護理時，戴鉛制防護圍裙、防護頸脖、防護眼鏡，或采用自制鉛防護小中單，遮蓋住患者的粒子植入部位，在保證工作質量的前提下，固定護理人員，盡可能集中完成各類護理操作，以減少與射線接觸的時間。限制患者家屬的探視時間及人員。③家庭護理:粒子植入4個月內與患者接觸采取一定的防護措施，兒童孕婦不能與患者同住一個房間。

6 APC的經皮射頻與微波治療

6.1 適應證與禁忌證 適應證包括:(1)APC介入治療術后;(2)不能手術切除的，預計生存期>3個月的胰腺癌患者；(3)不愿意接受胰腺癌切除手術患者；(4)預計生存期<3個月，為緩解持續(xù)性上腹部疼痛可慎重選擇;(5)原發(fā)胰腺腫瘤最大直徑>7 cm者應慎重選擇減瘤治療。禁忌證包括：(1)臨床有明確證據表明胰腺腫瘤已廣泛轉移；(2)惡病質者，不能接受射頻與微波治療；(3)胰腺惡性腫瘤合并胰腺炎癥者，炎癥急性期不能接受射頻與微波治療；(4)合并凝血功能障礙，經藥物治療，不能改善者；(5)合并嚴重糖尿病，經過降糖治療，血糖不能控制在15.6 mmol/L以下者；(6)合并菌血癥、膿毒血癥者，不能接受射頻與微波治療。

6.2 射頻與微波的選擇

6.2.1 射頻與微波的功率確定 根據腫瘤直徑大小、位置和內部結構，可以選擇T20～T40的不同電極。有關電極的種類、數量、間距等見表2。

6.2.2 針數及手術途徑的選擇

(1)胰腺癌的射頻消融術推薦CT定位下治療(穿刺前可服用2%碘水100 ml,以顯示胃腸道情況與腫瘤關系)或開腹直視手術。由于胰腺嵌于十二指腸及胃形成的“C”凹陷內，周圍較多空腔臟器，故B超定位欠佳，CT由于其較好的分辨率在經皮穿刺路徑中成為首選。開腹手術對患者創(chuàng)傷較大，并存在麻醉風險，但其優(yōu)點在于術中可同時活組織檢查明確病理，對易出現轉移的腹腔臟器如肝臟等行探查術，對合并有膽道及十二指腸梗阻的患者可行旁路手術，改善梗阻癥狀，并可及時處理術中血管損傷、膽道損傷等并發(fā)癥。

表2 射頻與微波治療胰腺癌的參量及相關參數

(2)穿刺方案應盡可能避開重要臟器、血管及正常管腔組織，如胰管、膽管。

(3)根據腫瘤大小確定消融電極數量，一般選擇1～3針、間隔2.0 cm成等腰三角形排列。

(4)微波消融因其消融形態(tài)可控性差，須慎重選擇。原發(fā)灶及轉移灶直徑>5.0 cm以上，可優(yōu)先選用腫瘤減瘤治療，推薦參考微波功率劑量范圍為：70～90 W，消融時間為：12～15 min，建議每消融5 min左右進行病灶的定位掃描，以觀察被消融病灶的改變，確定再次消融的時間長短。

6.3 圍手術期治療

6.3.1 術前準備(一般情況)

(1)胰腺惡性腫瘤合并梗阻性黃疸者，建議先行PTCD、ERCP等手術，解除膽道梗阻。同時予以保肝藥物治療，短時間內恢復肝功能至可以承受麻醉、手術水平。術前注意補充維生素K3。

(2)術前常規(guī)應用生長抑素2～3 d，3 mg肌肉注射，1次/d。

(3)其余術前準備與普通外科手術術前常規(guī)準備相同。

6.3.2 手術操作

(1)體表放置標記網格后CT平掃，按照術前設計穿刺途徑，體表標記穿刺點，有條件采用穿刺機器人。

(2)消毒、鋪巾。

(3)按照計劃穿刺后，CT掃描復查穿刺針位置，并適當調整。

(4)按照設定功率及時間進行消融。

(5)CT再次復掃，明確活性病灶及有無出血等并發(fā)癥。

(6)有條件科室可行PET-CT掃描，了解消融病灶是否達到完全消融。由于胰腺癌在射頻消融過程中，消融部位疼痛較明顯，如患者條件允許的情況下應術中給予全身及靜脈麻醉。如是經皮穿刺消融，需要患者呼吸配合，可于射頻針穿刺到位后，消融病灶前給予麻醉。

6.3.3 術后觀察及處理

(1)術后禁食6 h。

(2)術后觀察患者一般生命體征情況，有無腹痛、腹脹；大便顏色。24 h內復查血尿淀粉酶、血脂肪酶，便常規(guī)及便隱血。如有腹腔引流，注意觀察引流液量是否較術前增多，可查術后腹腔引流液淀粉酶。

(3)如穿刺途徑經過肝、胃、十二指腸等，術后預防性用抗生素1～3 d。用胃腸動力藥及胃腸道黏膜保護劑、抑制胃酸分泌藥物1周。

(4)術后預防性應用生長抑素3 d，3 mg 肌肉注射，1次/d。

6.4 常見并發(fā)癥

(1)胰瘺:為穿刺損傷胰管所致。按照急性胰腺炎美國國立綜合癌癥網絡治療原則進行治療。術中穿刺應避免損傷主胰管。常規(guī)處理原則有：禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌藥物、營養(yǎng)支持等。一般可治愈。

(2)胃腸道癥狀：常見癥狀有腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，持續(xù)時間長，應用胃腸動力藥、胃腸道黏膜保護劑及胃酸抑制劑治療，癥狀可在短時間內緩解。

(3)術后腹水：予以充分營養(yǎng)支持及生長抑素治療，腹水可緩慢吸收。

(4)感染、大量出血、乳糜瘺等并發(fā)癥，臨床少見，對癥處理后一般可治愈。

6.5 護理

6.5.1 術前護理

(1)協助做好各種術前檢查：血、尿、便常規(guī)；出凝血時間；血肝、腎功能、血糖等生化指標；心電圖。準備好患者的影像資料，B超、胸片、CT等。

(2)按腫瘤不同部位做好相應術中準備(由數字減影血管造影機房護士準備)。

(3)做好患者的心理護理(介紹治療目的、方法、手術進程、療效等)。經腹全麻的病人術前禁食12 h。

(4)根據醫(yī)囑打術前針，帶好病歷，護送患者進機房。

6.5.2 術后護理

(1)根據病情監(jiān)測生命體征及傷口出血情況，根據醫(yī)囑給予吸氧，補液用止血劑、抗生素等。穿刺處傷口敷料要保持清潔、干燥，如被滲血、滲液污染要及時更換，防止傷口感染的發(fā)生。

(2)根據術中麻醉方式選擇臥位及飲食，全麻患者按全麻術后護理常規(guī)。經腹穿刺時因穿刺針經過胃腸道，故術后需禁食24 h。

(3)測體溫連續(xù)8次，注意有無感染的發(fā)生。

(4)觀察局部有無疼痛，經腹穿刺者觀察其腹部體征，如有異常及時向醫(yī)生匯報處理。

(5)注意患者皮膚有無燙傷表現。

7 APC常見并發(fā)癥的臨床處置[41-42]

7.1 梗阻性黃疸 原因為：胰頭部腫瘤，肝門部淋巴結轉移。處置策略包括：(1)PTCD，一般情況下可行內外引流，若肝門部梗阻嚴重者，可先行外引流3～7 d，梗阻部位炎癥水腫消失后，再行內外引流。其優(yōu)點是技術要求較簡單，路徑短，操作簡便，容易推廣。缺點是有損傷。(2)ERCP，一般情況下可行內外引流，若肝門部梗阻嚴重者，可先行外引流3～7 d，等梗阻部位炎癥水腫消失后，再行內外引流。其優(yōu)點是無創(chuàng)。其缺點是技術要求高，路徑長，操作相對困難。(3)膽道支架植入，根據梗阻原因的不同，選擇不同規(guī)格的支架，在肝功能基本恢復正常后植入支架。(4)有關PTCD、ERCP及膽道支架的具體要求和技術標準，參見其他專業(yè)委員會相關指南。

7.2 淋巴結轉移 是指腹腔內淋巴結轉移，單個或融合淋巴結累計直徑>1.0 cm以上。處置策略包括：同本指南中胰腺癌及肝內轉移病灶處理方法。

7.3 胃腸道梗阻 原因為：(1)腹腔內淋巴結轉移壓迫胃腸道；(2)胰腺癌病灶壓迫；(3)胰腺癌術后吻合口狹窄。處置策略包括：(1)胃腸減壓，置入胃腸營養(yǎng)管至胃腸道梗阻段遠端3～7 d，梗阻部位炎癥水腫消失后，再行支架植入。(2) 胃腸道支架植入，根據梗阻原因、部位的不同，選擇不同規(guī)格的支架。(3)有關胃腸道支架的具體要求和技術標準，參見其他專業(yè)委員會相關指南。

7.4 頑固性疼痛 原因為：(1)腹腔內淋巴結轉移壓迫；(2)胰腺癌病灶壓迫；(3)腹腔神經節(jié)受侵犯。處置策略包括：(1)射頻消融；(2)腹腔神經節(jié)阻滯術；(3)疼痛階梯治療原則；(4)有關射頻消融的具體要求和技術標準，參見其他專業(yè)委員會相關指南。

8 APC介入治療方法的優(yōu)化選擇

APC患者應盡早對原發(fā)灶及轉移灶同時進行cTAI聯合物理治療的綜合治療方法。cTAI能有效的控制胰腺癌的原發(fā)灶及轉移灶，化療方案應依據腫瘤細胞對化療藥物的敏感性確定，物理治療包括原發(fā)及轉移病灶的粒子、射頻和微波治療，具體方法選擇應依據腫瘤的部位、血供及內部結構確定[43-45]。胰頭部腫瘤以影像學引導下，經皮125I粒子植入治療為主，體尾部腫瘤以影像學引導下，經皮射頻、微波為主；腫瘤血供不豐富者，以物理治療為主。在提高患者臨床免疫力的前提下，cTAI應作為首選方法，物理治療是其有效補充，二者可以交互、重復應用[46-49]。

8.1 持續(xù)性動脈內灌注化療(cTAI) 導管留置位置，依據腫瘤的發(fā)病部位不同而異，胰頭腫瘤，留置于十二指腸上、下動脈；胰體部腫瘤，留置于胰背動脈、胰橫動脈；胰尾部腫瘤，留置于胰大動脈、交界動脈?；煼桨缸裾找韵略瓌t：首先以腫瘤藥敏實驗報告為依據；其次，缺乏或無法取得無病理學診斷時，結合CT、MRI等影像學表現，參考國際抗癌聯盟治療經典方案進行。藥物持續(xù)灌注時間：非時間依賴性藥物(如吉西他濱等)2 h左右；時間依賴性藥物(如5-氟尿嘧啶等)20 h左右。

8.2125I粒子植入 首先，明確腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關系，確定穿刺路徑；其次，TPS確定具體粒子數目及125I植入部位。治療遵循以下原則：距病灶中心最近、鄰近器官損傷最小、操作簡便。除常規(guī)介入術前準備外，術前1 d禁食，生長抑素24 h持續(xù)靜滴抑制和降低術后繼發(fā)胰腺炎的發(fā)生率。CT引導下，完成活組織檢查和植入125I粒子，術后CT確認粒子分布是否合乎設計方案，有無缺失或移位，同時明確有無局部血腫及其他器官損害。術后繼續(xù)禁食、生長抑素24 h持續(xù)靜滴，予以靜脈營養(yǎng)支持及止血治療1～3 d；觀察血壓、腹痛、淀粉酶等變化。

8.3 射頻/微波治療 首先，明確腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關系；其次，確定用針數量、穿刺路徑；第三，依據影像學腫瘤大小和內部結構，確定射頻/微波治療的功率和時間。治療遵循以下原則：距病灶中心最近、鄰近器官損傷最小、操作簡便。退針過程中，要適當灼燒封閉針道，以減少針道出血、防止腫瘤種植轉移。其他圍手術處理同粒子植入。

8.4 介入治療策略 APC患者，cTAI是首選治療手段，cTAI治療后存在以下表現：(1)腫瘤病灶繼續(xù)增大;(2)瘤體不能持續(xù)縮小;(3)患者體質不能耐受，應考慮運用125I粒子植入、射頻或微波消融治療。

8.5 粒子、射頻和微波的選擇原則

(1)為了避免損傷胰管、膽管及鄰近十二指腸降段，胰頭部腫瘤多選用125I粒子植入。

(2)體尾部腫瘤，可選用cTAI-125I粒子植入-cTAI模式，或cTAI-射頻/微波消融-cTAI模式；也可選用cTAI-射頻/微波消融后，部分殘余病灶再加用125I粒子植入模式。

9 APC的介入治療的隨訪與療效監(jiān)測方法

9.1 臨床療效

9.1.1 一般資料比較 本資料總結6家三級甲等醫(yī)院(包括哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院、山東大學第二醫(yī)院、蘭州大學第一附屬醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、麗水市中心醫(yī)院和同濟大學附屬第十人民醫(yī)院)2009年1月-2014年12月的相關資料，符合入組標準患者610例，其中失訪19例，失訪率為3.11%。在入組的患者中男370例、女240例，平均(67.24±12.46)歲(28～90歲)，隨機分為對照組(常規(guī)靜脈化療)、cTAI組(cTAI治療)和cTAI聯合組[cTAI聯合物理治療(包括原發(fā)灶及轉移病灶的粒子、射頻、微波治療)]?；颊咧委熐耙话阗Y料見表3。治療前組間在腫瘤體積、腎功能狀態(tài)等方面均衡性良好，其中梗阻性黃疸和腹水存在差異，原因是對照組與cTAI組治療動脈內持續(xù)性灌注化療必須要求肝功能恢復正?；蚧菊?。

9.1.2 3組患者總體生存期分析 統(tǒng)計結果顯示對照組、cTAI治療組、cTAI聯合組患者治療后的總體生存時間分別為(6.13±5.40)個月、(10.52±8.17)個月和(13.80±8.86)個月，3組間存在明顯的統(tǒng)計學差異(log-rank檢驗,P<0.001)(圖1)。

9.1.3 改良實體瘤療效評價標準分析 3組間臨床緩解率比較分析，對照組臨床緩解率為17.7%，cTAI組為41.9%，cTAI聯合組為47.5%，進一步組間兩兩對照的分析顯示，3組間總體臨床緩解率表現出顯著的優(yōu)勢(χ2檢驗,P<0.001)。其中，cTAI組及cTAI聯合組緩解率明顯高于對照組(表4)。

表3 3組患者治療前一般資料比較

表4 3組間臨床緩解率比較[例(%)]

表5 6、12、18個月3組間生存率比較[例(%)]

圖1 生存曲線

9.1.4 3組生存率比較 3組間6、12、18個月的生存率比較顯示，cTAI組、cTAI聯合組比對照組表現出顯著優(yōu)勢(χ2檢驗，P值均<0.001)(表5)。

9.2 與國內外同類研究的比較

9.2.1 cTAI與常規(guī)化療比較 本研究對照組的總生存時間為(6.13±5.40)個月，其臨床療效與文獻報導基本一致，無統(tǒng)計學差異(χ2檢驗，P>0.05)。本研究中的cTAI組的總生存時間為(10.52±8.17)個月，其臨床療效優(yōu)于對照組，且具有統(tǒng)計學差異(χ2檢驗，P<0.05)。

9.2.2 cTAI聯合物理治療與單純物理治療的比較 美國東部合作腫瘤小組近期的一項回顧性臨床試驗研究[32]提示，APC單純物理治療的總生存時間為7.1個月，本研究cTAI聯合組的總生存時間為(13.80±8.86)個月，其臨床療效明顯優(yōu)于文獻報導的單純物理治療的臨床療效(χ2檢驗，P<0.05)。

9.2.3 cTAI聯合物理治療與常規(guī)化療聯合物理治療的比較 本研究cTAI組總生存時間為(13.80±8.86)個月，美國東部合作腫瘤小組得出的常規(guī)化療聯合物理治療總生存時間為9.2個月[32]，cTAI聯合組的臨床療效明顯優(yōu)于文獻報導的常規(guī)化療聯合物理治療的臨床療效(χ2檢驗，P< 0.05)。

10 小結

綜上所述，對于不能手術切除的APC患者，cTAI、125I粒子植入、射頻和微波消融等介入治療是很好的選擇。根據腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關系等，選擇一種或多種介入治療方法，可有效提高APC患者的總體生存期和生存質量。隨著納米技術、基因技術、分子影像學技術及分子介入治療學技術的不斷發(fā)展，APC的療效將進一步提高。

11 致謝

首先感謝中國癌癥研究基金會介入醫(yī)學委員會，對本次制訂指南的大力支持與關懷；其次，感謝中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院等27家國內三級甲等醫(yī)院單位大力協助；最后，感謝45位國內從事胰腺癌介入治療相關方向著名專家的共同撰寫與反復修改，使本指南得到日臻完善；以期規(guī)范APC介入治療的臨床操作與標準，從整體上提高治療水平，改善患者的生活質量、延長生存時間。

編寫委員會單位及專家：中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院(李肖、李槐)；天津市腫瘤醫(yī)院(郭志、于海鵬)；浙江省腫瘤醫(yī)院(邵國良)；江蘇省腫瘤醫(yī)院(陳世唏)；哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院(劉瑞寶)；中山大學附屬腫瘤醫(yī)院(張福軍)；四川省腫瘤醫(yī)院(許國輝)；湖南省人民醫(yī)院(向華)；貴州醫(yī)科大附屬醫(yī)院(周石)；蘭州大學第一醫(yī)院(王文輝)；東南大學附屬中大醫(yī)院(滕皋軍、郭金和)；中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(徐克、鐘紅珊、蘇洪英)；山東大學第二醫(yī)院(李玉亮)；珠海市人民醫(yī)院(陸驪工)；昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(王家平)；濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院(喬元崗)；浙江麗水市中心醫(yī)院(紀建松)；蘇州大學附屬第一醫(yī)院(倪才方、朱曉黎)；新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(任偉新)；中國人民解放軍濟南總醫(yī)院(孫鋼)；第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院(董偉華、肖湘生)；復旦大學附屬中山醫(yī)院(王建華、顏志平、王小林)；上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院(程英升)；上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(王忠敏)；上海交通大學附屬同仁醫(yī)院(茅愛武)；第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院(楊繼金)；同濟大學附屬第十人民醫(yī)院(李茂全、曹傳武、呂中偉、張家興、劉占舉、宋振順、王實、曾莉)；學術秘書：李雪、韓世龍。

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引證本文：Committee of Interventional Medicine,Cancer Foundation of China.Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial)[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):221-232.(in Chinese)

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(本文編輯：林 姣)

Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial)

CommitteeofInterventionalMedicine,CancerFoundationofChina

pancreatic neoplasms； interventional treatment; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.003

2016-12-22；

2016-12-22。

李茂全，電子信箱：cjr.limaoquan@vip.com。

R735.9

B

1001-5256(2017)02-0221-12